A. Sánchez Rodríguez

El internista y la diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabolica en su origen y fundamentalmente vascular en su expresion clinica, que esta adquiriendo proporciones de autentica epidemia y representa un grave problema de salud. La DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) pueden ser consideradas como dos enfermedades etiologica y fisiopatologicamente diferentes que comparten un mismo fenomeno bioquimico y desarrollan complicaciones similares. La DM2 representa el 90% de todos los tipos de diabetes y se estima que al menos el 50% estan sin diagnosticar. La prevalencia en Espana oscila, en diferentes estudios, entre el 6 y el 12% y aumenta con la edad, alcanzando el 16,7% entre los 65 y 74 anos y el 19,3% en mayores de 75 anos. Los datos disponibles de incidencia de la DM2 en la poblacion espanola oscilan entre 8,1 y 10,8 casos nuevos por cada 1.000 habitantes al ano. Es, por tanto, una enfermedad muy frecuente, con mayor presencia en la edad adulta. Es preciso valorar «individuos con riesgo» que facilitan su alta prevalencia (historia familiar, longevidad, obesidad, tipo de dieta, falta de actividad fisica, nivel social, etc.) y el sindrome metabolico (SM), donde la DM es superior al 85%. Existe un estadio preclinico (asintomatico) donde enmascaradamente se va instaurando una lesion vascular progresiva, periodo que debiera ser reconocido precozmente, para lo cual existen test diagnosticos fiables. Hay evidencia inequivoca, tambien, de que el tratamiento precoz mejora los resultados a largo plazo. En la DM2, proceso metabolico en su origen, las manifestaciones clinicas mayores, que condicionan su importante morbilidad y mortalidad son el resultado de la afectacion vascular, asi la American Heart Association no duda en afirmar que la DM es una «enfermedad cardiovascular». Pero su abanico de expresion clinica y posibles complicaciones la define como una enfermedad multiorganica y sistemica, con afectacion secuencial o simultanea de distintos organos (corazon, cerebro, rinon, ojos, sistema nervioso periferico, piel, sistema arterial periferico, sistema digestivo, sistema articular, etc.) interrelacionados entre si, donde la implicacion de un organo o la expresion de un proceso influye y marca la gravedad, la evolucion y el pronostico de la afectacion de otros organos. Su tratamiento es polivalente, secuencial y coordinado. Es evidente que estos pacientes requieren una vision global y un control multidisciplinar pero integrado, pues en todo paciente diabetico, tanto en su manejo inicial como en el control posterior, deberan prevenirse, detectarse precozmente y/o tratar adecuadamente la diversidad de sus complicaciones. Conscientes de estos objetivos genericamente enumerados, es evidente que entre los principales valores y capacidades del internista esta su vision integradora y su polivalencia, facilitando la integracion y la armonizacion en la practica clinica. Campos selectivos de su actuacion son el paciente adulto, las enfermedades sistemicas, las enfermedades mas frecuentes, el paciente sin diagnostico preciso o con repercusion silente (periodo preclinico de la DM) y el enfermo plurisintomatico (desarrollo de la enfermedad) y, ademas, la DM se asocia a otros procesos o se expresa o potencia por distintas patologias o pautas terapeuticas, por lo que es una entidad frecuente tambien en muchos enfermos pluripatologicos, cuyo manejo esta en el area asistencial del internista. La DM condiciona un mayor numero de hospitalizaciones, mayor tasa de ingresos y mayor duracion de la estancia hospitalaria en comparacion con la poblacion no diabetica, siendo las complicaciones vasculares las principales responsables del incremento de la mortalidad hospitalaria. El porcentaje de ingresos con DM2 en los Servicios de Medicina Interna oscila entre el 38 y el 42%. Por otra parte existe, como ya hemos comentado, una alta prevalencia en la poblacion anciana, base de nuestra asistencia diaria, donde la diabetes suele presentarse acompanada de complicaciones micro y macrovasculares que se potencian por la edad y por la diabetes y donde existe una mayor mortalidad cardiovascular y una mayor discapacidad. Queremos dejar bien claro que la enfermedad diabetica es una enfermedad multidisciplinar y que requiere una intercomunicacion obligada entre los profesionales en bien de los pacientes, pero precisa una vision global y una actuacion integradora. Senalemos algunos campos de actuacion del internista en la DM2: 1) Las medidas preventivas son una de las mejores armas para disminuir la prevalencia y definir y controlar a «los individuos con riesgo», actuando sobre los factores de riesgo modificables, donde el cambio del estilo de vida es el pilar fundamental en la prevencion de la DM2. La DM2 es considerada como un area prioritaria de intervencion de salud en la mayoria de las Comunidades Autonomas y existe un programa de estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud, donde la Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI) reclama la participacion activa de los internistas y su implicacion en las actividades a realizar. 2) Control de la obesidad, (previa y en la fase diagnostica) y del SM. Segun la International Diabetes Federation (IDF) el 80% de las personas con DM2 presenta sobrepeso en el momento del diagnostico y por cada kg de aumento de peso medio en la poblacion aumenta el riesgo de diabetes en un 5%. La obesidad reduce la es-

Aspectos actuales y perspectivas de futuro del tratamiento de la enfermedad tromboembólica

PUNTOS CLAVE Epidemiologia El tratamiento correcto de la enfermedad tromboembolica (ETE) reduce su morbilidad de un 30% a un 2-8%. Tratamiento anticoagulante La terapia anticoagulante se centra en el empleo correcto de las heparinas y de los anticoagulantes orales. Heparinas Las heparinas representan el agente terapeutico inicial, teniendo las heparinas de bajo peso molecular la misma eficacia y seguridad que la heparina no fraccionada. Anticoagulacion oral La anticoagulacion oral se inicia confirmado el diagnostico y debe asociarse con la heparina unos cinco dias, suspendiendo esta una vez alcanzado un INR en rango terapeutico (INR = 2-3) durante al menos dos dias consecutivos. Fibrinolisis La fibrinolisis esta muy limitada a pacientes con embolismo pulmonar masivo e inestables hemodinamicamente. Farmacos antitrombina Los resultados, todavia preliminares, de los nuevos farmacos antitrombina parecen demostrar una eficacia y seguridad proximas a las heparinas. Profilaxis tromboembolica La profilaxis es el metodo mas eficiente para prevenir la ETE.