La coordinación e integración entre profesionales para la mejora en la atención al paciente con necesidades paliativas

Abstract

Introduccion: El enfermo con necesidades paliativas es un paciente especialmente fragil, en el que su identificacion oportuna junto con una optima coordinacion de los profesionales que le atienden o podrian atenderle nos lleva a una gestion mas agil de su proceso. Objetivos: Identificar de forma precoz a los pacientes que requieren cuidados paliativos. Atender al paciente con necesidades paliativas en su entorno habitat natural y garantizar una adecuada continuidad asistencial. Metodologia: La OSI Goierri-Alto Urola plantea una Ruta de paliativos basado en niveles de complejidad, desde la identificacion de pacientes con el instrumento NECPAL hasta su fallecimiento, incluyendo el apoyo en el duelo. Tras cumplimentar el NECPAL desde el 2017 se realiza un Plan Individualizado de Atencion (PIA) y\xa0 la medicion de la complejidad en los cuidados (IDC-Pal). La Ruta se basa en la coordinacion y comunicacion entre\xa0 Atencion Primaria, HaD,\xa0 Urgencias, Hospitalizacion y centros socio-sanitarios. El seguimiento a un paciente identificado como paliativo es realizado por el equipo de atencion primaria. Estan establecidas las pautas a seguir si el paciente requiriera mayor cuidado, el medico de AP se puede poner\xa0 en contacto: -\xa0 Con HaD para su continuidad. -\xa0 Con Osarean (Consejo sanitario telefonico) si la necesidad es puntual de fin de semana. Para esta comunicacion es primordial tener el PIA y Presbide (prescripcion farmacologica) actualizado en el domicilio. -\xa0 Si las necesidades de cuidado requieren ingreso hospitalario se coordina con la enfermera de enlace para su ingreso programado en el Servicio de Medicina. Aquellos pacientes que\xa0 ingresan de forma urgente, en su historia clinica tienen una alarma que los identifica como paciente paliativo que agiliza su atencion en el\xa0 Servicio de Urgencias. -\xa0 Si las necesidades de estos pacientes requieren de cuidados mas prolongados se realizan en Residencias Socio-Sanitarias. Para lograr una optima integracion y coordinacion de los servicios de la OSI se realizan reuniones de la comision de paliativos y se potencia la formacion\xa0 de los profesionales en este ambito. Resultados: - Na de pacientes identificados en 2014 eran 206 y en\xa0 2017:\xa0 415 - 88,9% son mayores de 65 anos y 58,8% son oncologicos. - El 92,5% de los pacientes fueron atendidos en atencion primaria, el 37.1% ingresaron en Hospitalizacion a Domicilio y el 53,5%\xa0 fueron atendidos en urgencias. Citados en Osarean 11,8% - A pesar de haber mejorado la identificacion de los paciente esta sigue siendo tardia. Solo el 22,5% de los fallecidos fue identificado como paciente paliativo al menos 3 meses antes del fallecimiento. Conclusion: La identificacion y seguimiento de los pacientes que requieren cuidados paliativos de forma coordinada\xa0 son la base para una optima integracion y coordinacion en la OSI, siendo este el objetivo prioritario de la Ruta de Paliativos.\xa0 Con la implantacion de esta ruta se garantiza la mejora de los cuidados de estos pacientes siendo atendidos en el nivel mas adecuado y asegurando el maximo confort. Es fundamental que en este proceso el paciente (y su familia) se sienta atendido y, sobre todo, entendidos.