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Der tödlichste Unfall in der Geschichte der Luftfahrt: Wie hat United Airlines Flug 173 die Flugausbildung verändert?
Am 28. Dezember 1978 kam es beim Anflug auf den Portland International Airport in Oregon zu einem tödlichen Absturz. Der Unfall forderte nicht nur das Leben von 10 Menschen, sondern löste auch in der Luftfahrtbranche Bedenken hinsichtlich der Luftfahrt aus. Die Geschichte hinter dem Unfall zeigt, wie sich menschliches Versagen auf die Flugsicherheit auswirkt und veranlasst die Luftfahrtindustrie, die Ausbildung und Zusammenarbeit von Piloten zu überdenken.
Der Vorfall ereignete sich auf einem DC-8-Passagierflugzeug. Der Pilot stieß auf eine ungewöhnliche Situation mit dem Fahrwerk und entschied sich, zur Fehlerbehebung in den Wartemodus zu wechseln. Während dieses Prozesses konzentrierte sich der Kapitän auf die Lösung des technischen Problems und ignorierte mehrere Warnungen des Copiloten und des Flugingenieurs über unzureichenden Treibstoff, was schließlich zum Abwürgen des Triebwerks und zum Absturz des Flugzeugs sechs Meilen vor der Landebahn führte. Der Vorfall verdeutlichte die Notwendigkeit einer strukturierten Kommunikation und Teamarbeit in Umgebungen mit hohem Druck.
Die Untersuchungsergebnisse dieses Unfalls veranlassten das US-amerikanische National Transportation Safety Board (NTSB), die Flugtrainingsmethoden zu überdenken, was schließlich zur Einrichtung des Crew Resource Management (CRM)-Systems führte.
Die Geburtsstunde des Crew-Ressourcenmanagements
CRM ist ein Schulungsprogramm zur Verbesserung der Flugsicherheit, das sich auf die Verbesserung der Kommunikations-, Führungs- und Entscheidungsfähigkeiten von Piloten konzentriert. Dessen Gründer David Beaty veröffentlichte 1969 das Buch „Human Factors in Flight Accidents“, das den Grundstein für das spätere CRM-Konzept legte. Nach dem Vorfall von United-Airlines-Flug 173 begann die US-Luftfahrtindustrie zu reformieren. Im Jahr 1981 übernahm United Airlines die Führung bei der Einführung eines umfassenden CRM-Plans.
Diese Schulung richtet sich nicht nur an Piloten, sondern erstreckt sich auch auf das Kabinenpersonal, um eine effizientere Kommunikation und Teamarbeit zu fördern. Im Laufe der Zeit hat sich CRM als wirksam erwiesen, wenn es darum geht, Kommunikationsbarrieren abzubauen, die Effizienz bei der Problemlösung zu verbessern und dadurch die Flugsicherheit zu verbessern.
Anwendungen von CRM in anderen Bereichen
Mit der Förderung des CRM-Konzepts ist seine Anwendung nicht mehr auf die Luftfahrtindustrie beschränkt. Viele andere Hochrisikobranchen beginnen, das System zu übernehmen. Beispielsweise werden in Bereichen wie Brandschutz, medizinische Versorgung und Transport die Grundprinzipien von CRM auch zur Verbesserung der Sicherheit und Effizienz der Arbeitsumgebung eingesetzt.
Im Bereich der Brandbekämpfung hat der Einsatz von CRM die Notfalleinsätze erfolgreich verbessert und Feuerwehrleuten geholfen, in stressigen Umgebungen effektiver zusammenzuarbeiten.
Im medizinischen Bereich werden ähnliche Grundsätze angewendet, um die Patientensicherheit zu verbessern. Bei bestimmten medizinischen Eingriffen, wie etwa der zentralen Venenkatheterisierung, verbessert der Einsatz von Checklisten die Kommunikation und reduziert Fehler.
Unfall-Fallstudien
Obwohl United-Airlines-Flug 173 eine Tragödie war, waren die dadurch ausgelösten Veränderungen für die Luftfahrtindustrie von großem Nutzen. Auch mehrere nachfolgende Vorfälle, wie der United-Airlines-Flug 232 und der Air-France-Flug 447, unterstrichen die Bedeutung von CRM. Bei Flug 232 galten der koordinierte Einsatz der Piloten und die effektive Kommunikation als einer der Erfolgsfaktoren.
Der Kapitän von Flug 232 sagte einmal, dass sie ohne effektives CRM nicht in der Lage gewesen wären, erfolgreich zu landen.
Bei Air-France-Flug 447 ergab die Untersuchung, dass der Unfall teilweise durch die Nichtbeachtung der CRM-Verfahren verursacht wurde, was darauf hindeutet, dass das Fehlen einer klaren Aufteilung der Verantwortlichkeiten und der Kommunikation im Notfall katastrophale Folgen haben kann.
Zukunftsaussichten
Heute ist CRM ein zentraler Bestandteil der Pilotenausbildung in der kommerziellen Luftfahrt und eine regulatorische Anforderung der Luftfahrtregulierungsbehörden in den Vereinigten Staaten und Europa. In vielen Ländern wurde das CRM-Konzept in die Bereiche Flugzeugdesign, Wartung, Flugsicherung und andere Bereiche integriert, was auch die branchenübergreifende Standardisierung der Sicherheit vorangetrieben hat.
Während menschliche Anwendungen in verschiedenen Bereichen immer weiter zunehmen, nehmen die Auswirkungen von CRM immer weiter zu und stellen uns vor die Herausforderung, wie wir effektiv zusammenarbeiten können, um die Wiederholung von Tragödien zu vermeiden.
Während die Flugsicherheit voranschreitet, entwickelt sich das CRM-Konzept weiter. Dabei geht es nicht nur um die Verbesserung der Flugfähigkeiten, sondern auch um die Weisheit der gesamten Menschheit, ihre Weisheit zu bündeln und bei großen Herausforderungen gemeinsam Probleme zu lösen. Können wir diese Konzepte in Zukunft weiter in den Alltag integrieren und jeden zu einem besseren Partner und Entscheidungsträger machen?
