航空史上最致命的事故:United Airlines Flight 173為何改變了飛行訓練?

1978年12月28日,聯合航空173號航班在接近俄勒岡州波特蘭國際機場時發生了一起致命的空難,這起事故不僅造成了10人的死亡,也引發了航空業對於飛行訓練的重大改革。這起事故背後的故事揭示了人類的錯誤如何影響飛行安全,以及如何引導航空界重新思考飛行員的訓練及合作模式。

事件發生在一架DC-8客機上,飛行員因為遇到降落架的異常情況而選擇進入保持模式,以便進行故障排除。在此過程中,機長專注於解決技術問題,忽視了副駕駛和飛行工程師對油量不足的多次警告,最終導致引擎熄火,航班在離跑道六英里的地方墜毀。這起事故突顯了在高壓環境中有序溝通和團隊合作的必要性。

這起事故的調查結果促使了美國國家運輸安全委員會(NTSB)對於飛行訓練方法的重新考慮,最終導致了乘組資源管理(CRM)體系的建立。

乘組資源管理的誕生

CRM是一套訓練程序,旨在提升航空安全,重點改善飛行員之間的溝通、領導力及決策能力。其創始人、大衛·比提(David Beaty)於1969年發表的《飛行事故中的人因》一書,為後來的CRM理念奠定了基礎。在聯合航空173號航班事件後,美國航空業開始著手改革,在1981年時,聯合航空率先推出全面的CRM計畫。

這項訓練不僅針對飛行員,還擴展到空服人員,以促進更高效的溝通和團隊合作。隨著時間的推移,CRM已被證明能有效降低溝通障礙,改善問題解決效率,從而提高了航空安全。

CRM在其他領域的應用

隨著CRM理念的推廣,其應用已不再局限於航空業。許多其他高風險行業也開始採納這套系統。例如,在消防、醫療和交通運輸等領域,CRM的基本原則同樣被用來提升工作環境的安全性和效率。

在消防領域,CRM的應用已成功改善了緊急反應行動,幫助消防人員在壓力環境中進行更有效的合作。

在醫療領域,類似的原則被應用於患者安全的提升上。在某些醫療操作中,例如中心靜脈導管插入,使用檢查表的做法促進了人員之間的交流,減少了失誤的發生。

事故案例研究

聯合航空173號航班雖然是一個悲劇,但它所引發的變化已使航空界獲益良多。隨後的幾次事故,例如聯合航空232號航班和法航447號航班,也強調了CRM的重要性。在232號航班中,飛行員們的協同作戰和有效溝通被視為成功因素之一。

232號航班的機長曾表示,如果沒有有效的CRM,他們不可能成功迫降。

對於法航447號航班,調查顯示,其事故部分原因是未能遵循CRM程序,反映出在緊急情況下,缺乏清晰的職責劃分和溝通會導致災難性後果。

未來的展望

今天,CRM已成為商業航空飛行員訓練的核心部分,並在美國和歐洲的航空監管機構中成為法規要求。在多個國家中,飛行器的設計、維護及空中交通管制等領域均已納入CRM的理念,這也促進了跨行業的安全標準化。

隨著人類在不同領域的應用不斷擴展,CRM的影響仍在增長,它挑戰著我們如何有效地協同工作以避免悲劇的重演。

隨著航空安全的進步,CRM的理念持續演化與發展。它不僅僅是飛行技巧的提升,更是一種全人類在面對重大挑戰時,集思廣益、共同解決問題的智慧。未來,我們是否能夠進一步將這些理念帶入到日常生活中,讓每個人都成為更好的合作伙伴與決策者?

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