Effet causal des comorbidités sur la survie des patients traités pour lymphomes B diffus à grandes cellules en ex-région Midi-Pyrénées en présence de facteur de confusion intermédiaire dépendant de l’exposition

Abstract

Introduction Des travaux soutiennent l’existence d’effets directs et indirects liant la comorbidite a la survie des patients atteints de lymphomes B diffus a grandes cellules (LBDGC). L’effet direct traduirait la competition mutuelle entre les risques de deces, associes au lymphome ou a d’autres facteurs dont les comorbidites. Les effets indirects refleteraient l’influence de la comorbidite sur la trajectoire de soin des patients. A notre connaissance, si plusieurs travaux, dont les notres, ont montre une association ente les comorbidites et plusieurs etapes de la trajectoire de soin, notamment le choix et la qualite du traitement recu, nous ignorons la part de l’effet total de la comorbidite sur la survie que representent ces effets indirects. L’objectif de notre travail est d’estimer la part de l’effet total de la comorbidite sur la survie des patients LBDGC attribuable aux effets directs et indirects a travers le parcours de soin des patients. Methode Nous avons utilise les donnees de la base AMARE et inclus tous les patients âges d’au plus 80\xa0ans et diagnostiques traites en premiere intention pour un LBDGC entre octobre 2006\xa0et avril 2015\xa0dans les principaux centres de Midi-Pyrenees. La comorbidite etait mesuree par l’indice de comorbidite de Charlson (CCI\xa0=\xa00–1 (ref) versus 2\xa0ou plus). Nous nous sommes interesses a la survie globale a partir de l’initiation du traitement. Nous avons utilise des modeles de Cox a risques proportionnels apres ponderation par «\xa0Inverse Probability of Treatment Weighting\xa0» (IPTW) pour estimer les effets directs et indirect de la comorbidite sur la survie globale. Dans cette optique, nous avons distingue les facteurs de confusion initiaux L0 (âge, sexe), l’exposition E (la comorbidite), les facteurs de confusion intermediaires L1 (le pronostic initial de la maladie («\xa0International prognosis index\xa0» 0–2 (ref.) versus 3–5)), les facteurs mediations M (le traitement choisi (standard versus autre (ref.)), la qualite du traitement (reduction de la dose intensite de plus de 15\xa0% de la dose intensite theorique)) et le resultat Y (la survie globale). Du fait de la presence de confusion entre M et Y par L1, L1\xa0dependant de E, nous avons applique la decomposition de l’effet causal total de E sur Y en effet naturels direct et indirect proposee par VanderWeele et al. pour distinguer l’effet de E sur Y ne passant pas par L1\xa0ou M (effet naturel direct) de celui impliquant L1, M ou les deux (effet naturels indirects), sans imposer de valeurs fixe a M. Resultats Les premiers resultats restreints au choix du traitement comme facteur de mediation fournissent une valeur d’effet naturel direct (HRs [IC 95\xa0%]) de la comorbidite sur la survie de 2,02 [1,24\xa0; 3,30] et d’effet naturel indirect de 1,05 [0,56\xa0; 1,96]. L’effet direct naturel contribuant de facon largement majoritaire a l’effet causal total (94\xa0%). Conclusion Ces resultats preliminaires illustrent l’interet d’evaluer la part des differents mecanismes d’influence des comorbidites sur le parcours de soin des patients car ils permettent la mise en relief des pistes potentielle d’amelioration de la prise en charge des patients, et plus particulierement les plus fragiles.