Dépistage, prise en charge et suivi des personnes potentiellement surexposées à l’arsenic inorganique, du fait de leur lieu de résidence–Recommandation de bonne pratique

Abstract

Contexte et objectifs A la demande de la direction generale de la sante (DGS), la HAS et la STC ont coordonne l’elaboration d’une recommandation de bonne pratique a l’intention des professionnels de sante, pour le depistage, la prise en charge et le suivi des populations residant sur des sites et sols pollues ou a risque de pollution par l’arsenic inorganique (Asi). Resultats et principales recommandations Les principales sources d’exposition de la population generale a l’Asi sont alimentaires et constituees par l’eau et les cereales, en particulier le riz. Ce bruit de fond est assez important, avec des prises moyennes de 0,2\xa0a 0,4\xa0μg/kg pc/j et des 95es percentiles compris entre 0,5\xa0et 0,8\xa0μg/kg/j, selon les tranches d’âge\xa0; les enfants âges de 7\xa0a 12\xa0mois sont la fraction la plus exposee du fait de l’alimentation. Dans les sites dont le sol est pollue par l’Asi, le principal mode de contamination est l’ingestion de poussieres et de terre\xa0; les enfants de moins de 7\xa0ans, en particulier, ceux âges de 6\xa0mois a 4\xa0ans sont la fraction de la population la plus exposee\xa0; des surexpositions sont egalement previsibles chez les individus plus âges mais geophages ou onychophages et a un moindre degre chez les consommateurs habituels de legumes produits localement (en particulier, les legumes-feuilles) ou d’eau locale (hors celle du reseau public). La bioaccessibilite (fraction dissoute dans le tube digestif et disponible pour y etre absorbee) de l’Asi des sols et le risque de surexposition associe sont tres variables. Les effets sur la sante de l’exposition chronique a l’Asi sont nombreux et divers. Les effets critiques (ceux qui surviennent pour les expositions les plus faibles) sont\xa0: pour les effets a seuil de dose\xa0des anomalies de la pigmentation et de la keratinisation de la peau\xa0; pour les effets sans seuil de dose, des carcinomes cutanes baso-cellulaires et epidermoides en cas d’exposition par voie orale et des cancers broncho-pulmonaires pour la voie respiratoire. Les valeurs toxicologiques de reference (VTR) retenues par le groupe de travail sont\xa0: 0,3\xa0μg/kg pc/j pour les effets a seuil de dose, toutes voies confondues\xa0et pour les effets sans seuil, des exces de risque unitaire (ERU) de respectivement, 1,5.10−3\xa0par μg/kg pc/j par voie orale et 3,3.10−3\xa0par μg/m3, par voie respiratoire. L’indicateur biologique d’exposition (IBE) de reference pour l’Asi est la somme des concentrations urinaires de l’Asi, de l’acide methylarsonique (MMA) et de l’acide dimethylarsinique (DMA). Cette somme (ΣAs) est un bon indicateur de l’exposition recente (des derniers jours) a l’Asi. Les produits de la mer (animaux ou vegetaux) contenant du DMA, ils ne doivent pas etre consommes dans les 3\xa0jours precedant le prelevement urinaire qui doit etre realise dans des conditions propres a prevenir toute contamination externe. Dans la population generale residant en France et en l’absence d’exposition a une source specifique d’Asi, ΣAs est generalement inferieure a 10\xa0μg/g creatinine et 11\xa0μg/L. Cependant, on manque de donnees chez les individus de moins de 18\xa0ans, en particulier chez les moins de 6\xa0ans. Le seuil de 25\xa0mg/kg de poussiere ou de terre constitue la limite superieure de la concentration d’Asi dans les sols dits «\xa0ordinaires\xa0» dans le referentiel de l’INRA utilise par la Methodologie nationale de gestion des sites et sols pollues. Les evaluations realisees par le groupe de travail ont montre que, a ce niveau, lorsque la bioaccessibilite de l’Asi etait de 100\xa0%, le risque de surexposition des enfants de 6\xa0mois a 4\xa0ans et des individus plus âges geophages ou onychophages etait eleve. Il est donc recommande de rechercher une surexposition a l’Asi, lorsque la concentration de sa fraction bioaccessible dans le sol est >\xa025\xa0mg/kg. Les populations cibles du depistage des surexpositions sont alors\xa0: les enfants âges de 6\xa0mois a 4\xa0ans\xa0; les femmes enceintes ou envisageant de debuter une grossesse, si elles sont geophages ou onychophages ou si elles consomment des legumes produits localement, de l’eau extraite localement (hors l’eau du reseau public), si elles jardinent ou ont des activites de loisir exposant aux poussieres de sol\xa0; les individus de tous âges avec pica, geophagie ou onychophagie. L’outil du depistage est ΣAs et les valeurs limites sont de 10\xa0μg/g creatinine chez les personnes de plus de 12\xa0ans, 10\xa0μg/g creatinine\xa0+\xa011\xa0μg/L chez les autres. Dans les sites pollues par l’Asi, il est recommande de constituer une base de donnees rassemblant et conservant tous les resultats des evaluations biometrologiques des expositions\xa0: pour la tracabilite de ces dernieres, a l’usage des interesses, de leurs familles et des professionnels de sante concernes\xa0; egalement, pour des analyses periodiques, guidant les actions de prevention et evaluant leur efficacite. Il n’est recommande de rechercher des complications de l’exposition a l’Asi, sur un site pollue que lorsque le depistage a montre des cas de surexposition (voir ci-dessus). La population-cible de cette recherche de complications n’est pas la meme que celle visee par la recherche de surexpositions. Les complications sont surtout attendues chez les individus surexposes depuis longtemps. Il est recommande de ne les rechercher que chez les personnes dont l’exposition (sejour sur un site dont l’Asi bioaccessible des sols est\xa0>\xa025\xa0mg/kg) cumulee est d’au moins 5\xa0ans et dont l’exposition a debute avant l’âge de 4\xa0ans et/ou qui ont une duree cumulee d’au moins un an de consommation habituelle de legumes produits localement ou d’eau locale (hors celle du reseau public) et/ou qui ont ou ont eu sur le site un pica, une geophagie ou une onychophagie. Les effets sur la sante a rechercher sont, en premiere intention, des troubles de la pigmentation et de la keratinisation cutanee, associes ou non a des carcinomes de la peau. Les autres effets possibles de l’exposition a l’Asi ne necessitent d’etre recherches que si des signes cutanes sont presents. Les medecins locaux doivent recevoir une formation specifique sur les complications possibles de l’exposition a l’Asi, les caracteristiques des personnes a risque et les modalites du diagnostic. La collaboration avec les specialistes hospitalo-universitaires loco-regionaux est indispensable pour ces formations et la confirmation des diagnostics. En cas de depassement du ou des seuils biometrologiques de reference, la personne concernee ou son entourage adulte doit etre informee des causes probables de ce depassement et des mesures a prendre pour prevenir d’autres contaminations. L’efficacite de ces mesures preventives est verifiee par un nouveau dosage urinaire 1\xa0a 3\xa0mois plus tard (dans les 2\xa0mois, s’il s’agit d’une femme enceinte). Meme en l’absence de depassement des valeurs seuils, une surveillance biometrologique est indiquee chez les individus a risque residant sur un site ou l’Asi bioaccessible des sols est >\xa025\xa0mg/kg\xa0: elle est semestrielle chez les enfants de 6\xa0mois a 4\xa0ans, annuelle chez ceux de 5\xa0et 6\xa0ans, au moins semestrielle chez les geophages, onychophages ou consommateurs habituels de legumes produits localement. De meme une surveillance clinique (recherche de complications cutanees\xa0: voir ci-dessus) au moins annuelle est indiquee chez les personnes dont l’exposition cumulee est d’au moins 5\xa0ans et dont l’exposition a debute avant l’âge de 4\xa0ans et/ou qui ont une duree cumulee d’au moins un an de consommation habituelle de legumes produits localement ou d’eau locale (hors celle du reseau public) et/ou qui ont ou ont eu sur le site un pica, une geophagie ou une onychophagie et/ou qui ont des antecedents personnels de depassement des seuils biometrologiques.