Une pneumopathie anormalement confusogène chez une grand-mère

Abstract

Introduction Les infections respiratoires basses du sujet âge sont un motif d’hospitalisation frequent en medecine interne. La documentation microbiologique fait souvent defaut. Dans ce contexte l’apparition d’une confusion mentale est souvent polyfactorielle et d’evolution favorable. Nous decrivons l’observation d’une patiente de 87\xa0ans en excellent etat general hospitalisee pour pneumopathie systematisee, chez qui la resistance aux betalactamines et l’apparition d’une bruyante confusion mentale abouti au diagnostic de meningo-encephalite a un germe inhabituel a cet âge. Le contexte de survenue de l’infection apparu evocateur a posteriori. Observation Une patiente de 87\xa0ans etait hospitalisee en aout pour fievre a 39,5° avec toux grasse evoluant depuis 2\xa0jours. Ses antecedents etaient marques par une tuberculose pulmonaire dans l’enfance, une neoplasie mammaire en remission depuis plus de 40\xa0ans, une HTA, une valvulopathie mitrale et une fibrillation auriculaire. Son traitement comportait xarelto, bisoprolol, bilastine, DiffuK, Lasilix 20\xa0mg/j et pravastatine 20\xa0mg/j. La patiente etait parfaitement autonome et avait la charge de ses deux petits enfants. Ces derniers avaient presente une fievre elevee isolee pendant 72\xa0h quelques jours auparavant, avec un diagnostic de virose. A l’entree la patiente etait parfaitement coherente, orientee, tonique. Sa respiration etait freinante a 26/min, la SpO2\xa0a 93\xa0% et l’hemodynamique parfaite. L’auscultation faisait entendre des sibilants et ronchi diffus et des crepitants en base droite. Le cliche thoracique montrait un foyer en base droite. La biologie montrait une hyperleucocytose a 11,8\xa0G/L, a neutrophiles (84\xa0%), une CRP a 168\xa0mg/L, une NT-proBNP a 4991\xa0ng/L, une creatinine a 66\xa0μmol/L. Ionogramme et biologie hepatique etaient normaux. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique etait debute, associe a du furosemide. La patiente restait febrile (39\xa0°C a plus de 48\xa0h). Le lendemain, le cliche thoracique etait inchange et surtout la patiente developpait brutalement une confusion mentale avec desorientation, propos incoherents et une desadaptation motrice. La TDM cerebrale etait normale. La ponction lombaire mit en evidence une meningite (102\xa0GB/mm3, dont 98\xa0% de polynucleaires, sans hematies, avec une proteinorachie a 1,26\xa0g/L et normoglycorachie). Les cultures etaient steriles. La PCR multiplex permit d’identifier un Mycoplasma pneumoniae sur prelevement nasopharynge. La PCR sur LCR etait negative. L’antibiotherapie fut remplacee par la Levofloxacine®. L’evolution fut favorable avec recuperation neurologique complete en 5\xa0jours et retour a domicile apres 15\xa0jours d’hospitalisation. Discussion Les infections respiratoires basses sont un motif frequent d’hospitalisation chez le sujet âge. La documentation microbienne est rarement obtenue, et depend du contexte epidemiologique (periode grippale ou non, communautaire versus EHPAD), du terrain (comorbidites, troubles de deglutition, pathologie respiratoire chronique…). Le Pneumocoque est la cible prioritaire dans tous les cas. M.\xa0pneumoniae est lui essentiellement en cause chez les enfants et les adultes jeunes mais n’est pas l’hypothese microbiologique premiere devant une pneumopathie du sujet âge. Les complications extra-respiratoires de cette infection sont classiques et connues de longue date, qu’elles soient hematologiques (agglutinine froide responsable de la classique pseudo-macrocytose), erytheme polymorphe mais aussi neurologiques. Le delai entre les signes respiratoires et neurologiques est de 2\xa0a 14\xa0jours. Ces complications incluent meningite, encephalite, atteinte des nerfs crâniens (y compris optique), confusion, etat psychotiques. Elles peuvent laisser des sequelles voir etre devolution fatale. Des atteintes peripheriques ont egalement ete rapportees (Guillain-Barre). La PCR est generalement negative dans le LCR et l’hypothese est qu’il s’agisse, au moins dans certains cas, de manifestations post-infectieuses a mediation immune. Chez notre patiente le contexte de micro-epidemie familiale, classique dans les infections a mycoplasme, etait retrospectivement evocateur. Conclusion Notre observation montre que dans des cas bien selectionnes, les PCR respiratoires hautes peuvent avoir un interet diagnostique. Cela peut egalement etre le cas en cas de syndrome neurologique atypique survenant au decours d’une infection presumee virale, alors meme que l’analyse du LCR n’apporterait pas la solution. Pour autant, elle rappelle que c’est parfois le contexte de survenue d’une histoire atypique qui devrait guider vers la solution, peut-etre a moindres frais…