A. Larena-Avellaneda

Chronic intestinal ischemia

ZusammenfassungDie Inzidenz chronischer viszeraler Durchblutungsstörungen beträgt etwa 1–2% aller abdominalen Erkrankungen. Sie ist im Gegensatz zur akuten intestinalen Ischämie progredient aufgrund der Zunahme an arteriosklerotisch bedingter Multimorbidität der immer älter werdenden Bevölkerung. So werden einerseits Verschlussprozesse der Viszeralarterien häufiger aufgedeckt, andererseits aber auch häufiger therapieassoziiert ausgelöst (Zunahme der endovaskulären Diagnostik und Therapie). Aufgrund der exzellenten Kollateralisierung können ausgedehnte chronische Verschlussprozesse der Viszeralarterien lange Zeit asymptomatisch kompensiert werden.Diagnostisch ist die CT-Angiographie mit Rekonstruktion das bildgebende Verfahren der Wahl. Die Duplexsonographie sollte primär zur Anwendung kommen, da mit dieser Technik die hämodynamische Relevanz einer Stenose beurteilt werden kann.AbstractIschemic lesions of the splanchnic organs are characterized by an insidious course and therefore are often underestimated. They can result in dramatic courses of disease which even in the last decade still results in a mortality of up to 90%. The reasons for this depressing situation are various but mainly due to insufficient consideration of the symptoms and late therapy due to delayed diagnosis.The incidence of chronic splanchnic ischemia is approximately 1–2% of all abdominal diseases. In contrast to acute intestinal ischemia the course is progressive, caused by progression of the underlying atherosclerosis and polymorbidity in this aging society. On the one hand occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more often and on the other hand the incidence has increased due to the rising number of therapy-linked vascular catheter maneuvers. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes can maintain asymptomatic for a long time. Duplex sonography should be performed as this technique reveals relevant insights into the hemodynamic severity of lesions.

Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin im Universitären Herzzentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf – das Hamburger Modell

ZusammenfassungDie demografische Entwicklung ist mit einer exponentiellen Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen verbunden. Zugleich hat sich das therapeutische Armamentarium durch rasante technische Entwicklungen sowohl in der medikamentösen als auch der invasiven Behandlung erheblich erweitert. Beides erfordert eine zunehmende Spezialisierung der Gefäßmedizin, die mit einer Umorientierung der Fachgebiete verbunden ist. Die Konzeption des Hamburger Modells nimmt diese Entwicklungen durch Einrichtung einer organorientierten Klinik für Gefäßmedizin, die als gleichberechtigte Klinik innerhalb der Kliniken des Herzzentrums des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf lokalisiert ist, auf.AbstractDemographic development leads to an exponential increase of cardiovascular diseases. Additionally, innovations in conservative and invasive treatment modalities add to an increase of differentiated therapy. Both developments lead to increased specialization of vascular specialties. The concept of the Hamburg model implements this development by introduction of an organ-orientated clinic for vascular medicine, located within the heart center of the University of Hamburg-Eppendorf.

Diabetic foot syndrome

For patients with a diabetic foot wound the risk for amputation is high. The three main reasons for developing foot ulcers in diabetes are biomechanical factors, neurologic and vascular alterations. According to this the ulcers can be categorized in neuropathic (50%), ischemic (15%) and neuroischemic (35%). Sensomotoric polyneuropathy leads to the loss of perception of pain in the feet and in combination with extrinsic and intrinsic biomechanical factors, chronic wounds evolve (malum perforans). The therapy should take place within an interdisciplinary network and based on guidelines. Besides pressure off-loading debridement of the wound is mandatory. The arterial occlusions in diabetes mainly affect the cruropedal vessels and when ischemia occurs a reconstruction must be attempted. The risk of recurrence is high so that regular follow-up examinations, screening to detect high risk patients and education are necessary.ZusammenfassungDie Entwicklung einer Fußläsion beim Diabetiker geht mit einem erheblichen Risiko einer Amputation einher. Drei Ursachen sind wesentlich für die Ausbildung der Fußulzera: biomechanische Faktoren, neurologische und vaskuläre Veränderungen. Demnach werden die Ulzera in neuropathisch (50%), ischämisch (15%) oder neuroischämisch (35%) eingeteilt. Eine sensomotorische Polyneuropathie führt zu einem Verlust des Schmerzempfindens. Zusammen mit extrinsischen und intrinsischen biomechanischen Veränderungen am Fuß kommt es so zur Ausbildung chronischer Wunden (Malum perforans). Die Therapie sollte innerhalb eines leitlinienbasierten, interdisziplinären Netzwerkes erfolgen. Neben einer konsequenten Druckentlastung muss ein Débridement der Wunde erfolgen. Die Makroangiopathie beim Diabetes betrifft oft die kruropedale Ausstrombahn und bedarf einer aggressiven Indikation zur Revaskularisierung. Die Rezidivquote ist hoch, regelmäßige Nachuntersuchungen, Erkennung von Hochrisikopatienten und Schulungen sind notwendig.AbstractFor patients with a diabetic foot wound the risk for amputation is high. The three main reasons for developing foot ulcers in diabetes are biomechanical factors, neurologic and vascular alterations. According to this the ulcers can be categorized in neuropathic (50%), ischemic (15%) and neuroischemic (35%). Sensomotoric polyneuropathy leads to the loss of perception of pain in the feet and in combination with extrinsic and intrinsic biomechanical factors, chronic wounds evolve (malum perforans). The therapy should take place within an interdisciplinary network and based on guidelines. Besides pressure off-loading debridement of the wound is mandatory. The arterial occlusions in diabetes mainly affect the cruropedal vessels and when ischemia occurs a reconstruction must be attempted. The risk of recurrence is high so that regular follow-up examinations, screening to detect high risk patients and education are necessary.

Chronische intestinale Ischämie

ZusammenfassungDie Inzidenz chronischer viszeraler Durchblutungsstörungen beträgt etwa 1–2% aller abdominalen Erkrankungen. Sie ist im Gegensatz zur akuten intestinalen Ischämie progredient aufgrund der Zunahme an arteriosklerotisch bedingter Multimorbidität der immer älter werdenden Bevölkerung. So werden einerseits Verschlussprozesse der Viszeralarterien häufiger aufgedeckt, andererseits aber auch häufiger therapieassoziiert ausgelöst (Zunahme der endovaskulären Diagnostik und Therapie). Aufgrund der exzellenten Kollateralisierung können ausgedehnte chronische Verschlussprozesse der Viszeralarterien lange Zeit asymptomatisch kompensiert werden.Diagnostisch ist die CT-Angiographie mit Rekonstruktion das bildgebende Verfahren der Wahl. Die Duplexsonographie sollte primär zur Anwendung kommen, da mit dieser Technik die hämodynamische Relevanz einer Stenose beurteilt werden kann.AbstractIschemic lesions of the splanchnic organs are characterized by an insidious course and therefore are often underestimated. They can result in dramatic courses of disease which even in the last decade still results in a mortality of up to 90%. The reasons for this depressing situation are various but mainly due to insufficient consideration of the symptoms and late therapy due to delayed diagnosis.The incidence of chronic splanchnic ischemia is approximately 1–2% of all abdominal diseases. In contrast to acute intestinal ischemia the course is progressive, caused by progression of the underlying atherosclerosis and polymorbidity in this aging society. On the one hand occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more often and on the other hand the incidence has increased due to the rising number of therapy-linked vascular catheter maneuvers. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes can maintain asymptomatic for a long time. Duplex sonography should be performed as this technique reveals relevant insights into the hemodynamic severity of lesions.

Stationäre Versorgung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) durch die Gefäßchirurgie

ZusammenfassungHintergrundDie Inzidenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) steigt in Deutschland kontinuierlich an. Neben der Gefäßchirurgie nehmen weitere medizinische Fachrichtungen an der Versorgung dieser Erkrankung teil, wobei neben der Gefäßchirurgie nur die Angiologie ausschließlich die Behandlung vaskulärer Erkrankungen beinhalt. Eine aktuelle Umfrage unter den leitenden Gefäßchirurgen in Deutschland sollte die Frage klären, in welchem Umfang die Gefäßchirurgie an der Versorgung der PAVK teilnimmt. Daneben sollte geklärt werden, welches Behandlungsspektrum von dem Fach Gefäßchirurgie abgedeckt wird.Material und MethodenVom Februar bis Mai 2013 wurde eine strukturierte deutschlandweite Umfrage an alle in der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) registrierten leitenden Gefäßchirurgen der 262 eigenständigen gefäßchirurgischen Abteilungen und Kliniken versendet. Neben Fragen zu den Strukturmerkmalen der Einrichtung wurden diagnostische Leistungen sowie das konservative und invasive Therapiespektrum der Einrichtungen erfragt. Ebenfalls wurden die Qualitätsindikatoren Mortalität und Amputationsrate abgefragt. Alle Befragten wurden dazu angehalten, Ihre Antworten in Übereinstimmung mit ihren offiziell erfassten Controllingdaten zu geben.ErgebnisseEs wurden 120 Fragebögen beantwortet (Rücklauf 45,8 %). Neben 45 Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung (37,5 %) waren 42 Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung (35 %), 25 Krankenhäuser der Maximalversorgung (20,8 %) und 7 Universitätskliniken (5,8 %) vertreten. 8 Rückmeldungen repräsentierten ambulante Einrichtungen mit Belegbettenabteilungen (6,7 %). 29 Einrichtungen waren nicht zertifiziert (24,2 %), die übrigen Zentren waren entweder allein nach DGG zertifiziert (17,5 %) oder gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) und/oder der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) zertifiziert (24,2). 5 Befragte waren ausschließlich nach DGA zertifiziert (4,2 %). 95,8 % führen die Duplexsonographie, 91,4 % führen die Angiographie als selbstständige diagnostische Leistung innerhalb der Abteilung oder zusammen mit weiteren Abteilungen durch. Alle gefäßchirurgischen Abteilungen führen neben der operativen Therapie Interventionen und konservative Therapie der PAVK durch, wobei der invasive Therapieanteil stark überwiegt. Bei den invasiven Therapiemaßnahmen überwiegen insgesamt mit 51,8 % perkutane Eingriffe, infragenual erfolgen 55,7 % der Eingriffe perkutan endovaskulär. Die Mortalität war in dem gesamten PAVK-Patientengut nach operativen Beckeneingriffen mit 3,8 % am höchsten, nach perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) mit 0,8 % am niedrigsten. Die Majoramputationsrate lag insgesamt bei 7,7 % nach offenen/Hybrideingriffen, bei 3,2 % nach perkutanen Interventionen. Ein Einfluss der Zertifizierung auf die Qualitätsindikatoren zeichnet sich in dieser Umfrage nicht ab.SchlussfolgerungDie gefäßchirurgischen Abteilungen und Kliniken decken das therapeutische Armamentarium zur Behandlung der PAVK umfassend ab, wobei alle Verfahren der operativen, Hybrid- und rein endovaskulären Techniken neben der konservativen Therapie durchgeführt werden. Der Gefäßchirurgie kommt bei der Versorgung der PAVK-Patienten in Deutschland eine wichtige Rolle zu.AbstractBackgroundThe incidence of peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is increasing continuously in Germany. Besides vascular surgery other medical disciplines participate in the management whereby in addition to vascular surgery only angiology as a specialty exclusively includes the treatment of vascular diseases. A current survey among vascular surgeons in leading positions was initiated to estimate the importance of vascular surgery for the treatment of PAOD in Germany. In addition the therapeutic spectrum within the discipline of vascular surgery was evaluated.Material and methodsBetween February and May 2013 a structured survey was sent to all head vascular surgeons of the 262 German vascular departments and sections registered by the Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG, German Vascular Society). Besides questions on structural characteristics of the institution, there were also questions on diagnostic techniques, the conservative and invasive therapeutic spectrum as well as mortality and amputation rates as quality indicators. All participants were instructed to give the answers in accordance with the officially recognized internal hospital control data.ResultsA total of 120 questionnaires were returned (45.8 %) collating data from 45 basic and regular care hospitals (37.5 %), 42 primary care hospitals (35 %), 25 maximum care hospitals (20.8 %) and 7 university hospitals (5.8 %) and included 8 outpatient institutions with inhospital treatment possibilities (6.7 %). Of the institutions 29 were not certified as German vascular centers (24.17 %) but all other institutions were either certified according to the DGG (17.5 %) or in combination with the Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA, German Society of Angiology) and the Deutsche Röntgengesellschaft (DRG, German Radiology Society) (24.2 %) and 5 institutions were exclusively certified according to the DGA (4.2 %). The whole spectrum of operative, hybrid and conservative treatment of PAOD was available at all vascular surgical institutions as well as duplex sonography (95.8 %) and angiography (91.4 %) as diagnostic tools within the department or in cooperation with other departments. All vascular surgery departments performed conservative therapy for PAOD in addition to surgical therapeutic interventions but the majority were invasive procedures. Of the invasive procedures 51.8 % were performed as percutaneous interventions and in the infragenual region 55.7 % of procedures were performed as percutaneous endovascular interventions. Among all PAOD patients operative pelvic procedures were associated with the highest mortality rate (3.8 %) and the lowest (0.8 %) with percutaneous transluminal angioplasty (PTA). The major amputation rate was 7.7 % following open or hybrid surgery and 3.2 % following PTA. The status of certification had no effect on these quality indicators.ConclusionDepartments of vascular surgery in Germany comprehensively cover the wide spectrum of interventions including conservative, endovascular and open surgical treatment of PAOD. Vascular surgery plays a major role in the management of PAOD patients in Germany.

Revaskularisation und Amputation bei kritischer Ischämie

ZusammenfassungEine weltweit hohe Inzidenz an Majoramputationen lassen Forderungen nach verbesserten Behandlungsstrategien laut werden, um die Rate an Majoramputationen zu verringern. Dabei sind mehr als 90% der vorgenommenen Majoramputationen vaskulärer und diabetischer Genese. Die Dringlichkeit der Behandlungsbedürftigkeit der akuten und insbesondere der chronischen kritischen Ischämie wird dabei häufig unterschätzt. Die Ergebnisse gehen mit einer anhaltend hohen Morbidität und Mortalität einher. Gefäßmedizinische Zentren konnten hingegen in den letzten Dekaden durch aggressive Revaskularisierungsmaßnahmen eine deutliche Senkung der Amputationsrate bewirken. Deren Bestreben kommt in hohen Beinerhaltungsraten und Offenheitsraten zum Ausdruck. Es gilt heutzutage aber auch das Augenmerk primär auf das klinische Ergebnis und somit die Abheilung chronischer Ulzerationen, das amputationsfreie Überleben und die Lebensqualität der Betroffenen zu richten. In dieser Übersicht werden die klinischen Zeichen, diagnostische Maßnahmen und therapeutische Konzepte bei der chronischen kritischen Beinischämie unter besonderer Berücksichtigung der Diabetiker aufgezeigt. Die Entscheidung, zu revaskularisieren oder zu amputieren, wird diskutiert. Dabei ist die Entscheidung individuell zu treffen und Risikofaktoren sowie Komorbiditäten sind zu berücksichtigen. Zahlreiche Studien belegen jedoch eine rasche und andauernde Verbesserung der Lebensqualität nach Revaskularisation. Eine Majoramputation ist nach gültiger Meinung bei eintretender Sepsis aufgrund chronischer Ulzerationen, ausgedehnter Nekrosen sowie bei bettlägerigen Patienten mit Kontrakturen und nicht beherrschbaren Ruheschmerzen indiziert. Hohes Alter stellt an sich keine Kontraindikation zur Revaskularisation dar.AbstractThe worldwide high incidence of major amputations has prompted demands for a concept for improved treatment strategies to reduce the rate of major amputations. More than 90% of major amputations are due to vascular disease and diabetes. The importance of acute and especially of chronic critical limb ischemia is often underestimated and the data on morbidity and mortality are compelling. Vascular centers of excellence have in the last decades shown the possibility to reduce the rate of amputation by aggressive revascularization modalities. Their efforts are justified by high rates of patency and limb salvage. However, the emphasis should also be placed on clinical outcome, such as healing of chronic wounds, survival without an amputation and quality of life. In this article clinical signs, methods of diagnostic and therapeutic pathways in critical chronic limb ischemia and vascular diseases of diabetics are discussed. The decision whether to reconstruct or to amputate will be discussed. The decision is always specific for each patient taking different risk factors of comorbidities into consideration. Several studies have observed that successful revascularization results in an immediate and lasting improvement in quality of life. Major amputation could, however, be necessary and indicated when there is overwhelming infection that threatens the patient’s life, when extensive necrosis has destroyed the foot and in bed-ridden elderly patients with flexion contractures and rest pain which cannot be controlled. Age alone is not a contra-indication for arterial reconstruction.

Operative treatment of chronic mesenteric ischemia

Chronic ischemic lesions of the splanchnic organs are often underestimated and underdiagnosed. The etiology, therapy and prognosis of acute mesenteric ischemia can be distinguished from chronic splanchnic ischemia. Progression of underlying atherosclerosis and the polymorbidity of the aging population results in an increased prevalence of chronic mesenteric ischemia, and occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more frequently. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes may remain asymptomatic for a long time. Computed tomography angiography with 3D reconstruction is the preferred diagnostic tool, while diagnostic angiography is more often utilized in combination with endovascular treatment (catheter-derived infusion therapy, lysis, percutaneous transluminal angioplasty, stent). Duplex sonography reveals relevant insights into the hemodynamic severity of the lesion. However, the diagnostic accuracy of Duplex sonograpy is often restricted due to bowel gas and operator dependency.In this article the operative treatment of chronic intestinal ischemia is discussed and a classification for treatment stratification is proposed.ZusammenfassungChronische ischämische Veränderungen der abdominalen Organe verlaufen oftmals schleichend und werden zu spät diagnostiziert. Die Ursachen liegen in der ungenügenden Einbindung des Krankheitsbildes in die Differenzialdiagnostik und die zu späte Einleitung einer definitiven Therapie. Die chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist im Gegensatz zur akuten intestinalen Ischämie aufgrund der Zunahme an arteriosklerotisch bedingter Multimorbidität der immer älter werdenden Bevölkerung progredient. Durch die exzellente Kollateralisierung können ausgedehnte chronische Verschlussprozesse der Viszeralarterien lange Zeit asymptomatisch kompensiert werden.Alle symptomatischen Stadien der viszeralen Ischämie stellen eine invasive Behandlungsindikation dar. Diagnostisch ist die CT-Angiographie mit Rekonstruktion das bildgebende Verfahren der Wahl. Die klassische diagnostische Angiographie findet ihren Einsatz nur noch bei interventionellen Therapieplanungen (Pharmako-Spülperfusion, Lysetherapie, Stent-PTA [perkutan-transluminale Angioplastie]). Die Duplexsonographie sollte primär zur Anwendung kommen, da mit dieser Technik die hämodynamische Relevanz einer Stenose beurteilt werden kann. Allerdings ist die Aussagefähigkeit dieser Untersuchung bei adipösen Patienten und bei Verluftung der Darmschlingen eingeschränkt.In dem vorliegenden Beitrag wird die operative Therapie der chronischen mesenterialen Ischämie dargestellt und eine Klassifikation entwickelt, die eine Anleitung zur Therapie geben kann.AbstractChronic ischemic lesions of the splanchnic organs are often underestimated and underdiagnosed. The etiology, therapy and prognosis of acute mesenteric ischemia can be distinguished from chronic splanchnic ischemia. Progression of underlying atherosclerosis and the polymorbidity of the aging population results in an increased prevalence of chronic mesenteric ischemia, and occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more frequently. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes may remain asymptomatic for a long time. Computed tomography angiography with 3D reconstruction is the preferred diagnostic tool, while diagnostic angiography is more often utilized in combination with endovascular treatment (catheter-derived infusion therapy, lysis, percutaneous transluminal angioplasty, stent). Duplex sonography reveals relevant insights into the hemodynamic severity of the lesion. However, the diagnostic accuracy of Duplex sonograpy is often restricted due to bowel gas and operator dependency.In this article the operative treatment of chronic intestinal ischemia is discussed and a classification for treatment stratification is proposed.

Operative Therapie der chronischen mesenterialen Ischämie

Chronic ischemic lesions of the splanchnic organs are often underestimated and underdiagnosed. The etiology, therapy and prognosis of acute mesenteric ischemia can be distinguished from chronic splanchnic ischemia. Progression of underlying atherosclerosis and the polymorbidity of the aging population results in an increased prevalence of chronic mesenteric ischemia, and occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more frequently. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes may remain asymptomatic for a long time. Computed tomography angiography with 3D reconstruction is the preferred diagnostic tool, while diagnostic angiography is more often utilized in combination with endovascular treatment (catheter-derived infusion therapy, lysis, percutaneous transluminal angioplasty, stent). Duplex sonography reveals relevant insights into the hemodynamic severity of the lesion. However, the diagnostic accuracy of Duplex sonograpy is often restricted due to bowel gas and operator dependency.In this article the operative treatment of chronic intestinal ischemia is discussed and a classification for treatment stratification is proposed.ZusammenfassungChronische ischämische Veränderungen der abdominalen Organe verlaufen oftmals schleichend und werden zu spät diagnostiziert. Die Ursachen liegen in der ungenügenden Einbindung des Krankheitsbildes in die Differenzialdiagnostik und die zu späte Einleitung einer definitiven Therapie. Die chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist im Gegensatz zur akuten intestinalen Ischämie aufgrund der Zunahme an arteriosklerotisch bedingter Multimorbidität der immer älter werdenden Bevölkerung progredient. Durch die exzellente Kollateralisierung können ausgedehnte chronische Verschlussprozesse der Viszeralarterien lange Zeit asymptomatisch kompensiert werden.Alle symptomatischen Stadien der viszeralen Ischämie stellen eine invasive Behandlungsindikation dar. Diagnostisch ist die CT-Angiographie mit Rekonstruktion das bildgebende Verfahren der Wahl. Die klassische diagnostische Angiographie findet ihren Einsatz nur noch bei interventionellen Therapieplanungen (Pharmako-Spülperfusion, Lysetherapie, Stent-PTA [perkutan-transluminale Angioplastie]). Die Duplexsonographie sollte primär zur Anwendung kommen, da mit dieser Technik die hämodynamische Relevanz einer Stenose beurteilt werden kann. Allerdings ist die Aussagefähigkeit dieser Untersuchung bei adipösen Patienten und bei Verluftung der Darmschlingen eingeschränkt.In dem vorliegenden Beitrag wird die operative Therapie der chronischen mesenterialen Ischämie dargestellt und eine Klassifikation entwickelt, die eine Anleitung zur Therapie geben kann.AbstractChronic ischemic lesions of the splanchnic organs are often underestimated and underdiagnosed. The etiology, therapy and prognosis of acute mesenteric ischemia can be distinguished from chronic splanchnic ischemia. Progression of underlying atherosclerosis and the polymorbidity of the aging population results in an increased prevalence of chronic mesenteric ischemia, and occlusions of splanchnic arteries are diagnosed more frequently. Due to excellent collateralization, diffuse stenotic processes may remain asymptomatic for a long time. Computed tomography angiography with 3D reconstruction is the preferred diagnostic tool, while diagnostic angiography is more often utilized in combination with endovascular treatment (catheter-derived infusion therapy, lysis, percutaneous transluminal angioplasty, stent). Duplex sonography reveals relevant insights into the hemodynamic severity of the lesion. However, the diagnostic accuracy of Duplex sonograpy is often restricted due to bowel gas and operator dependency.In this article the operative treatment of chronic intestinal ischemia is discussed and a classification for treatment stratification is proposed.

Postoperative Komplikationen in der Gefäßchirurgie

ZusammenfassungDie weltweite Zunahme der Inzidenz von PAVK und Diabetes führt zu einer steigenden Zahl von Gefäßoperationen. Aufgrund des demographischen Wandels handelt es sich häufig um multimorbide Patienten, die ein besonderes Risikopotenzial bergen. Komplikationen in der Gefäßchirurgie werden daher in systemische, lokal nichtvaskuläre und lokal vaskuläre Komplikationen unterteilt. Systemische Komplikationen sind primär durch die Komorbidität bedingt: Die Prävalenz einer begeleitender KHK, eines Myokardinfarkt und einer zerebralen Durchblutungsstörungen beträgt zwischen 40 und 60%, begleitende Nierenarterienstenosen sind in 23–42% dokumentiert. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei dem Diabetes mellitus, dessen Systemcharakter den Heilverlauf in vielfältiger Weise beeinflusst. Zu den lokal nichtvaskulären Komplikationen sind Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen und Lymphfisteln hervorzuheben. Von Bedeutung sind insbesondere die inguinalen Zugangswege, deren Nähe zur kontaminierten Anogenitalregion und den netzartig verlaufenden subkutanen Lymphgefäßen, welche die Wundheilung nachhaltig beeinträchtigen können. Stringente Asepsis, atraumatische Operationstechniken und eine parenterale perioperative Antibiotikagabe sind nicht zu vernachlässigende protektive Maßnahmen. Vaskulär bedingte Komplikationen sind in erster Linie Bypassverschlüsse und Bypassinfektionen. Während die Frühverschlüsse vielfach durch technische Fehler verursacht sind, sind Spätverschlüsse insbesondere von der Wahl des Bypassmaterials abhängig. In der peripheren Bypasschirurgie ist die autologe Vene anderen Materialien nach wie vor überlegen. Dies gilt auch für den Bypassinfekt. Neben einer suffizienten Antibiotikatherapie wird die Entfernung der infizierten Prothese bevorzugt und durch In-situ- oder extraanatomische Rekonstruktionen ersetzt. Die vorliegende Arbeit gibt eine detaillierte Übersicht über die postoperativen Komplikationen, deren Ursachen sowie aktuelle therapeutische Strategien.AbstractThe increase in numbers of vascular operations is due to a worldwide increase in vascular disease and diabetes. As a result of demographic changes, most of the vascular patients are comorbid and are therefore associated with multiple risk factors. Complications of vascular surgery can be divided into systemic, local non-vascular and vascular complications. Systemic complications are primarily caused by the patients’ comorbidity. The prevalence of additional coronary heart disease and cerebral sclerosis accounts for approximately 40–60%, concomitant relevant stenoses of the renal arteries are documented in the literature in 23–42% of the cases. Special attention is paid to diabetes and its end-stage complications. Failure of wound healing, infection of the wound and lymphatic fistulas are the most common non-vascular complications. Inguinal incisions often give rise to a failure of wound healing caused by subcutaneous lymphatic vessels and because of the proximity to the anogenital region. Asepsis, atraumatic operative techniques and perioperative antimicrobial prophylaxis lead to a reduction of surgical site infections and healing delay. Failing grafts or infection of the bypass are the most common vascular complications. Early graft failures are often caused by inappropriate handling or operation techniques and long-term failure is often related to the bypass material. However, in peripheral vascular surgery, autologous veins are superior to synthetic grafts and provide advantages in cases of infection. Removal of an infected synthetic graft is discussed as well as in-situ or extra-anatomical reconstructions. This article reviews the postoperative complications of vascular surgery and their management.

Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas

ZusammenfassungDie Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) hat sich durch die Einführung der endovaskulären Stentgraftbehandlung [“endovascular aortic repair“ (EVAR)] entscheidend verändert. In randomisierten Multicenterstudien konnte schlüssig nachgewiesen werden, dass die periprozedurale Komplikations- und Mortalitätsrate nach EVAR im Vergleich zur offenen Behandlung niedriger ist. Allerdings ist nach EVAR mit Folgeproblemen durch Endoleckagen, Migration, Knickbildungen oder Überstentung von Seitenästen bei ungünstiger Morphologie zu rechnen, die eine lebenslange Nachsorge erforderlich machen. Da der größte Teil der therapiebedürftigen Patienten jedoch ein höheres Alter und eine entsprechende Komorbidität aufweist, hat sich bei günstiger Morphologie die endovaskuläre Behandlung durchgesetzt. Eine medikamentöse und konservative Therapie kann bei Patienten mit kleinen bis mittleren Aneurysmen von Bedeutung sein. Rauchen zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung eines AAA. Daher sollten alle Patienten angewiesen werden, das Rauchen zu unterlassen. Die Langzeitbehandlung mit Statinen führte in Studien bei Patienten nach operativem AAA-Ersatz zu einem Rückgang der Gesamt- sowie der kardiovaskulären Mortalität. Entsprechend sollten Patienten mit AAA zur Sekundärprävention Statine erhalten.AbstractThe treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA) has changed significantly since the introduction of endovascular aortic repair (EVAR). In terms of perioperative morbidity and mortality, randomized multicenter trials revealed results in favour of EVAR compared to open reconstruction. However, EVAR is associated with possible late complications caused by endoleaks, stent migration, kinking and/or overstenting of side branches, making life-long follow-up necessary. Since the majority of patients requiring therapy are elderly and exhibit attendant comorbidities, EVAR has become the procedure of choice in those patients with favourable anatomy. Medicamentous and conservative treatment may be relevant in patients with small to medium-sized aneurysms. Since smoking is one of the major risk factors for the development of AAA, all patients should be advised to stop smoking. Studies on long-term statin therapy in patients following surgical AAA repair showed a reduction in both overall and cardiovascular mortality; AAA patients should therefore receive statins for secondary prevention.The treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA) has changed significantly since the introduction of endovascular aortic repair (EVAR). In terms of perioperative morbidity and mortality, randomized multicenter trials revealed results in favour of EVAR compared to open reconstruction. However, EVAR is associated with possible late complications caused by endoleaks, stent migration, kinking and/or overstenting of side branches, making life-long follow-up necessary. Since the majority of patients requiring therapy are elderly and exhibit attendant comorbidities, EVAR has become the procedure of choice in those patients with favourable anatomy. Medicamentous and conservative treatment may be relevant in patients with small to medium-sized aneurysms. Since smoking is one of the major risk factors for the development of AAA, all patients should be advised to stop smoking. Studies on long-term statin therapy in patients following surgical AAA repair showed a reduction in both overall and cardiovascular mortality; AAA patients should therefore receive statins for secondary prevention.