Esame fisico, chimico e morfologico delle urine: raccomandazioni per la fase postanalitica del Gruppo Interdisciplinare Laboratorio e Clinica Apparato Urinario (GIAU)

Abstract

Con queste raccomandazioni il Gruppo interdisciplinare di analisi delle urine (GIAU) mira a stimolare i seguenti aspetti: • miglioramento e standardizzazione dell’approccio post analitico dell’esame fisico, chimico e morfologico delle urine (ECMU). • Enfatizzare il valore aggiunto dell’ECMU selezionando i parametri clinicamente significativi con chiara indicazione dei metodi analitici, delle unità di misura, dei valori di riferimento • Miglioramento dell’interpretazione dell’analisi delle urine eseguita mediante dip stick con particolare riguardo alla riconsiderazione della significatività diagnostica dei parametri valutati insieme ad una crescente consapevolezza dei limiti di sensibilità e specificità di questo metodo analitico. Con la capacità di proporre e condurre indagini di approfondimento con metodi analitici più sensibili e specifici. • Aumentare la consapevolezza dell’importanza delle abilità professionali nel campo della morfologia urinaria e delle loro relazioni con i clinici. attraverso l’introduzione, nella refutazione, di commenti descrittivi e interpretativi a seconda del tipo di richiesta, della complessità del laboratorio, della competenza del patologo. • Implementare una politica di valutazione della qualità analitica utilizzando, oltre ai tradizionali controlli interni ed esterni, un programma per la valutazione della competenza morfologica. La speranza è di rivalutare l’enorme potenziale diagnostico dell’ECMU, implementando un’analisi delle urine sui bisogni diagnostici personalizzati che ogni paziente porta con sé. PAROLE CHIAVE: Fase post analitica, Raccomandazioni, Analisi delle urine Giornale Italiano di Nefrologia G Ital Nefrol 2018 ISSN 1724-5990 © 2018 Società Italiana di Nefrologia Ogni riproduzione del presente documento, anche parziale, è vietata senza la preventiva autorizzazione della Società Italiana di Nefrologia ai sensi della L. n.633/1941 2 Introduzione Il Referto Per la medicina di Laboratorio il referto è la traduzione di accertamenti diagnostici in un’informazione utilizzabile clinicamente. Nel classico schema del “Brain-to-brain loop” di Lundberg (1), accanto al cervello del clinico, Burlina (2) inseriva un secondo cervello, quello del laboratorista a simboleggiare il processo di professionalità e di competenze che guidava una catena di eventi caratterizzati da una forte matrice culturale e organizzativa, a snodarsi dalla fase pre-pre-analitica, fino alla fase post-postanalitica sintetizzando una risposta sotto forma di referto. Il referto deve quindi la propria rilevanza al fatto che un risultato analitico viene trasformato in informazione utile al clinico. Alla base di questo processo di cambiamento vanno riconosciute l’attitudine, l’abilità e l’esperienza del medico che inquadra il referto clinicamente e le competenze dell’equipe che ha prodotto il risultato. Il ruolo del referto come indicatore, facilitatore e guida di appropriatezza ed efficacia clinica sono connotati largamente accettati (3). Il referto deve presentare basilari requisiti: fornire risultati esenti da errori, nei tempi utili alla corretta gestione del paziente, formulati in modo da favorire la loro corretta interpretazione e utilizzazione (4). Il GIAU (Gruppo Interdisciplinare laboratorio e clinica dell’Apparato Urinario) nel corso degli anni ha scritto e pubblicato le linee guida per la fase pre-analitica dell’esame chimico-fisico e morfologico delle urine (ECMU) (5), e per la fase analitica dell’ECMU (6). Si è ritenuto quindi di procedere alla stesura delle raccomandazioni per la fase post-analitica con l’intento di definire un documento rivolto sia ai laboratoristi, per uniformare e standardizzare un linguaggio comune delle risposte, sia ai clinici, per trasmettere loro uno strumento utile alla corretta comprensione ed interpretazione in chiave clinica dei contenuti del referto dell’ECMU (7). Definizione di Linea Guida Le LG possono essere definite come «raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche» (8). Le linee guida nascono quindi per rispondere a un obiettivo fondamentale: assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali (9). Metodologia per il reperimento delle fonti Queste raccomandazioni sono state sviluppate da un gruppo multiprofessionale e multidisciplinare, il GIAU appunto, impegnato a rivalutare l’esame delle urine per l’importanza che questo riveste nella diagnosi precoce delle alterazioni dell’apparato urinario. In particolare, in queste raccomandazioni vengono affrontate le tematiche relative alla fase post-analitica dell’ECMU e sulla base di una revisione sistematica della letteratura, sono state sviluppate delle raccomandazioni inerenti le modalità di refertazione. Strategia di ricerca delle prove di efficacia Le presenti raccomandazioni si basano su una revisione sistematica della letteratura, volta alla ricerca di prove di efficacia per fornire risposte ai quesiti individuati dal gruppo di lavoro. Il processo di ricerca delle prove di efficacia ha seguito una strategia di selezione gerarchica, secondo il principio di saturazione teoretica. L’analisi è iniziata con la ricerca di linee guida (studi terziari) pubblicate su questo argomento, selezionate sulla base di criteri di qualità, come indicato dalla metodologia AGREE (10). La ricerca ha condotto all’identificazione delle seguenti linee guida, che sono state utilizzate come riferimento nella stesura di questo documento: \uf0b7 Gruppo di studio inter societario SIBioC-SIMeL Esame Urine. L’esame chimico, morfologico e colturale delle urine: proposta di linee guida per una procedura standardizzata della fase pre analitica. Rivista Italiana di Medicina di Laboratorio 2011: 7: 25-35. \uf0b7 Gruppo Intersocietario Analisi delle Urine. Esame Chimico Fisico e Morfologico delle Urine: Proposta di Linee Guida per la Fase Analitica del Gruppo Intersocietario Analisi delle Urine (GIAU). Rivista Italiana di Medicina di Laboratorio 2016;40:353-382. \uf0b7 ECLMEuropean Urinalysis Guidelines. The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 196, suppl. 231, 2000 (11). \uf0b7 CLSI GP-16 A3 Urinalysis and Collection, transportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline – third Edition vol.29: n4: 4-21, 2009 (12). Giornale Italiano di Nefrologia G Ital Nefrol 2018 ISSN 1724-5990 © 2018 Società Italiana di Nefrologia Ogni riproduzione del presente documento, anche parziale, è vietata senza la preventiva autorizzazione della Società Italiana di Nefrologia ai sensi della L. n.633/1941 3 \uf0b7 SIGNManagement of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National Clinical Guideline. Edinburgh (Scotland), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); July 2006. SIGN publication n. 88.(13) \uf0b7 Kuori T, Gyory A, Rowan M. ISLH recommended reference procedure for the enumeration of particles in urine. Lab Hematol 2003;9:58-63 (14). La ricerca è poi proseguita con l’identificazione di studi primari e secondari che sono stati selezionati e inclusi partendo da quelli di livello superiore (revisioni sistematiche) e interrompendo la selezione al livello gerarchico più elevato al quale è stata identificata una prova di efficacia rilevante (8-10). In questo modo si è riusciti a fornire le risposte ai quesiti utilizzando il più elevato livello di prova di efficacia disponibile. Nell’attribuzione del livello delle prove di efficacia e del grado delle raccomandazioni, si è fatto riferimento ai principi adottati dal gruppo di lavoro del GRADE (15). Il grado della raccomandazione (forte o debole) è un giudizio finale basato sulla valutazione di diverse componenti il cui valore deve essere esplicitato contestualmente alla raccomandazione. Tutte le raccomandazioni sono state discusse, condivise e accettate dai componenti del gruppo di lavoro. Un procedimento differente è stato invece adottato per la proposta dei commenti descrittivi e interpretativi con cui integrare l’ECMU. In assenza di un’adeguata rilevante bibliografia sull’argomento si è ritenuto di adottare una metodica di acquisizione del consenso utilizzando il metodo Delphi. Si tratta di una metodica che prevede che un gruppo di esperti esprima la propria opinione su di un questionario proposto da un facilitatore (o da un gruppo di facilitatori) inerente un problema complesso e sul quale non esista bibliografia adeguata. All’interno di un perimetro ristretto di consultazioni, i risultati vengono elaborati e riassunti in un documento che viene poi inviato a tutti i partecipanti che hanno la possibilità di confrontare ed eventualmente rivedere le proprie posizioni alla luce di quanto emerso. Il processo deve essere ripetuto più volte sino ad ottenere un significativo allineamento delle opinioni espresse (16–20). In particolare per la stesura delle raccomandazioni sui commenti all’ECMU abbiamo attuato un metodo Delphi in due fasi. La prima fase ha comportato la somministrazione di un questionario a 370 Specialisti in Medicina di Laboratorio iscritti alla SIBIOC e alla SIPMeL, la successiva elaborazione e presentazione / diffusione dei risultati ottenuti. Contemporaneamente dal GIAU sono stati acquisiti i commenti utilizzati dai Laboratoristi che hanno ritenuto di condividerli. La seconda fase ha comportato la somministrazione dello stesso questionario già elaborato ad un panel multidisciplinare e multiprofessionale di esperti assieme ai commenti raccolti nel round precedente, adeguatamente omogeneizzati e categorizzati. In questa seconda fase ciascun esperto componente il panel, in forma anonima, esprimeva la propria opinione. I risultati sono stati riassunti ed elabor