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Das Geheimnis menschlicher Fehler: Warum solch scheinbar alltägliches Verhalten zur Katastrophe führen kann?
In vielen Hochrisikobranchen, sei es Kernenergie, Luftfahrt, Weltraumforschung oder Medizin, gilt „menschliches Versagen“ als eine der Hauptursachen für Katastrophen und Unfälle. Dieses scheinbar gewöhnliche Verhalten führt oft zu katastrophalen Folgen, und die Gründe dafür regen zum Nachdenken an.
Menschliches Versagen liegt vor, wenn eine Aktion ausgeführt wird, die weder vom Handelnden beabsichtigt ist noch den Regeln oder Erwartungen externer Beobachter entspricht, was häufig dazu führt, dass eine Aufgabe oder ein System ihre akzeptablen Grenzen überschreitet.
Die Definition von menschlichem Versagen kann als ein Verhalten zusammengefasst werden, das von der Absicht, Erwartung oder Wünschbarkeit abweicht. Diese Art von Fehler kann durch zwei Situationen verursacht werden: Die eine besteht darin, dass die Aktion zwar wie erwartet ausgeführt wird, der Plan selbst jedoch Mängel aufweist, die zu Fehlern führen, die andere darin, dass der Plan angemessen ist, die Leistung während der Ausführung jedoch schlecht ist , was zu Fehlern und Auslassungen führt.
Kurz gesagt: Ein Scheitern ohne konkreten Plan ist kein Fehler.
Menschliches Versagen und Leistung sind zwei Seiten voneinander. Der Mechanismus des „menschlichen Versagens“ ist derselbe wie der der „menschlichen Leistung“. Falsches Verhalten wird im Nachhinein als Fehler abgestempelt, tatsächlich ist es jedoch Teil des gewöhnlichen menschlichen Verhaltens. Im täglichen Leben gibt es tatsächlich eine große Anzahl sinnloser oder falscher Verhaltensweisen, und die Forschung zu diesen Verhaltensweisen zeigt ihre Vielfalt und Klassifizierungsmethoden.
Klassifizierung menschlicher Fehler
Es gibt viele Arten menschlicher Fehler, und die Klassifizierung nach verschiedenen Kriterien kann uns helfen, diese Fehler besser zu verstehen und zu verhindern. Im Folgenden sind einige gängige Klassifizierungsmethoden aufgeführt:
Exogene Fehlervs.Endogene Fehler: beziehen sich auf Ursachen außerhalb des Individuums bzw. Ursachen innerhalb des Individuums.Situationsbeurteilungvs.Reaktionsplanung: Fehlertypen von der Problemerkennung bis zur Aktionsplanung.AktivitätsfehlerundAusführungsfehler: Zum Beispiel Fehler oder Ausführungsfehler, im Gegensatz zu Absichtsfehlern.Aktive Fehlervs.Latente Fehler: Offensichtliche Fehler im Vergleich zu versteckten Fehlern innerhalb der Organisation.
Aktive Fehler sind beispielsweise Verhaltensweisen, die direkt beobachtet werden können, während latente Fehler auf zugrunde liegende Schwächen in der Organisation zurückzuführen sind.
Unter diesen Klassifizierungen wirken sich Fehlermechanismen auf individueller Ebene und Teamfehler auf sozialer Ebene alle bis zu einem gewissen Grad auf die Endergebnisse aus. Manche Fehler lassen sich auf Momente der Unachtsamkeit oder Ablenkung zurückführen, während andere auf übermäßiges Selbstvertrauen und Nachlässigkeit zurückzuführen sind.
Die Ursachen und Auswirkungen menschlichen Versagens
Untersuchungen zur menschlichen Kognition zeigen, dass viele alltägliche Verhaltensweisen anfällig für mangelnde Aufmerksamkeit, Gedächtniseinschränkungen und Entscheidungsverzerrungen sind. Diese Verzerrungen können zu quantitativen Fehlermustern bei der Darstellung globaler Systemaktivitäten führen. Unter anderem zeigt die Forschung zu Verfügbarkeitsheuristiken und anderen kognitiven Verzerrungen die Verletzlichkeit von Menschen in komplexen Situationen.
Zum Beispiel können Missverständnisse in bestimmten sozialen Interaktionen zu Verwirrung und Verhaltensfehlern führen.
Die gleiche Debatte gibt es über menschliches Versagen. Einige Experten sind der Meinung, dass die Vereinfachung der Klassifizierung menschlichen Verhaltens in „richtig“ und „falsch“ zweifellos eine wenig hilfreiche Vereinfachung komplexer Phänomene darstellt. Die aktuelle Forschung zielt darauf ab, die Variabilität der menschlichen Leistung zu verstehen und zu untersuchen, wie diese Variabilität effektiv bewältigt werden kann.
Schlussfolgerung
Menschliches Verhalten und Fehler sind vorhersehbar und Veränderungen im menschlichen Verhalten können effektiv bewältigt werden. Im Vergleich zum Scheitern und Erfolg von Ereignissen bietet Resilience Engineering eine neue Perspektive, um die positive Rolle des Menschen in komplexen Systemen zu verstehen. Können wir die allgemeine Sicherheit und Zuverlässigkeit durch ein Management verbessern, das die menschliche Leistung bei Fehlern und Katastrophen verbessert?
