Quelle technique chirurgicale faut-il privilégier en 2019 ?

Abstract

La chirurgie des cancers du rectum repond a des imperatifs carcinologiques que sont l’exerese totale du mesorectum (TME) et le respect de la marge de resection circonferentielle (CRM), tout en tentant de maitriser la morbidite, l’enjeu fonctionnel et l’impact medicoeconomique. Quatre techniques s’affrontent aujourd’hui : la laparotomie, la coelioscopie qu’elle soit faite de haut en bas de facon classique (LTME) ou bien de bas en haut par voie transanale (TaTME) ou enfin la chirurgie avec assistance robotique (RTME). Cinq essais randomises ont compare la laparotomie a la laparoscopie sans demontrer la superiorite de la voie mini-invasive. La TaTME realise une veritable proctectomie de bas en haut. Elle a ete promue dans le but de faciliter l’abord d’un pelvis etroit particulierement chez les hommes obeses avec un mesorectum volumineux. Elle modifie les reperes du chirurgien et necessite une learning curve au risque d’une morbidite importante et d’un mauvais resultat carcinologique. La RTME apporte de nombreux avantages : vision en 3D magnifiee, instruments articules, aide a la dissection dans un bassin etroit. Le benefice est marque chez les cas difficiles : sujets obeses, sexe masculin, anastomoses basses. Chez ces patients a haut risque chirurgical, le taux de conversion est diminue par rapport a la coelioscopie et a la necessite de realiser une anastomose coloanale reduite. Nous reprenons les elements cles de la litterature pour discuter des quatre techniques. Le niveau de preuve scientifique ne permet pas de conclure sur la superiorite de l’une d’entre elles. La meilleure technique est probablement celle que possede le mieux le chirurgien. C’est pour cela que nous proposons l’ouverture d’un essai prospectif comparatif multicentrique international : RESET (REctal Surgical Evaluation Trial). Il comparera les quatre techniques chez les malades a haut risque, pris en charge par des chirurgiens experimentes dans la technique de leur choix.