Archive | 2019
El desafío de la fibrosis quística en Paraguay: una visión del camino recorrido
Abstract
La fibrosis quistica (FQ) constituye un trastorno hereditario complejo multisistemico, de evolucion cronica y de gran heterogenicidad clinica. Afecta a la mayoria de los organos, siendo el pancreas y los pulmones los mas comprometidos, determinando la morbimortalidad. Desde sus primeras descripciones se ha recorrido un largo camino, en el que, gracias a tecnicas de biologia y genetica molecular, se ha identificado el defecto basico y se comienza a vislumbrar la posibilidad de curacion. Ella refleja la evolucion de la medicina de las ultimas decadas, pues en poco mas de 60 anos se ha pasado de su delimitacion clinica como nueva entidad nosologica, al conocimiento preciso de su etiologia, su sustrato patologico y su fisiopatologia. Paralelamente se ha producido una transformacion en su historia natural y de constituir un proceso letal de la primera infancia, ha pasado a ser una enfermedad cronica, abierta a la esperanza de un tratamiento curativo. Con el conocimiento de su fisiopatologia y del defecto basico se desarrollaron tratamientos mas eficaces y la sobrevida media es hoy de mas de 40 anos en paises desarrollados(1,2). \nAlguna vez considerada una enfermedad de la poblacion caucasica europea, es actualmente reconocido que ningun grupo etnico se encuentra excluido. En Latinoamerica se han incrementado los casos y es previsible un aumento mayor con el screening y el reconocimiento de las formas moderadas(3). El descubrimiento del gen mutado de la proteina reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR siglas en ingles) en 1989 y la funcion de la proteina natural (wild- type) CFTR en 1992, esclarecio el mecanismo fisiopatologico basico. Actualmente, existen mas de 1900 mutaciones y cerca de 2/3 de los casos corresponden a la mutacion p.F508del(4). La prevalencia difiere entre las poblaciones, asi en Latinoamerica cada pais posee un variado espectro(2). \nLa incidencia depende del ambiente, la consanguineidad, las variaciones fenotipicas derivadas del tipo de mutacion y del grupo etnico. Debido a la heterogeneidad etnica se observa amplia variacion a nivel mundial. En Latinoamerica se reportan incidencias de 1/3.900, 1/6.573, 1/8.500 y 1/14.000 nacidos vivos(3,5,6,7). Gracias a una mayor capacitacion, programas de screening neonatal, diagnostico molecular y otros test diagnosticos se ha progresado en las tasas de diagnostico y en el diagnostico oportuno. A pesar de ello, el sub diagnostico resta como desafio. Se precisa mayor uniformidad y acceso universal a herramientas de diagnostico dentro y entre paises(3,8). \nEl screening neonatal ha permitido evaluar el impacto de la intervencion temprana.\xa0 El diagnostico en las primeras semanas de vida posibilita la terapeutica especifica oportuna,\xa0 previene la desnutricion y reduce el dano pulmonar mejorando la salud a mayor edad. Los ninos identificados con screening demostraron una clara ventaja en el Zscore talla/edad y Zscore de funcion pulmonar, resaltando la importancia de la deteccion neonatal(2). \nA nivel mundial las Asociaciones de Lucha Contra la FQ han impulsado el desarrollo cientifico y tecnologico e implementado acciones a favor de esta condicion incapacitante y onerosa, desde lo economico, fisico y psiquico. En Paraguay el diagnostico y tratamiento de la FQ ha sido realizado desde fines de la decada de 1980 con grandes dificultades debido a la escasez de metodos diagnosticos a nivel del sistema publico y al elevado costo del tratamiento, destacandose el sub diagnostico y el abandono del tratamiento como los mayores problemas(1). \xa0En la decada de 1990 me cupo acompanar a un grupo de padres de ninos con FQ, quienes abrumados por la situacion de orfandad en que se encontraban, lideraron la creacion de la Fundacion Paraguaya de lucha contra la FQ (FUPAFI) que se constituye en el ano 1995. \xa0En ese transcurso, diversas publicaciones en medios locales y en colaboracion con colegas latinoamericanos se realizaron en el afan de dar a conocer nuestra realidad(9,10,11,12,13,14). Luego de un largo transitar, esfuerzo y perseverancia FUPAFI obtiene la personeria juridica por decreto no17.518 del Poder Ejecutivo en el ano 2002(15). \nLos primeros reportes en el pais reflejan el diagnostico tardio, el estado nutricional deficiente y la mortalidad precoz(1). En un estudio de casos de Garcete L los diagnosticos fueron tardios, ninguno antes de los 10 meses de edad(16). Otra investigacion que incluyo 30 pacientes con FQ, del Servicio de Pediatria. Hospital de Clinicas. FCM. UNA, entre los anos 1985 al 2000, encontro que cuanto mas tardio el diagnostico, mayor el deterioro nutricional y menor capacidad de recuperacion. El reducido numero de casos en esa serie, hacia presumir un subdiagnostico(1). En el ano 2002 Garcete et al describen una media de edad al diagnostico de 21 meses 25 sobre una poblacion de 31 pacientes(17). \nEs en el ano 2003 que Paraguay da un salto en la historia de la FQ con la Ley 2138 y en el 2016 con la Ley 5732 del Programa Nacional de Deteccion Neonatal (PNDN)(18) que establece la deteccion, diagnostico y tratamiento obligatorio y gratuito de la FQ para recien nacidos (RN). Al inicio solo para RN con sintomas o antecedentes, desde el ano 2015 se tamizan el 100% de las muestras del pais y se provee tratamiento a pacientes(5). \nEn el ano 2016 sobre 84 pacientes registrados en el PNDN, se reporta una mediana de edad al diagnostico de 4,9 meses, 64 % diagnosticados antes de los 6 meses de vida, avance atribuible a la creacion del PNDN. El 22 % diagnosticado por screening y el 78% \xa0por sintomas. Un porcentaje de estos 78% fueron derivados de otras instituciones(19). \nEscurra y col reportan en este numero la incidencia de la FQ en Paraguay por tamizaje en RN y confirmacion diagnostica con test del sudor, procesadas en el PNDN en los anos 2105-2017, arrojando incidencias de 1/ 6.591 RN, 1/4.176 RN y 1 /5.112 RN. Los resultados en esta serie no presentan diferencias significativas con las reportadas para la poblacion hispanica de la region que oscilan entre 1/3000 a 1/8500(5,6,8,16). \nA pesar de los avances, la FQ sigue caracterizada por deficit de crecimiento, dano pulmonar y muerte prematura(2,20). El pronostico depende de la precocidad del diagnostico y de una terapeutica oportuna y actualizada. Las piedras angulares del tratamiento son la nutricion optima, la fisioterapia y el ejercicio, aunadas al tratamiento precoz de la afectacion pulmonar y al nuevo arsenal dirigido al defecto basico(1). El tratamiento de la disfuncion de la CFTR constituye una realidad muy proxima o ya establecida en varios paises(3). Las intervenciones focalizadas sobre los defectos basicos de la CFTR y su inicio oportuno evitaria la acumulacion de dano tisular mejorando la evolucion en los afectados(2). Una caracterizacion genetica por regiones es esencial para maximizar las oportunidades(3). \nEn nuestro medio se ha recorrido un largo camino brindando posibilidades diagnosticas para conocimiento de su incidencia y abordaje precoz, como tambien posibilidades terapeuticas. Aun hay progresos por realizar en lo que atane al diagnostico de los casos que han escapado al screening, y al manejo multidisciplinario de los pacientes, mejorando el conocimiento medico y estableciendo politicas claras que protejan la salud. Se requiere disponibilidad de metodos diagnosticos, estudios geneticos para mejor abordaje y asistencia a las familias(1). El registro de pacientes es vital para monitorizar la incidencia y evolucion de estos, facilitar la identificacion de las necesidades particulares y orientar las acciones(3). El derecho a la salud universal es una deuda que debemos saldar y solo lo lograremos con el compromiso de todos. \n\xa0 \nCorrespondencia: Lidia Garcete Manotti; Correo: [email protected] \n\xa0 \nRecibido: 29/03/2019\xa0\xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 Aceptado: 11/04/2019