Alastair Ewen

Evidence-based clinical update: Does premedication with oral midazolam lead to improved behavioural outcomes in children?

PurposeThe purpose of this evidence-based clinical update was to identify the best evidence to determine if behavioural outcomes are improved in children after oral midazolam premedication.MethodsA literature search was conducted using both PubMed and OVID programs, utilizing the terms ‘midazolam’, and either ‘premedication’ or ‘preoperative treatment’. Search limits that were employed included randomized controlled trials (RCTs), English language, human studies, children aged 0–18 yr, and publication dates 1990 — present (January 2006). A review of the 171 abstracts obtained was undertaken and, of these, 30 papers were identified that concerned oral midazolam in children prior to general anesthesia, and that involved a RCT with a placebo or control arm. These studies were assigned levels of evidence, and grades of recommendation were made according to Centre for Evidence-Based Medicine criteria.ResultsOral midazolam premedication in children was found to reduce the anxiety associated with separation from parents/ guardians, and with induction of anesthesia. Recovery times are not significantly delayed. There is no consistent evidence to suggest a reduction in the phenomenon of emergence agitation. Evidence suggesting an improvement in behavioural outcomes at home is also inconsistent.ConclusionPremedication with midazolam 0.5 mg·kg−1 po administered 20–30 min preoperatively, is effective in reducing both separation and induction anxiety in children (grade A recommendation), with minimal effect on recovery times. However improved postoperative behavioural outcomes in the postanesthesia care unit, or at home cannot be predicted on a consistent basis.RésuméObjectifL’objectif de cette mise à jour basée sur des données probantes est d’évaluer les meilleures données sur l’amélioration du comportement des enfants après une prémédication au midazolam.MéthodesUne recherche d’articles a été effectuée avec les programmes PubMed et OVID, en utilisant les termes « midazolam », ainsi que « premedication » ou « preoperative treatment ». On a limité la recherche aux études contrôlées randomisées, en langue anglaise, sur des êtres humains, sur des sujets de 0 à 18 ans, publiées de 1990 à maintenant (janvier 2006). Après examen des 171 résumés obtenus, on a retenu 30 articles qui portaient sur le midazolam par voie orale chez les enfants avant une anesthésie générale et qui comportaient une randomisation avec un groupe placebo ou témoin. Les études ont été évaluées selon le niveau de preuve et on leur a donné une cote selon le barème du « Centre for Evidence-Based Medicine ».RésultatsOn a trouvé que midazolam par voie orale diminuait l’anxiété survenant à la séparation des parents ou tuteurs et à l’induction de l’anesthésie. Les temps de récupération n’étaient pas prolongés significativement. Il n’y a pas de données solides qui suggéreraient une diminution du phénomène d’agitation à l’émergence. De même, les données sur l’amélioration du comportement au retour à la maison sont contradictoires.ConclusionUne prémédication avec du midazolam 0,5 mg·kg−1 administré par voie orale 20–30 min avant la chirurgie est efficace pour diminuer l’anxiété liée à la séparation et à l’induction (recommandation de niveau A) avec peu d’effets sur le temps de récupération. Toutefois, on ne peut pas prédire avec certitude les comportements à la salle de réveil ou au retour à la maison.

Comparison of laryngeal mask airway (LMA)-Proseal™ and the LMA-Classic™ in ventilated children receiving neuromuscular blockade

Purpose: To determine whether a functional difference exists between the size 2 laryngeal mask airway (LMA)-Classic™ (CLMA) and LMA-Proseal™ (PLMA) in anesthetized children who have received neuromuscular blockade. Airway leak during intermittent positive pressure ventilation (IPPV) and adequacy of fibreoptic laryngeal view were the primary study outcomes.Methods: A randomized, controlled, single-blinded study of 51 ASA I or II children weighing 10–20 kg was undertaken. The anesthetic technique was standardized. Following insertion of the LMA and cuff inflation to 60 cm H2O, we measured oropharyngeal leak pressure and gastric insufflation and leak fraction during IPPV, and evaluated the adequacy of fibreoptic view.Results: Oropharyngeal leak pressure measured by neck auscultation was higher for the PLMA compared to the CLMA (23.7vs 16.5 cm H2O,P=0.009) but, when measured by the inspiratory hold maneuver was not significantly different (24.8vs 20.3 cm H2O, respectively,P=0.217). Leak fraction values were similar for the CLMA and the PLMA (21.2%.vs 13.3%, respectively,P=0.473). A satisfactory view of the larynx was obtained more frequently in the PLMA group (21/25vs 10/25,P=0.003). Gastric insufflation during leak determination was more common with the CLMA (12/26vs 2/25 CLMAvs PLMA, respectively,P=0.006).Conclusion: In children undergoing IPPV with neuromuscular blockade, the size 2 PLMA is associated with a higher leak pressure by auscultation and less gastric insufflation compared to the CLMA. Leak pressures assessed by manometric stability are similar with these two devices. The improved fibreoptic view of the larynx through the PLMA may be advantageous for bronchoscopy.RésuméObjectif: Déterminer s’il existe une différence fonctionnelle entre les masques laryngés (LMA)-Classic™ (CLMA) et LMA-ProSeal™ (PLMA) de taille 2 chez les enfants anesthésiés lors d’un bloc neuromusculaire. Les fuites du masque pendant la ventilation à pression positive intermittente (VPPI) et une bonne vision laryngée par fibre optique constituaient les résultats principaux recherchés par cette étude.Méthode: Une étude randomisée contrôlée en aveugle portant sur 51 enfants ASA I ou II et pesant entre 10 et 20 kg a été menée. La technique anesthésique utilisée a été standardisée. Après avoir inséré le LMA et gonflé le ballonnet à 60 cm H2O, nous avons mesuré la pression de fuite oropharyngienne, l’insufflation gastrique et la fraction de fuite pendant la VPPI, et avons évalué la qualité de la vision par fibre optique.Résultats: La pression de fuite oropharyngienne mesurée par auscultation du cou était plus élevée lors de l’utilisation du PLMA que du CLMA (23,7 vs 16,5 cm H2O, P=0,009) ; toutefois, lorsque celle-ci a été mesurée par manœuvre de retenue respiratoire, il n’y a pas eu de différence significative (24,8 vs 20,3 cm H2O, respectivement, P=0,217). Les valeurs de fraction de fuite étaient semblables avec le CLMA et le PLMA (21,2 % vs 13,3 %, respectivement, P=0,473). Une vision satisfaisante du larynx a été plus fréquemment obtenue dans le groupe PLMA (21/25 vs 10/25, P=0,003). L’insufflation gastrique pendant la détermination de la fuite a été plus fréquemment observée dans le groupe CLMA (12/26 vs 2/25 CLMA vs PLMA, respectivement, P=0,006).Conclusion: Chez les enfants subissant une VPPI lors d’un bloc neuromusculaire, le PLMA de taille 2 est associé à une pression de fuite plus élevée par auscultation et moins d’insufflation gastrique par rapport à une utilisation du CLMA. Les pressions de fuite évaluées par stabilité manométrique sont semblables avec les deux appareils. Une vision par fibre optique améliorée du larynx avec le PLMA pourrait s’avérer utile pour la bronchoscopie.

Exposure of operating room personnel to nitrous oxide during paediatric anaesthesia.

This study was undertaken to quantify the exposure of operating room staff to nitrous oxide during routine paediatric otolaryngeal surgery and to determine the influence of the method of induction of anaesthesia on this exposure. The nitrous oxide exposure of the anaesthetist, the surgeon and the circulating nurse were measured, using body-worn passive atmospheric samplers, during twelve routine paediatric otolaryngeal surgical lists. During six of the lists an inhalational technique, with nitrous oxide, oxygen and halothane, was used for the induction of anaesthesia. During the other six lists anaesthesia was induced using intravenous thiopentone. In all cases, anaesthesia was maintained using nitrous oxide, oxygen and halothane. Regardless of the induction technique used, the mean nitrous oxide exposures of the anaesthetist, the surgeon and the nurse all exceeded the maximum level of 25 ppm · hr−1 recommended by the United States National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). The use of an intravenous technique for the induction of anaesthesia reduced the nitrous oxide exposure of the anaesthetist and the circulating nurse. This suggests that, although the use of an intravenous induction may reduce exposure to nitrous oxide, the NIOSH recommendations for maximum exposure of operating room personnel to nitrous oxide are currently unattainable in practice.RésuméCe travail a pour objectif de mesurer le degré d’exposition du personnel des salles d’opération pendant la chirurgie otorhinolaryngologique pédiatrique et l’influence de la méthode d’induction de l’anesthesie sur cette exposition. L’exposition au protoxyde d’azote pour l’anesthésiste, le chirurgien et l’infirmière de service externe est évaluée par l’analyse des échantillons de l’air ambiant pendant le déroulement de douze programmes opératoires otorhinolaryngologiques de pédiatrie. Durant six de ces programmes, une technique inhalatoire comprenant protoxyde d’azote, oxygène et halothane est utilisée pour l’induction. Pendant les six autres, le thiopental intraveineux est utilisé pour l’induire l’anesthésie. Quelque soit la technique utilisée, l’anesthésiste, le chirurgien et l’infirmière sont contact avec des concentrations dépassant le niveau maximum de 25ppm· hr−1 recommandé par le United States National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). L’utilisation de la technique d’induction intraveineuse a diminué l’exposition au protoxyde d’azote pour l’anesthésiste et l’infirmière. Ceci suggère que, bien que l’utilisation d’une technique d’induction intraveineuse puisse réduire l’exposition au protoxyde d’azote dans les salles d’opération, les recommandation, du NIOSH concernant l’exposition maximale du personnel sont en pratique impossible à atteindre.

The prone position is associated with a decrease in respiratory system compliance in healthy anaesthetized infants.

Ten healthy (ASA I or II) anaesthetized infants undergoing clubfoot surgery were studied. General anaesthesia included rocuronium, nitrous oxide and isoflurane. Volume controlled ventilation (12 ml·kg−1) was delivered via a coaxial Mapleson‐D (Bain) system and a Datex AS/3 ventilator. Pulmonary mechanics were measured sequentially in the supine and prone positions using a Bicore CP‐100 pulmonary function monitor. Subjects had a mean age of 6 (± 2) months and a mean weight of 8.3 (± 1.4) kg. Dynamic compliance (CDYN) and static compliance (CSTAT) were both significantly lower in the prone position than in the supine position (P < 0.0005). Mean CDYN decreased from 14.9 ± 4.9 ml·cmH2O–1 (supine) to 11.6 ± 3.5 ml·cmH2O–1 (prone). Mean CSTAT decreased from 10.2 ± 2.8 ml·cmH2O–1 (supine) to 8.9 ± 2.3 ml·cmH2O–1 (prone). No clinically significant differences in gas exchange were noted, however, on repositioning.

The ankle clonus test is not a clinically useful measure of spinal cord integrity in children.

PurposeBilateral flexion-induced ankle clonus has been proposed as a test of spinal cord integrity during anesthesia for scoliosis surgery. The purpose of this study was to establish the reliability of this test in normal children emerging from volatile anesthesia. A secondary objective was to determine if there was a difference in the validity of this test with either sevoflurane or isoflurane anesthesia.MethodsIn a randomized, prospective blinded clinical trial, 32 healthy children aged three to 13 yr, were randomized to receive either isoflurane (Group I,n = 15) or sevoflurane (Group S,n = 17) for maintenance of anesthesia during dental restorative surgery. During emergence, an observer, blinded to group allocation, recorded ankle clonus scores (number of beats to a maximum of 5 on each side) at 60-sec intervals until tracheal extubation. End-tidal anesthetic concentration was measured contemporaneously.ResultsNon-sustained ankle clonus was elicited in a majority of children during emergence: 13 (87%) patients in Group I and 15 (88%) in Group S demonstrated at least non-sustained or unilateral clonus. However, bilateral sustained (> 5 beats·min-1) ankle clonus occurred in only four (27%) patients in Group I and four (24%) patients in Group S (P = 0.83).ConclusionWe conclude that the specificity of the ankle clonus test is too low to be clinically useful as a measure of spinal cord integrity in children, both when isoflurane and sevoflurane are used as the primary anesthetic agent.RésuméObjectifLe clonus du pied bilatéral induit par la flexion a été proposé comme test de l’intégrité de la moelle épinière pendant l’anesthésie pour une opération de scoliose. Le but de notre étude était d’établir la fiabilité de ce test chez des enfants normaux au réveil d’une anesthésie avec agent volatil. Un objectif secondaire était de déterminer s’il y avait une différence de validité du test avec l’anesthésie au sévoflurane ou à l’isoflurane.MéthodeDans une étude clinique randomisée, prospective aveugle, 32 enfants de 3 à 13 ans ont été répartis au hasard et ont reçu de l’isoflurane (Groupe I, n = 15) ou du sévoflurane (Groupe S, n = 17) pour le maintien de l’anesthésie pendant une restauration dentaire chirurgicale. Pendant le retour à la conscience, un observateur impartial a enregistré les scores de clonus du pied (nombre de battements jusqu’à un maximum de 5 de chaque côté) à intervalles de 60 s jusqu’à l’extubation endotrachéale. La concentration télé-expiratoire d’anesthésique a été mesurée aux mêmes moments.RésultatsUn clonus non soutenu a été obtenu chez la majorité des enfants pendant le retour à la conscience : 13 (87 %) patients du Groupe I et 15 (88 %) du Groupe S ont présenté au moins un clonus non soutenu ou unilatéral. Cependant, un clonus bilatéral soutenu (> 5 battements·min-1) est survenu chez seulement 4 (27 %) patients du Groupe I et 4 (24 %) du Groupe S (P= 0,83).ConclusionLa spécificité du test de clonus du pied est trop faible pour être cliniquement significative comme mesure de l’intégrité de la moelle épinière chez les enfants, autant avec l’isoflurane qu’avec le sévoflurane comme anesthésique principal.