A. Berger

Thoughts on the management of amputation and amputation-like injuries in the upper extremities

SummaryBetween 1982 and 1993, 65 amputation and amputation-like injuries in the upper arm (n = 18), proximal and middle forearm (n = 32) and distal forearm and wrist level (n = 15) were treated in our institution. The overall survival rate in our series was 92.3 % (60/65). In 3 of 65 cases early secondary amputation because of vascular failure was necessary. There was one reamputation because of deep infection with beginning sepsis. Severe systemic disturbances were seen in one patient, requiring early reamputation. Twenty-five patients with a follow-up of more than 2 years were reviewed in a retrospective clinical study and evaluated according to the Chen classification. Of 8 patients with upper-arm involvement, 2 had a grade II result, 4 a grade III and 2 a grade IV result. There were 1 grade I, 2 grade II, 2 grade III and 5 grade IV results in the proximal forearm group. In the distal forearm group 2 patients each showed a grade I, II and III result and 1 a grade IV. Taking grades I and II results together, a “functional extremity” could be reconstructed at the upper arm level in 25 %, proximal forearm 30 %, and the distal forearm in 58 %. The main advantage of replantation/revascularization of the upper limb is the possibility of restoring some sensitivity to the hand in addition to partial motor recovery, which always provides twice as much individual motor function as is offered by any type of prosthesis currently available. The higher cost and number of operations needed, as well as the longer postoperative care and longer disability time after replantation/revascularization are nevertheless justified by the significant increase in quality of life.ZusammenfassungZwischen 1982 und 1993 wurden 65 Patienten mit subtotaler und totaler Makroamputationsverletzung am Oberarm (n = 18), proximalen Unterarm (n = 32), sowie distalen Unterarm und Handgelenkbereich (n = 32) an unserer Klinik versorgt. Die primäre Einheilungsrate betrug 92,3 % (60/65). Eine frühe Reamputation war bei drei Patienten wegen nicht überwindbarer Gefäßprobleme (No-reflow-Phänomen, Gefäßverschluß), bei einem Patienten wegen lebensbedrohlichem Ischämie-Reperfusions-Syndrom und bei einem weiteren aufgrund septischer Streuung aus dem Replantat notwendig. Eine späte Reamputation auf Wunsch des Patienten war in keinem Fall notwendig. In einer retrospektiven Studie konnten 25 Patienten mit einem Nachuntersuchungszeitraum von mehr als 2 Jahren nachuntersucht und das „funktionelle Ergebnis“ nach der Klassifikation von Chen bewertet werden. Von acht Patienten mit einer inkompletten oder kompletten Makroamputation im Oberarmbereich zeigten 2 ein Grad-II-, 4 ein Grad-III- und 2 ein Grad-IV-Ergebnis. Nach Revaskularisation/Replantation (Rekonstruktion) im proximalen Unterarmbereich konnte bei 1 Patienten ein Grad-I-, bei 2 ein Grad-II- oder -III- und bei 5 ein Grad-IV-Ergebnis gefunden werden. In jeweils 2 Fällen lag nach subtotaler oder totaler Amputation im distalen Unterarm- und Handgelenkbereich ein Grad-I-, -II- oder -III-Ergebnis vor. In dieser Gruppe zeigte 1 Patient ein Grad-IV-Ergebnis. Addiert man die Grad-I–II-Ergebnisse, so ergibt sich eine „funktionelle Extremität“ im Oberarmbereich in 25 %, im proximalen Unterarmbereich in 30 % und im distalen Unterarm- und Handgelenkbereich in 58 % der eigenen nachuntersuchten Fälle. Der Vorteil der Revaskularisation/Replantation an der oberen Extremität besteht in der Rekonstruktion einer sensiblen (protektive Sensibilität zumindest in einem Teil der Hand) Extremität mit motorischer Teilfunktion (Greif-, Halte- und Stützfunktion), die jeder heute verfügbaren Prothese überlegen ist. Die höheren Kosten, größere Anzahl an notwendigen Operationen, längere postoperative Nachsorge und Arbeitsunfähigkeit nach Rekonstruktion verglichen mit der Amputation sind wegen der signifikant besseren durchschnittlichen Lebensqualität dieser Patienten gerechtfertigt.

Skin transplantation or artificial skin replacement

Temporary cover of skin defects, using artificial material, cannot be a substitution for autologous material. Heterologous skin grafts may turn out to be sources of infection. A combination of artificial skin of collagen preparations with epithelial cell cultures is a new alternative to exclusive autologous transplantation. Only limited surfaces so far can be covered by means of epithelial cultures.

Treatment of traumatic facial tattoos caused by black gunpowder

Injuries and tattooing caused by gunpowder explosions may lead to permanent cosmetic disfigurement when they are not treated properly. One must distinguish between early and late treatment and recognize that early correct treatment prevents the development of many problems for both the doctor and the patient. It is essential to emphasize the importance of adequate dermabrasion of the tattooing, preferably within the first 6 h after injury or at the absolute maximum 72 h. When the injury is too old or the tattoos are too deep the minipunch technique has worked well.

Enchondroma of the hand – clinical evaluation of diagnosis, surgical treatment, and outcome

SummaryEnchondroma are benign cartilaginous tumors and are localized most often at the site of the phalanges. Between 1982 and 1993 73 patients with monostotic enchondroma and 5 patients with polyostotic enchondroma were operated at our clinic. Clinical signs of monostotic tumors were pathological fracture (38.4 %), pain or swelling. Eleven percent of cases were accidental findings. Surgical treatment was performed by complete removal of the tumors and filling the bone cavity with autologous spongiosa taken from the pelvic bones, the elbow, or the radius. Three patients (4.1 %) had to be operated a second time due to wound infections and hematoma. In one case Sudecks dystrophy was diagnosed. One patient (1.4 %) developed a recurrent tumor. Our follow-up examination of 65 patients showed that 77 % of the patients with monostotic enchondroma achieve very good or good functional long-term results after this operation, but only 40 % of the patients with polyostotic enchondroma.ZusammenfassungEnchondrome sind gutartige Knorpeltumoren, die am häufigsten an den Phalangen lokalisiert sind. In den Jahren 1982–1993 wurden an unserer Abteilung 73 Patienten mit monostotischen Enchondromen und 5 Patienten mit polyostotischen Enchondromen operiert. Die monostotischen Tumoren manifestierten sich durch pathologische Frakturen (38,4 %), durch Schmerzen oder Schwellungen; 11 % der Fälle waren Zufallsbefunde. Die Behandlung erfolgte standardisiert im Sinne einer Entfernung des Tumors und Füllung der Knochendefekthöhle durch autologe Spongiosa vom Beckenkamm, Ellenbogen oder von der Speiche. 3 Patienten (4,1 %) mußten wegen Wundinfektionen und Hämatombildung nachoperiert werden. Eine Patientin entwickelte eine Sudeck-Dystrophie. Bei einem Patienten (1,7 %) kam es zu einem Enchondromrezidiv. Unsere Nachuntersuchung von 65 Patienten zeigt, daß 77 % der Patienten mit monostotischen Enchondromen ein sehr gutes oder gutes funktionelles Langzeitresultat nach der Operation erreichen, aber nur 40 % der Patienten mit polyostotischen Enchondromen.

Diagnostik und Therapie peripherer Nervenverletzungen Das “Integrative Therapiekonzept”

Verletzungen peripherer Nerven betreffen häufig junge Patienten. Zur Vermeidung von Spätfolgen und Invalidität und der damit verbundenen Kosten (z.B. MdE) ist eine genaue Diagnostik der Läsion und eine frühzeitig einsetzende adäquate Therapie mit aufwendiger Nachbehandlung notwendig. Für die Therapie von Läsionen peripherer Nerven hat sich das “integrative Therapiekonzept” bewährt. Ein optimales Behandlungsergebnis kann nur dann erreicht werden, wenn alle Mitglieder des Therapieteams (Operateur, Anästhesist/Schmerzambulanz, Pflegepersonal, Physiotherapeut, Hausarzt, Sozialdienst/Krankenkassen/Berufsgenossenschaften) lückenlos zusammenarbeiten.Das vorgestellte Konzept zur Diagnostik und Therapie peripherer Nervenläsionen basiert auf mehr als 30jähriger Erfahrung. Alleine in den Jahren 1981 bis 1996 wurden an der Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie und Schwerverbrannten Zentrum der Medizinischen Hochschule Hannover mehr als 4000 Verletzungen peripherer Nerven und des Plexus brachialis und lumbosacralis operativ versorgt [3–5, 7, 8, 10, 32].Im Gegensatz zu früheren Konzepten der peripheren Nervenchirurgie darf nicht nur der periphere Nerv alleine betrachtet werden. Läsion und Rekonstruktion betreffen die gesamte “neuro-muskuläre Einheit” bestehend aus Rückenmark, peripherer Nerv und Effektorgane (Muskel, Rezeptoren). Darüberhinaus bestehen auch zahlreiche Wechselwirkungen mit dem ZNS.

Secondary operation for elbow flexion reconstruction after brachial plexus lesion

SummaryElbow flexion plays a key role in the overall function of the upper extremity. In the case of unilateral complete brachial plexus lesion, restoration of elbow flexion will dramatically increase the patients chances of regaining bimanual prehension. Furthermore, depending on the type of reconstruction, stability of the glenohumeral joint as well as some supination function of the forearm can be restored to a varying degree at the same time. Depending on the level of brachial plexus lesion and/or reinnervation, different reconstructive procedures are available. In order to select the best treatment option for the patient it is necessary to known the extent of the lesion of the brachial plexus and/or ventral upper arm muscles, to time the operation appropriately, to be aware of all treatment possibilities and to recall the special problems of tendon transfer for brachial plexus patients. Our concept is based on our experience with more than 1100 patients presenting a brachial plexus lesion between 1981 and 1996 and treated in our institution. There were 528 operative revisions of the brachial plexus. Some 225 patients underwent secondary muscle/tendon transfers. In 35 patients elbow flexion was reconstructed by bipolar latissimus dorsi transfer (n = 10), triceps-to-biceps transfer (n = 15), modified flexor/pronator muscle mass proximalization (n = 6) and multiple-stage free functional muscle transfer after intercostal nerve transfer (n = 4).ZusammenfassungDie sekundäre Wiederherstellung der Ellenbogenbeugefunktion hat eine zentrale Bedeutung für Patienten mit einer Läsion des Plexus brachialis, da eine signifikante Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der ganzen gelähmten Extremität erreicht werden kann. Neben der Möglichkeit der bimanuellen Tätigkeiten, kann abhängig vom gewählten Verfahren, eine Stabilisierung im Glenohumeralgelenk, sowie die Supinationsfähigkeit im Unterarmbereich gleichzeitig erreicht werden. Abhängig von der bestehenden Plexus- und/oder Nervenläsion stehen verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Um die für den Patienten beste herauszusuchen bedarf es einer exakten Beschreibung der vorliegenden Schädigung des Plexus brachialis und/oder Oberarmmuskulatur, der richtigen Wahl des Operationszeitpunktes, der Kenntnis aller therapeutischen Möglichkeiten und der Besonderheiten der motorischen Ersatzoperationen bei Patienten mit Plexus-brachialis-Läsion. Das vorgestellte Therapiekonzept spiegelt unsere Erfahrung mit Verletzungen des Plexus brachialis im Zeitraum von 1981–1996 an über 1100 Patienten wieder. Bei 528 erfolgte die operative Revision. In 225 Fällen haben wir eine sekundäre Ersatzoperation durchgeführt. In 35 Fällen wurde die Ellenbogenbeugung wiederhergestellt. Bei 10 Patienten wurde ein bipolarer M. latissimus dorsi-Transfer, bei 15 ein Trizeps- auf Bizepstransfer, bei 6 ein modifizierter Steindler-Transfer (Proximalisierung der Flexor- bzw. Pronatormuskelmasse) und bei 4 eine mehrzeitige mikrochirurgische Rekonstruktion mit primärer Vorlage eines Nerventransplantats an einen Interkostalisnerventransfer und anschließender sekundärer freier mikrovaskulärer Latissimus-dorsi-Transplantation durchgeführt.

Budgetanalyse in einem Schwerverbranntenzentrum

The treatment of patients with severe burn injuries is expensive and belongs in the hands of specialized burn centres. In our burn centre 257 patients were treated from 1991 to June 1995 (between 50 and 60 patients per year except for 1993 with 77 patients). Patients were evaluated according to the ABSI score (mean 7) and had mortality of around 15%. The costs range between 3.7 and 4.8 million DM per year, the profit lies in the same range. The costs are divided into staff costs (1.4 – 1.8 million DM per year), costs for medical treatment (1.5 – 1.9 million DM per year) and costs for internal services (600 000 – 900 000 DM per year) such as laboratory examinations (247 000 – 386 000 DM per year) and blood bank (100 000 – 215 000 DM per year), the main factors in this category. The different fields of costs and profit are compared in this analysis. Possible ways of reducing costs are pointed out, and the question of effectiveness of therapy is discussed. Conclusions from this analysis are limited by the individuality of each case with different clinical courses, the great number of influencing factors and the comparably small numbers of patients.

Intrabronchiale Surfactantapplikation bei inhalationstraumatisierten Schwerbrandverletzten mit ARDS Erste Fallberichte

Schädigungen des Respirationstraktes durch Inhalation von toxischen Verbrennungsprodukten mit nachfolgender Entwicklung eines ,,akuten respiratorischen Distress-syndroms`` (ARDS) sind eine der Haupttodesursachen bei Verbrennungspatienten [22, 36]. Eine Behandlung mit exogenem Surfactant bietet hier eine therapeutische Option, über die jedoch bislang keine Erfahrungen für diese Patientengruppen vorliegen. Wir berichten über 2 Schwerverbrannte mit Verbrennungen II. bis III.° von 42% bzw. 48% der Körperoberfläche (KOF) sowie einem durch ARDS komplizierten Inhalationstrauma, die mit bovinem Surfactant (Alveofact®) substituiert wurden. Der Einfluß dieser Substanz auf Oxygenierung und Lungenmechanik wurde ausgewertet. Bei ausgeschöpften Parametern der maschinellen Beatmung kam es nach bronchoskopisch intrabronchialer Applikation von Surfactant zu einem verbesserten Gasaustausch mit Anstieg des arteriellen O2-Partialdruckes (paO2) unter Verringerung der inspiratorischen O2-Konzentration (FiO2) sowie zu einer verbesserten Lungencompliance. Beide Patienten überlebten trotz initial infauster Prognose. Wir sehen in der Substitution von exogenem Surfactant bei inhalationstraumatisierten Schwerbrandverletzten mit ARDS einen vielversprechenden Ansatz, die Überlebenschancen dieser Hochrisikopatienten zu verbessern.Damage to the respiratory system caused by inhalation of toxic products of combustion and the subsequent development of adult respiratory distress syndrome (ARDS) are the main lethal factors in burns patients. Treatment with exogenous surfactant is one of the therapeutic options. However, no clinical reports have yet been published about this therapy. We report on two patients with burn injuries of second to third degree affecting 42% and 48% respectively of the total body surface plus inhalation injury complicated by ARDS. Both patients were treated with bovine surfactant (Alveofact). The therapeutic effects on oxygenation and pulmonary function were monitored. Intrabronchial application of surfactant by bronchoscopy during exhaustive conventional mechanical ventilation resulted in improved gas exchange with an increase in arterial O2 pressure (paO2); inspired O2 concentration (FiO2) was lowered and there was an improvement in lung compliance. Both patients survived this critical situation. We conclude that treatment with exogenous surfactant in postburn victims with ARDS is a promising therapeutic approach to improve the survival rate of these high-risk patients.

New trends in posttraumatic soft tissue defect coverage

SummaryPosttraumatic soft tissue defects, alone or combined with fractures, still present challenging problems of diagnosis and choice of treatment, unless they are suitable for primary closure. The reasons are to be found in their varied ethiology and degree of severity. In order to apply the optimal therapy to the patient, a complete understanding of the defect present, an optimal timing of surgery and a full knowledge of all treatment options are mandatory. The treatment concept presented is based on our personal experience between 1981 and 1995 after more than 5000 skin transplantations, some 3000 local tissue fransfer, over 200 distat flap transfers and more than 1200 free microvascular tissue transfer to all regions of the body. New therapy concepts do not entirely replace the elder ones, but are integrated into the treatment schedule.ZusammenfassungPosttraumatische Weichteildefekte, die nicht primär verschlossen werden können, isoliert oder in Kombination mit Knochendefekten, stellen wegen ihrer unterschiedlichen Ätiologie und Ausprägungen ein komplexes diagnostisches und therapeutisches Problem dar. Um aus der Vielzahl der möglichen Therapieverfahren das für den Patienten optimale herauszusuchen und nicht Modeerscheinungen oder irrealen Suggestionen zu erliegen, bedarf es einer exakten Beschreibung des vorliegenden Defekts, der richtigen Wahl des Operationszeitpunktes und der Kenntnis aller therapeutischen Möglichkeiten. Das vorgestellte Gesamttherapiekonzept spiegelt unsere Erfahrung im Bereich der Weichteildeckung im Zeitraum von 1981–1995 nach über 5000 Hauttransplantationen, 3000 lokale Lappenplastiken, 200 gestielte Fernlappenplastiken und 1200 freie mikrovaskulären Gewebetransplantationen zu allen Körperregionen wieder. Neue (Vakuumversiegelung) oder wiederentdeckte Therapieverfahren (progressive Hautdistraktion) ersetzen nicht die bisherigen komplett, sondern sind in den Gesamttherapieplan realistisch integriert.

247. Der Arteria radialis-Lappen — ein Ersatz der gestielten Fernlappenplastik zur Hand?

SummarySoft tissue defects of the hand demand early coverage. In comparison to the distant flap, the forearm flap seems to have three advantages: one-step surgical procedure, early mobilization of the hand, and a short period of hospitalization. The forearm flap can be used as an inverted flap or as a free flap. It can be used for primary or early secondary reconstruction. The preferred sites for its usage are the dorsal and palmar side of the hand, as well as the first interdigital fold. Contraindications are enlarged defects for both techniques and traumatic interruptions of the superficial palmar arterial arch for the inverted flap alone.ZusammenfassungWeichteildefekte der Hand bedürfen einer schnellen Deckung. Gegenüber den gestielten Femlappenplastiken hat der Arteria radialis Lappen 3 Vorteile: einzeitige Operation, frühe Mobilisation, kurzer stationärer Aufenthalt. Er kann als Umkehrlappen oder freier Lappen primär oder frühsekundär eingesetzt werden. Bevorzugte Anwendungsgebiete sind Handrücken, Daumen und erste Zwischenfingerfalte. Als Kontraindikation gelten fir beide Techniken übergroße Hautdefekte und für den Umkehrlappen Lasionen des Arcus palmaris superficialis.