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Geriatras en Chile: historia, brechas y desafíos futuros
Abstract
Considering the current tendencies of aging in Chile, it is crucial to know the state of geriatricians in the country, including their number, distribution and characteristics. Based on data from the National Registry of Individual Health Providers of the Superintendency of Health, descriptive statistics are presented for the periods 1986-2019, as well as estimates regarding the gap of geriatricians for the period 2020-2100, based on both the supply and demand of specialists. As of December 31, 2019, there were 128 physicians with a specialization in geriatrics registered in the Superintendency of Health, which means a ratio of one geriatrician for every 15,650 people over 65 years old in the country. Just over half of geriatricians are women and half of them work in the Metropolitan Region. Regarding future projections, it is observed that, using different assumptions and scenarios, overcoming the lack of geriatricians does not seem a viable goal. Even under conditions in which this is achieved, this milestone is not reached in the short term. Very few geriatric training centers exist today, resulting in a low number of geriatricians and a distribution concentrated in the Metropolitan and Valparaíso regions. Finally, a broader discussion is required regarding the training of human capital to meet the needs of older persons in the country. In the current scenario, focusing on bridging the gap of geriatricians as the main policy does not seem appropriate. On the other hand, it is necessary not only to train more specialists, but also to create spaces so that they can practice in the health system and contribute to the training of other professionals in the country. KeyworDs: aging, geriatrics, health policy, health systems, resources for health, health gaps receiVeD: May 2020 / accePteD: November 2020 Estudios Públicos Online First (2021), 1-32 3 E l envejecimiento de la población constituye un fenómeno consolidado en el mundo y Chile no es la excepción. Esta transición demográfica acelerada se puede explicar, fundamentalmente, por el combate a las enfermedades transmisibles y por la disminución conjunta en las tasas de fertilidad, natalidad y mortalidad en gran parte del planeta, condiciones que han aumentado sostenidamente la esperanza de vida de la población. En el año 1950, la población mayor de 65 años de edad era de 128 millones de personas a nivel mundial. Hoy, esa cifra se ubica en 728 millones y se espera que se eleve hasta casi los 2.500 millones al año 2100 (United Nations 2019).1 Se estima que en los próximos doce años, las personas mayores superarán a los niños menores de 10 años, y que, para el año 2050, existirá más población sobre 65 años, que adolescentes y jóvenes a nivel mundial. Al mismo tiempo, se estima que la población de mayores de 80 años se triplicará para el año 2050 (United Nations 2019). Mientras tanto, en Chile se observa un patrón similar al experimentado por el resto del mundo y la región. En el censo del año 1992, el 6,6% de los chilenos tenía 65 años y más; este porcentaje ascendió a 11,4% en el año 2017 (Instituto Nacional de Estadísticas 2017). Se estima que, para el 1 Para efectos de presentación de estadísticas, a lo largo del documento se considera a las personas mayores como aquellas de 65 años y más. Si bien la legislación chilena (Ley 19.828) establece que una persona mayor es aquella de 60 años y más (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile 2019), en la práctica, diversas instituciones públicas han utilizado distintos puntos de corte (edad cronológica) a la hora de, por ejemplo, definir criterios de selección de beneficiarios en programas cuya población objetivo son las ‘personas mayores’. Así, mientras varios programas (principalmente desde el sector social) utilizan 60 años como umbral para definir a una persona mayor (por ejemplo, viviendas sociales para personas mayores, centros de día, envejecimiento activo, violencia contra el adulto mayor, turismo social), el sector salud utiliza 65 años como edad de referencia para muchas de sus prestaciones (por ejemplo, el Programa Nacional de Inmunizaciones, PNI, o el Examen de Medicina Preventiva para el Adulto Mayor, EMPAM). Incluso, iniciativas como el Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM) utiliza como criterio 70 años. Cabe señalar que esta es una discusión no resuelta tampoco a nivel mundial, en donde diversas instituciones utilizan distintas edades cronológicas como referencia para definir a las personas mayores, e incluso con discrepancias al interior de las propias instituciones. Como ejemplo, el Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud, publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2015 (World Health Organization 2015 —una de las principales referencias en la actualidad en materia de salud y personas mayores—, utiliza ambos umbrales: 60 y 65 años), al presentar estadísticas sobre personas mayores. Diversos estudios han sugerido que este umbral podría ser distinto en diferentes países, definiciones que se encuentran ligadas a factores como la edad de jubilación y las condiciones de salud de la población (Kowal y Dowd 2001; Orimo et al. 2006; Singh y Bajorek 2014). Para una discusión más extensa, ver Villalobos Dintrans et al. (2020). 4 P. VILLALOBOS y R. GUZMÁN / Geriatras en Chile: historia, brechas y desafíos futuros año 2050, la proporción de personas mayores aumentará a un 20% (United Nations 2019). Sin embargo, el proceso de envejecimiento en el país presenta dos características particulares que son necesarias para entender los desafíos que representa el proceso de transición demográfica en curso. En primer lugar, el proceso de envejecimiento que ocurrirá en Chile será mucho más acelerado que el vivido por países que iniciaron esta etapa con anterioridad. Por ejemplo, mientras el porcentaje de personas mayores se duplicará en el país en los próximos 25 años, el mismo proceso demoró entre 70 y 100 años en los países desarrollados (United Nations 2019). En segundo lugar, el grupo de personas que aumentará proporcionalmente más en estos años será el de los ‘mayores entre los mayores’, esto es, personas de 80 años y más (Comisión Económica para América Latina y el Caribe 2017; Villalobos Dintrans 2017). El envejecimiento poblacional representa variados desafíos para los países, principalmente porque al momento de afrontar esta realidad se debe considerar un enfoque multidimensional e intersectorial que permita responder a las múltiples necesidades, no solo de salud, sino también económicas, sociales, culturales, políticas, de vivienda, urbanismo y transporte (European Commission 2012). Los sistemas de seguridad social, incluyendo pensiones, salud y sistemas de cuidados, están particularmente en tensión y requieren ajustes para adaptarse a esta nueva realidad (Villalobos Dintrans 2018a). Las características particulares del proceso de envejecimiento (rapidez y aumento en la proporción de personas mayores de 80 años), confieren un sentido de urgencia y profundidad en los cambios de nuestro sistema de seguridad social en los próximos años. El artículo se compone de cinco partes. La primera sección aborda los desafíos del proceso de envejecimiento para las políticas públicas, en particular los sistemas de salud, poniendo un foco en el rol de los recursos humanos como pieza fundamental de este proceso de adaptación. En la segunda sección se presenta la institucionalidad actual respecto de la geriatría en el país, describiéndose tres instituciones fundamentales, tanto en la formación como en el ejercicio profesional de los geriatras. En la tercera, se presentan los principales resultados del estudio, señalándose fuentes de datos, metodología, estado del arte de los geriatras en el país actual y estimado para el período 2020-2100. En la cuarta parte se propone una discusión respecto de los desafíos que Estudios Públicos Online First (2021), 1-32 5 enfrenta el panorama de la geriatría en el país. Finalmente se exponen las conclusiones, las que, sobre la base de las observaciones respecto del caso de Chile, esperan servir de aporte al proceso de análisis para otros países. 1. Envejecimiento y desafíos de política: adaptación de los sistemas de salud Dentro de la seguridad social, el sistema de salud es una pieza importante que necesita un rediseño para cumplir los nuevos problemas y retos impuestos por el cambio demográfico. Conscientes de este desafío, instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS, World Health Organization) han hecho un llamado a promover el ‘envejecimiento activo’2 en la población, considerando un enfoque de curso de vida y tomando en cuenta la alta heterogeneidad existente entre las personas de estas edades. La OMS define el envejecimiento activo como el proceso de desarrollar y mantener una capacidad funcional que permita el bienestar en edades avanzadas (World Health Organization 2020a). Con el fin de dar sustento teórico a esta propuesta, en el año 2015 la OMS publicó el Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud, en donde se desarrolla el concepto de capacidad funcional definida como los “atributos relacionados con la salud que permiten a las personas ser y hacer lo que tienen razones para valorar” (World Health Organization 2015, 14). El concepto combina la idea de capacidad intrínseca (esto es, las capacidades físicas y mentales de cada persona), las características del entorno (esto es, los factores medioambientales pertinentes) y las interacciones entre el individuo y estas características (World Health Organization 2015). En el reporte, se resalta la necesidad de poner la funcionalidad de las personas en el centro de la atención y como principal objetivo del sistema de salud en personas mayores. Lo anterior representa un importante cambio de paradigma: el objetivo de la atención de salud en personas mayores se mueve desde el sobrevivir al buen vivir, en línea con las nuevas métricas para evaluar la salud poblacional, en don