Bloqueurs du système rénine-angiotensine, quelles sont les preuves ?

Abstract

L’arteriopathie obliterante des membres inferieurs (AOMI) est une pathologie frequente touchant plus de 200 millions de personnes dans le monde, dont 20\xa0% des individus âges de plus de 60 ans. Compte tenu de la nature «\xa0polyvasculaire\xa0» de l’atteinte atherosclerotique, l’AOMI reconnait les memes facteurs de risque que la cardiomyopathie ischemique (CMI). Cependant, deux caracteristiques distinguent ces deux populations et ceci, en depit des progres en matiere de prevention cardiovasculaire secondaire\xa0: –\xa0le pronostic cardiovasculaire global defavorable, persistant dans le temps\xa0; –\xa0le traitement cardio-protecteur insuffisant. La sous-utilisation des traitements a visee cardio-protectrice a ete observee pour chacune des classes medicamenteuses recommandees (antiagregants, statines, bloqueurs du systeme renine-angiotensine), etant plus marquee pour les bloqueurs du systeme renine-angiotensine (IEC/ARAII). Seuls 28\xa0% des patients arteriopathes au stade d’ischemie d’effort (versus 81\xa0% des coronariens) beneficient d’une prescription d’IEC/ARAII alors que 65\xa0% d’entre eux sont hypertendus. Parmi les patients revascularises chirurgicalement, 57\xa0% recoivent un IEC/ARAII a la sortie d’hospitalisation. Un traitement medical insuffisant expose cette population a un sur-risque cardiovasculaire persistant et, par consequence, a une incidence elevee des complications majeures (infarctus du myocarde, accident vasculaire cerebral, deces). Neanmoins, les meta-analyses recentes, n’ont pas reussi a demontrer une reduction significative du risque de complications cardiovasculaires majeures par l’adjonction d’un IEC/ARAII. Ces resultats, bases exclusivement sur des etudes de sous-groupe sont a interpreter avec prudence. De plus, une tendance a mieux traiter les patients porteurs d’une charge atheromateuse plus elevee, soit les plus a risque de complication, pourrait contribuer a l’absence d’effet observe. De maniere generale, l’insuffisance du traitement medical chez les patients arteriopathes temoigne d’une sous-estimation de la gravite de la maladie et de son pronostic et d’un niveau de preuve scientifique moins robuste compare a la CMI. Ainsi, l’absence d’amelioration au cours des dernieres decennies du pronostic des arteriopathes, contrairement aux patients coronaropathes, indique la necessite d’accorder une attention toute particuliere au traitement vasculo-protecteur et aux mesures preventives non-medicamenteuses a implementer dans cette population.