A. Borowski

DOWN SYNDROME AS A FACTOR INFLUENCING HEMODYNAMIC RESPONSE TO PULMONARY ARTERY BANDING

Abstract. The hemodynamic response to pulmonary artery banding (PAB) in relation to the preoperative pulmonary/systemic vascular resistance (Rp/Rs) ratio and to the timing of surgery, with special regard to Down syndrome, was investigated in 56 nonconsecutive pediatric patients aged 3 days to 6 months (mean 2.5 months) with simple and complex congenital shunt-related cardiac malformations. Among the non-Down patient group (39 patients; mean age 6.9 weeks) there was a good hemodynamic response in all but three cases, irrespective of the preoperative Rp/Rs ratio; these three poor responders had preoperatively normal or nearly normal Rp/Rs ratios (Rp/Rs < 0.3) and were affected postoperatively by lung complications. In the Down patient group (17 patients; mean age 8.2 weeks) the mean preoperative as well as the mean postoperative Rp/Rs ratio was higher than in the non-Down patient group (preoperative Rp/Rs 0.49 versus 0.32; postoperative Rp/Rs 0.31 versus 0.18). There was a good hemodynamic response in all five patients with Down syndrome who had preoperative normal or nearly normal pulmonary vascular resistance ratios (Rp/Rs < 0.3). Among 12 patients with Down syndrome and preoperative increased resistance ratios (Rp/Rs > 0.3) PAB did not cause a reduction in pulmonary vascular resistance (PVR) in five patients (postoperative Rp/Rs 0.49–1.00), all operated on at more than 6 weeks of age. PAB resulted in effective reduction of postoperative Rp/Rs ratios (range 0.10–0.27) in seven patients, six of them younger and one older than 6 weeks at the time of the banding procedure. In conclusion, patients with Down syndrome and shunt-related cardiac malformations (predominantly total atrioventricular canal cases) in general have higher pre- and postoperative Rp/Rs ratios than non-Down children and also have a higher potential for developing pulmonary vascular obstructive disease despite hemodynamically effective PAB. Especially in children with Down syndrome and pathologically high resistance ratios, PAB, if indicated, should be performed as early as possible.

Efficacy of Pulmonary Artery Banding in the Prevention of Pulmonary Vascular Obstructive Disease

In 57 nonconsecutive pediatric patients (mean age: 2.6 months) with shunt-related pulmonary hypertension, the efficacy of pulmonary artery banding (PAB) was analysed retrospectively with special reference to the development of pulmonary vascular obstructive disease (PVOD). The patients were grouped in accordance to morphology, hemodynamics and incidence of PVOD. Efficacy of PAB was assessed by pulmonary to systemic pressure, flow and resistance ratios obtained by heart catheterization performed pre- and postoperatively. PAB was very effective in 49 out of 57 patients (= 85.9%), in 8 cases a progression or possible progression of PVOD must be suggested. Only Down syndrome can be considered as a predisposing factor for the development of PVOD. Based on our results we conclude that PAB is a high effective procedure in the prevention of PVOD; however, despite the surgical effectiveness of PAB, PVOD can occur. Strict post-PAB examination of pulmonary flow and resistance parameters is recommended and the definite surgical repair should be performed as early as possible.

Minimally Invasive, Nonendoscopic Saphenectomy for Coronary Bypass Surgery

In 200 consecutive patients who underwent elective and emergency coronary bypass surgery, a minimally invasive, nonendoscopic technique for greater saphenous vein harvesting was used and the clinical results evaluated. The technique is easy, rapid, and routinely applicable in elective and emergency coronary bypass procedures. The cosmetic effect is excellent and the saphenectomy‐related morbidity low.

Circulatory support in a child using a ventricular assist device

Abstract We report our experience with the Biomedicus centrifugal pump in a child with low cardiac output.

Mitral valve remodeling using autologous pericardium: An experimental study

The aim of this study was to assess in vivo the efficacy of a new technique for remodeling the mitral valve. In 6 dogs during cardiopulmonary bypass and cardioplegic cardiac arrest, both mitral valve leaflets were totally separated from the mitral ring and resected subtotally, leaving intact their narrow margins with insertion sites of the chordae tendineae of the first and second order. To mimic pathologic conditions, the chordae tendineae were then altered by placing two shortening sutures for every chordal stem. Based on standardized geometric calculations and using autologous pericardium treated with 0.62% glutaraldehyde solution, the new leaflets were then remodeled intraoperatively and sutured in place, merging them with the subvalvular apparatus and the native mitral ring. After restoration of stable circulatory conditions, valve function was evaluated under rest and defined loading conditions using a 5.0-MHz ultrasound transducer, applied epicardially. We found that intraoperative remodeling of the mitral valve leaflets using autologous pericardium with preservation of the subvalvular apparatus is possible and reproducible, and can be performed even when the subvalvular apparatus is altered morphologically. Functionally, the remodeled valve proved to be satisfactory under conditions of rest and stress. The benefits conferred by autologous tissue, the reproducibility of the surgical technique, the good functionality of the remodeled valve, and the preservation of the subvalvular apparatus could make this technique a useful surgical alternative for extensive mitral valve reconstruction procedures in pediatric and adult patients.

Ventrikuläre Assistenzsysteme im Neugeborenen- und Säuglingsalter — Fallbericht und zusammenfassende Literaturübersicht

Die mechanische Kreislaufunterstutzung mit univentrikularen Assistenzsystemen hat sich im Erwachsenenalter als Behandlungsprinzip beim therapierefraktaren, postoperativen Low-output-Syndrom etabliert (zur Ubersicht siehe [5]). Im Gegensatz dazu sind im Bereich der kongenitalen Herzchirurgie im Sauglings- und Neugeborenenalter die Erfahrungen begrenzt und beschranken sich auf nur wenige Falle. In der Regel wird eine biventrikulare Kreislaufunterstutzung mit venoarteriellem Bypass und extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) bevorzugt [1, 3, 4, 9], extrem selten werden offensichtlich univentrikulare Assistenzsysteme mit pulsatilem bzw. nichtpulsatilem Flusmuster eingesetzt [2, 7, 8].

Extrakorporale Zirkulation in der Chirurgie der thorakalen Aortenaneurysmen

Thorakale Aortenaneurysmen, -dissektionen und -rupturen werden abhangig von der Befundlokalisation mit verschiedenen Verfahren der extrakorporalen Zirkulation operiert. Wesentliches Ziel aller Masnahmen ist die Organprotektion, insbesondere die Vermeidung von Ischamien des Cerebrums und des Ruckenmarks. Trotz der stetigen technischen Weiterentwicklung liegt die Fruhletalitat noch zwischen 12 und 25% des Gesamtkollektivs. Deutliche Fortschritte konnten in der Chirurgie der Aorta descendens erzielt werden: Hier hat sich der partielle Linksherzbypass unter gleichzeitigem Einsatz einer Zentrifugalpumpe durchgesetzt und zu einer Reduzierung der Para-plegierate auf minimal 2% gefuhrt.

Die Aortoventrikuloplastik (AVP): ein etabliertes Verfahren zur Erweiterung von komplexen Formen der linksventrikulären Ausflußbahnstenosen

ZusammenfassungDie Aortoventrikuloplastik (AVP) ist eine etablierte operative Methode zur Erweiterung verschiedener Formen von angeborenen und erworbenen Aortenstenosen besonders der linksventrikulären Ausflußbahnobstruktionen. Zwischen 1974 und März 1992 wurden 96 AVP bei 93 Patienten durchgeführt. Die Frühmortalität betrug 8,3% (8/96). Unter den letzten 55 Patienten war kein Todesfall. 66% (64/96) der Patienten hatten eine diffuse Subaortenstenose (SAS) oder eine Multilevel-Stenose. Der mittlere präoperative Gradient von 88±27 mm Hg (50 bis 160 mm Hg) wurde nach AVP auf 12±12 mm Hg gesenkt. 3 Patienten mußten reoperiert werden: dissezierendes Aortenaneurysma (1), rechtsventrikuläre Ausflußhahneinengung (1), „ausgewachsene” Prothese (1). Die meisten Patienten (68/96) hatten nach AVP einen Sinusrhythmus; bei 3 Patienten mußte wegen eines permanenten atrioventrikulären Blocks ein permanenter transvenöser Schrittmacher implantiert werden.Die Vor- und Nachteile anderer alternativer Operationsmethoden werden diskutiert und mitder AVP verglichen.SummaryThe aortoventriculoplasty (AVP) is an established operative procedure for enlargement of different types of congenital and aquired aortic stenosis especially left ventricular outflow tract obstructions. Between 1974 and March 1992, 93 patients underwent 96 AVPs. The early mortality was 8.3% (8/96). There was no death out of the last 55 patients. 66% (64/96) of the patients had a type subaortic stenosis (SAS) or a multilevel stenosis. The mean preoperative gradient of 88±27 mm Hg (50 to 160 mm Hg) was reduced by AVP to 12±12 mm Hg. 3 patients underwent subsequent operations: aortic aneurysm dissecans (1), right ventricular outflow tract obstruction (1), out-grown prosthesis (1). Most of the patients (68/96) had sinoidal rhythm after AVP; 3 required pacemakers for a permanent atrioventricular block.The advantages and disadvantages of other surgical methods are discussed and compared with those of AVP.

Prinzip und Technik der intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP)

Seit der ersten klinischen Anwendung durch Kantrowitz im Jahre 1968 [2] hat sich die intraaortale Ballongegenpulsation im Bereich der Herzchirurgie zu einem etablierten Behandlungsprinzip bei postoperativem Low-output-Syndrom entwickelt. Die Indikation zur assistierten Zirkulation mittels IABP ist nach Eingriffen am Herzen gegeben, wenn sich die kardiale Situation trotz Ausschopfung aller pharmakologischen Moglichkeiten und adaquater Nachperfusion nicht soweit stabilisieren last, das ein Herzindex uber 2 1/min × m2, ein systolischer Aortendruck uber 90 mm Hg, ein linksatrialer bzw. Pulmonalkapillardruck unter 20 mm Hg und eine Urinproduktion uber 1 ml/kg × h erreicht werden [3]. Derartige hamodynamische Konstellationen finden sich nach vorsichtigen Schatzungen bei etwa 1–2% aller herzchirurgischen Patienten, bei weiteren 0,5–1% wird der Einsatz des Systems nach gleichen Kriterien erst im spateren postoperativen Verlauf notwendig.

Prinzip und Technik ventrikulärer Assistenzsysteme

In der Bundesrepublik werden jahrlich etwa 45 000 Operationen am Herzen durchgefuhrt. In etwa 10% aller Falle kommt es dabei zu Problemen beim Abgang von der extrakorporalen Zirkulation (EKZ). Die uberwiegende Mehrzahl dieser Patienten kann allerdings rein pharmakologisch stabilisiert werden, 2–3% bedurfen zusatzlich der intraaortalen Ballongegenpusation (IABP). Nur etwa 0,5–1% der Patienten konnen auch mit Hilfe der IABP nicht ausreichend unterstutzt werden und benotigen ein hamodynamisch wirksameres System der Kreislaufentlastung im Sinne eines links-, rechts- oder biventrikularen Assistenzsystems.