人类错误的秘密:为什么这种看似普通的行为能导致灾难?

在许多高风险行业中,无论是核能、航空、太空探索还是医疗,"人类错误"被认为是灾难和事故的主要原因之一。这种看似普通的行为,却经常导致 catastrophic outcomes,背后的原因让人深思。

人类错误是指某行为的发生并非行为者所意图,亦不符合规则或外部观察者的期望,常常导致任务或系统超出其可接受的界限。

人类错误的定义可以概括为一种偏离意图、期望或可取性的行为。这种错误的产生可由两种情况引起:一是行动虽如预期执行,但计划本身存在不足,导致失误;另一是计划适当,但执行过程中的表现不佳,导致失误和疏漏。

简而言之,仅仅一次失败若没有特定的计划便不算错误。

人类错误和表现是互为表里的两面。 “人类错误”的机制与“人类表现”的机制相同,错误的行为在事后被标示为错误,実际上则是普通的人类行为的一部分。日常生活中,的确存在大量的失念或错误行为,而这些行为的研究展现了其多样性和分类方法。

人类错误的分类

人类错误的类型多种多样,根据不同的标准进行分类可以帮助我们更好的理解和预防这些错误。以下是一些常见的分类方式:

  • 外源性错误 vs 内源性错误:分别指发生在个体之外的原因和个体内部的原因。
  • 情境评估 vs 反应计划:从问题检测到行动策划的错误类型。
  • 活动错误执行错误:如失误或执行错误,相对于意图错误。
  • 主动错误 vs 潜在错误:明显表现与组织内部隐藏的错误。

例如,活跃错误是可以被直接观察到的行为,而潜在错误则源自组织中的潜在薄弱环节。

在这些分类当中,个体层面的错误机制和社交层面的团队失误都在一定程度上影响着最终的结果。某些错误可以追溯到不慎或分心的时刻,而某些则源于过度自信和疏忽大意。

人类错误的根源与影响

人类的认知研究表明,许多日常行为易受缺乏注意力、记忆限制及决策偏见的影响。这些偏见在呈现具有全局性的系统活动时会导致定量的错误模式。其中,可用性启发法和其他认知偏见的研究揭示了人类在面对复杂情境时的脆弱之处。

例如,某些社交互动中的误解可能会导致意念上的混乱,进一步引发行为错误。

关于人类错误的争论同样存在。一些专家提出,简化人类行为为“正确”或“错误”的分类,无疑是一种对复杂现象的无益简化。当前的研究更倾向于理解人类表现的变异性,探索如何有效管理这种变异性。

结论

人类的行为和错误是可预测的,且人类行为的变化可被有效地管理。相对于事件的失败与成功,弹性工程学提供了一个新的视角来理解人类在复杂系统中的正面作用。在面对错误及灾难时,我们是否能透过提升人类表现的管理来改进整体安全性和可靠性?

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