Custos e formação de preços nas operadoras de planos de saúde no Brasil

Abstract

Determina a Constituicao Federal do Brasil que a saude e direito de todos e dever do Estado, tambem prevendo a atuacao da iniciativa privada na assistencia, de forma complementar ao Sistema Unico de Saude – SUS. \xa0As acoes e servicos privados de saude sao prestados por meio de\xa0planos de saude, oferecidos por operadoras.\xa0O desenvolvimento do mercado de saude suplementar brasileiro ocorreu a partir dos anos 1960. Sua expansao foi acompanhada por um aumento de sua complexidade, em funcao da convivencia das varias modalidades de planos privados de saude (individuais ou coletivos, autogestoes vinculadas especialmente aos pacotes de beneficios das empresas estatais nos anos 1970, medicina de grupo, entidades filantropicas, cooperativas medicas e seguradoras propriamente ditas), na ausencia de um modelo de regulacao articulado e estruturado. Atualmente, existem aproximadamente 58 milhoes de vinculos de beneficiarios junto a planos de assistencia medica e/ou odontologica vinculados a 1.560 operadoras. Em 1998, dez anos apos a aprovacao da Carta Constitucional e dos debates que se seguiram sobre a necessidade de regulacao do setor da saude suplementar, foi aprovada a Lei no 9656.\xa0A atuacao da iniciativa privada na area da saude sera considerada complementar quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituicao Federal, que preve participacao de forma complementar ao\xa0SUS, mediante contrato de direito publico ou convenio, tendo preferencia as entidades\xa0filantropicas\xa0e as sem fins lucrativos.\xa0Ocorre que esta atuacao complementar no setor e marcada por diferentes falhas que dificultam os mecanismos de livre mercado. O sistema de Saude Suplementar e composto por uma cadeia de atividades que faz a ligacao entre consumo de recursos e usuarios finais porem \xa0a principal caracteristica no setor saude e a incerteza por parte do tomador de servicos que procura assistencia com necessidade absoluta e conhecimento relativo do real estado de saude, da necessidade futura, do tipo de tratamento, medicamento, intervencao e principalmente custos envolvidos. Este cenario piora quando estes servicos tem um agenciamento atraves de uma operadora de planos, pois neste caso nem quem compra e nem quem vende sabe o que sera consumido e o custo deste consumo. Com a mercantilizacao da saude, opcoes privadas ganham cada dia mais espaco. Planos e seguros de saude disparam com solucoes suplementares que intermediam o financiamento vendendo servicos atraves de planos pre-pagos que oferecem a diluicao de altos desembolsos para usuario em uma situacao de doenca e consumo de recursos de altos custos. Temos ainda que considerar um volume importante de usuarios que tem sua relacao com o ofertante mais distante, pois o agente pagador e a empresa que oferece assistencia como beneficio aos seus funcionarios e, ainda que exista coparticipacao, este acaba comprando um pacote de servicos que nao lhe permite estabelecer nenhuma relacao direta entre o valor do pagamento e o servico que utiliza. Do ponto de vista do individuo, a demanda por assistencia a saude e, consequentemente, irregular e os individuos geralmente desconhecem os resultados esperados dos varios tratamentos, a menos que explicados pelos medicos e, em muitos casos, nem os medicos podem prever os resultados com absoluta certeza. Este e um dos setores que mais se afasta do modelo concorrencial devido a deficiencia de informacao, de forma que ha uma assimetria entre a demanda e a oferta. Numa concorrencia perfeita e necessario que haja esse equilibrio e para que isso ocorra e essencial que haja transparencia e dominio das informacoes por parte do provedor e do tomador de servicos. A falta de simetria favorece o comportamento oportunista por parte dos agentes que atuam neste setor, tais como selecao adversa, risco moral e fraudes que tendem ser repassadas no preco. Objetivo: Evidenciar como as operadoras de planos de saude contabilizam seus custos e formam seus precos. Metodo: Trata-se de uma revisao integrativa que buscara conhecer os criterios, custos e demais fatores considerados na formacao dos precos passados ao consumidor do servico de seguro saude. Inicialmente foi feita pesquisa na IESS – Instituto de Estudos da Saude Suplementar e na sequencia foi realizada busca bibliografica na base de dados Lilacs e por descritores em ciencias da saude no DeCS que melhor definiam a tematica proposta. Assim, os descritores utilizados foram operadoras de planos de saude, administradora de planos de saude, plano de saude, contrato de seguro de saude, contratos de plano de saude (populacao); custos, precos dos servicos de saude (fenomeno); saude suplementar, saude suplementar, setor de saude suplementar (contexto). A sintaxe de busca final foi (tw:(administradora de planos de saude OR plano de saude OR contrato de seguro de saude OR contratos de plano de saude)) AND (tw:(saude suplementar OR setor de saude suplementar)). Consideracoes finais: Pode-se observar que a literatura internacional apresenta maior diversidade de tematicas relacionadas ao assunto sendo pouco abordado pela literatura brasileira. Este estudo buscara analisar os 132 artigos encontrados e o IESS para identificar os criterios considerados na formacao do preco final ao consumidor.