El error humano es ampliamente reconocido como una causa importante de accidentes y desastres en una variedad de industrias. Ya sea un accidente de energía nuclear, un desastre de aviación o un error médico, aspectos no intencionales del comportamiento humano pueden conducir a los últimos eventos de riesgo. En una cultura impulsada por la seguridad, comprender la variabilidad del desempeño humano es fundamental, no sólo como clave para evitar errores sino también como un factor importante para mejorar la confiabilidad general del sistema.
El error humano se define como una desviación en el comportamiento que no es esperado por el actor y no se ajusta a las normas de un observador externo, lo que lleva una tarea o sistema más allá de los límites aceptables.
Los errores humanos se pueden dividir en varias categorías. En términos de fuente, los errores pueden ser exógenos, que se originan en factores externos al individuo, o endógenos, que se originan dentro del individuo; Una clasificación adicional también podría considerar los diferentes principios de evaluación de la situación versus planificación de respuesta, así como la distinción específica entre planificación operativa y errores de ejecución. Estos factores son fundamentales para gestionar el riesgo y mejorar la cultura de seguridad.
Ante los errores, además de la investigación de incidentes, la adopción de conceptos emergentes de ingeniería de resiliencia cambia la forma en que entendemos y respondemos a los errores, lo que nos permite aprender de ellos y mejorar nuestra cultura de seguridad.
La variabilidad en el desempeño humano no se trata solo de errores; se trata del impacto positivo de las personas en sistemas complejos. Esta variabilidad está impulsada por múltiples factores, incluidos el juicio, la memoria, las influencias ambientales y las interacciones sociales. Debido a estos factores, deberíamos analizar más profundamente cómo podemos aprovechar esta variabilidad para crear un entorno cultural más seguro.
Muchas industrias han comenzado a cambiar su visión del desempeño humano de la responsabilidad a una gestión de riesgos más holística. En este sentido, la ingeniería de resiliencia ofrece una nueva forma de pensar, enfatizando que tanto el éxito como el fracaso son el resultado de la variabilidad en el desempeño humano. Esta perspectiva nos impulsa a abordar los problemas relacionados con la seguridad de manera diferente y a adoptar estrategias más flexibles cuando surgen problemas.
Al comprender y gestionar esta variabilidad, las organizaciones no solo pueden prevenir errores de forma eficaz, sino también mejorar la estabilidad y seguridad de sus operaciones generales.
La dicotomía correcta o incorrecta del comportamiento humano a menudo se critica como una simplificación excesiva de este complejo fenómeno. Muchos investigadores se dan cuenta de que centrarse en la variabilidad del desempeño humano y cómo gestionar esta variabilidad puede ser un camino más fructífero. Por lo tanto, reexaminar y ajustar nuestra visión del desempeño humano será un paso importante para mejorar la cultura de seguridad.
Cuando nos enfrentamos a errores humanos y variabilidad de comportamiento, no debemos quedarnos simplemente en la superficie del error, sino profundizar en los factores detrás de él y su impacto potencial. Al comprender y ajustarnos a esta variabilidad, ¿podemos construir una cultura de seguridad más resiliente y reducir los riesgos futuros?