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航空史上最悪の事故：ユナイテッド航空173便は飛行訓練をどう変えたのか?
1978 年 12 月 28 日、ユナイテッド航空 173 便はオレゴン州ポートランド国際空港への接近中に死亡事故を起こし、この事故により 10 名が死亡しただけでなく、航空業界の訓練の大幅な見直しが引き起こされました。事故の背後にある物語は、人的ミスが飛行の安全にどのように影響するかを明らかにし、航空業界がパイロットの訓練と協力を再考するよう導いている。
この事故は DC-8 旅客機で発生し、パイロットは着陸装置に異常な状況が発生し、トラブルシューティングのために待機モードに入る選択をしました。この過程で、機長は技術的問題の解決に集中し、副操縦士と航空機関士からの燃料不足に関する複数の警告を無視したため、最終的にエンジンが停止し、飛行機は滑走路の6マイル手前で墜落した。この事件は、プレッシャーのかかる環境における構造化されたコミュニケーションとチームワークの必要性を浮き彫りにしました。
この事故の調査結果を受けて、米国家運輸安全委員会 (NTSB) は飛行訓練方法を再検討することになり、最終的に乗務員リソース管理 (CRM) システムの確立につながりました。
乗組員リソース管理の誕生
CRM は、航空の安全性を向上させるために設計されたトレーニング プログラムで、パイロット間のコミュニケーション、リーダーシップ、意思決定スキルの向上に重点を置いています。その創設者であるデビッド ビーティは、1969 年に『飛行事故におけるヒューマン ファクター』という本を出版し、その後の CRM コンセプトの基礎を築きました。ユナイテッド航空 173 便事件後、米国の航空業界は 1981 年に改革を開始し、ユナイテッド航空が率先して包括的な CRM 計画を立ち上げました。
このトレーニングはパイロットだけでなく、客室乗務員にも適用され、より効率的なコミュニケーションとチームワークを促進します。時間が経つにつれて、CRM はコミュニケーションの障壁を軽減し、問題解決の効率を向上させ、それによって航空の安全性を向上させるのに効果的であることが証明されています。
他の分野での CRM の応用
CRM コンセプトの推進により、その応用はもはや航空業界に限定されません。他の多くの高リスク産業がこのシステムを導入し始めています。たとえば、消防、医療、運輸などの分野でも、作業環境の安全性や効率性を向上させるためにCRMの基本原則が活用されています。
消防の分野では、CRM の適用により緊急対応業務が改善され、ストレスの多い環境で消防士がより効果的に協力できるようになりました。
医療分野でも、患者の安全性を向上させるために同様の原則が適用されています。中心静脈カテーテル治療などの特定の医療処置では、チェックリストを使用することでコミュニケーションが改善され、エラーが減少します。
事故事例
ユナイテッド航空 173 便は悲劇でしたが、それが引き起こした変化は航空業界に多大な恩恵をもたらしました。ユナイテッド航空 232 便やエールフランス 447 便など、その後のいくつかの事件でも CRM の重要性が強調されました。 232便では、パイロットの協調的な操縦と効果的なコミュニケーションが成功要因の一つとみなされていた。
232 便の機長はかつて、効果的な CRM がなければ正常に着陸することはできなかったと述べました。
エールフランス 447 便については、調査の結果、CRM 手順に従わなかったことが事故の原因の一部であることが明らかになりました。これは、緊急時に明確な責任分担とコミュニケーションの欠如が壊滅的な結果につながる可能性があることを反映しています。
今後の展望
現在、CRM は民間航空パイロット訓練の中核を成しており、米国と欧州の航空規制当局の間で規制要件となっています。多くの国で、航空機の設計、整備、航空管制などの分野に CRM の概念が組み込まれており、業界を超えた安全性の標準化も推進されています。
人間への応用がさまざまな分野で拡大し続ける中、CRM の影響は依然として増大しており、悲劇の再発を避けるためにどのように効果的に協力できるかが課題となっています。
航空の安全性が進歩するにつれて、CRM の概念は進化し、発展し続けています。それは飛行技術の向上だけでなく、大きな課題に直面したときに人類全員が知恵を出し合って共同で問題を解決することでもある。将来的には、これらの概念を日常生活にさらに取り入れて、誰もがより良いパートナーおよび意思決定者になれるでしょうか?
