Alexander Bufe

Screening for undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction

BackgroundScreening for undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction is recommended (ESC and EASD Task Force 2007). Glucose tolerance testing in the peri-infarct period may not be valid because of confounding, e.g. by the acute stress reaction. The aim was to evaluate undiagnosed diabetes (DM) and impaired glucose regulation (IGR) in AMI during hospital stay and 3 months after discharge.Materials and methodsIn 96 consecutively admitted AMI patients (Heart Center Wuppertal, Germany) OGTT were performed, of whom in 62 OGTT were also carried out 3 months later.ResultsBefore discharge 32% of the patients had newly diagnosed diabetes and 47% patients had prediabetes (IGR). Glucose tolerance was normal in 20 (21%) patients only. After 3 months, 74% with newly diagnosed DM at baseline still had disturbed glucose metabolism (58% DM, 16% IGT). No patient with normal OGTT became diabetic after 3 months. In multivariate regression, the odds of having diabetes (3 months) was about sixfold higher when having diabetes before discharge (OGTT). Admission glucose, infarction size CKMAX, and inflammation (CRP) were not significantly related to OGTT results.ConclusionsThis prospective study confirms a high prevalence of undiagnosed DM in patients with AMI. In about 60% of AMI patients, newly diagnosed DM persisted after 3 months. For the first time we could show that there is no correlation between infarction size and undiagnosed diabetes. Thus, an OGTT performed before discharge may provide a reliable measure of disturbed glucose regulation but needs to be repeated.

Secretion of Prohormone of B-Type Natriuretic Peptide, proBNP1-108, Is Increased in Heart Failure

OBJECTIVES Using a novel, specific assay for proBNP(1-108), this study tested the hypotheses that proBNP(1-108) is secreted by both nonfailing and failing human hearts and that proBNP(1-108) secretion is increased in failing hearts. BACKGROUND The prohormone of B-type natriuretic peptide (proBNP(1-108)) is a 108-amino acid peptide produced primarily by the heart and cleaved into biologically active BNP(1-32) and the biologically inactive NT-proBNP(1-76). It is unknown to what extent increased cardiac proBNP1-108 secretion compared to reduced peripheral processing is responsible for elevated proBNP(1-108) levels in patients with heart failure (HF) compared to subjects without HF. METHODS The transcardiac gradient of proBNP(1-108) was determined by collecting arterial blood and blood from the coronary sinus (CS). Samples from subjects without overt heart disease (n = 9) were collected during cardiac catheterization after coronary artery disease had been excluded. Samples from HF patients (n = 21) were collected during implantation of a biventricular pacemaker. ProBNP(1-108) was measured with a new assay. Values are medians (25th/75th percentiles). RESULTS The gradient of proBNP(1-108) across the nonfailing hearts was 8 (2/20) ng/l (aorta: 15 [1/25] ng/l; CS: 24 [8/41] ng/l; p = 0.018). The transcardiac gradient of proBNP(1-108) in the failing hearts was 326 (96/482) ng/l (arterial: 381 [201/586] ng/l; CS: 709 [408/1,087] ng/l; p<0.001). The transcardiac gradient was greater in failing than nonfailing hearts (p = 0.001). CONCLUSIONS ProBNP(1-108) is secreted by nonfailing and failing human hearts, but more so in the latter. It remains to be established where peripheral processing of proBNP(1-108) occurs and how this is affected by disease.

Newly detected glucose disturbance is associated with a high prevalence of diastolic dysfunction: double risk for the development of heart failure?

Diastolic dysfunction is associated with a high rate of morbidity and mortality and has a high prevalence in patients with diabetes. Aim of the study was to investigate the prevalence of diastolic dysfunction in patients with newly detected glucose metabolism disorder (GMD) submitted for coronary angiography. Oral glucose tolerance test, echocardiography, and tissue Doppler imaging were performed in patients referred to coronary angiography. Prevalence of diastolic dysfunction was 97, 88, and 74% in the known diabetes, newly detected diabetes, and new diagnosed impaired glucose toleranc group, respectively. This is higher than previously reported. Severity of diastolic dysfunction was associated with higher 2-h plasma glucose levels and with new diagnosed diabetes. Screening patients with newly detected GMD for diastolic dysfunction may identify patients with double risk for cardiovascular morbidity and mortality and this group might be a target population to avoid development heart failure.

A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions

Aims The clinical value of percutaneous coronary intervention (PCI) for chronic coronary total occlusions (CTOs) is not established by randomized trials. This study should compare the benefit of PCI vs. optimal medical therapy (OMT) on the health status in patients with at least one CTO. Method and results Three hundred and ninety-six patients were enrolled in a prospective randomized, multicentre, open-label, and controlled clinical trial to compare the treatment by PCI with OMT with a 2:1 randomization ratio. The primary endpoint was the change in health status assessed by the Seattle angina questionnaire (SAQ) between baseline and 12 months follow-up. Fifty-two percent of patients have multi-vessel disease in whom all significant non-occlusive lesions were treated before randomization. An intention-to-treat analysis was performed including 13.4% failed procedures in the PCI group and 7.3% cross-overs in the OMT group. At 12 months, a greater improvement of SAQ subscales was observed with PCI as compared with OMT for angina frequency [5.23, 95% confidence interval (CI) 1.75; 8.71; P = 0.003], and quality of life (6.62, 95% CI 1.78-11.46; P = 0.007), reaching the prespecified significance level of 0.01 for the primary endpoint. Physical limitation (P = 0.02) was also improved in the PCI group. Complete freedom from angina was more frequent with PCI 71.6% than OMT 57.8% (P = 0.008). There was no periprocedural death or myocardial infarction. At 12 months, major adverse cardiac events were comparable between the two groups. Conclusion Percutaneous coronary intervention leads to a significant improvement of the health status in patients with stable angina and a CTO as compared with OMT alone. Trial registration NCT01760083.

Clinical experiences with cooled radiofrequency ablation of ectopic atrial tachycardia employing an electroanatomic mapping system

Due to its variable origin success for ablation of ectopic atrial tachycardia (EAT) has been difficult to achieve using conventional mapping and ablation strategies. In contrast, no information in the literature is available about the use of a nonfluoroscopic, 3-dimensional electroanatomic mapping system (CARTO™) combined with the cooled ablation technology creating deeper lesions in experimental studies compared to standard catheters. In 20 consecutive patients (15 female; age 52.5 ± 15.4 years), a single focus responsible for clinical EAT has been mapped. Twelve EATs were located in the right atrium, whereas 8 foci were left sided including 3 origins within a pulmonary vein (PV). Due to the reported development of PV stenosis in the ablative treatment of focal atrial fibrillation, direct ablation applied inside the PV was avoided. Instead, PV-disconnection achieved by the use of a Lasso™ catheter in 1 case and by circumferential ablation around the PV in 2 other patients was preferred. In 2 patients, ablation was not attempted because of an origin located directly in the area of the atrioventricular node. In another case, CARTO™ mapping was stopped due to persistent mechanical termination of the tachycardia with no possibility of reinduction. In the latter, ablation was performed in sinus rhythm at the earliest mapped site before terminating. Three weeks later another episode of EAT was noted in this patient. In the remaining 17 cases, ablation was associated with acute success and no recurrences of sustained tachycardia in all patients. Mean duration time was 192 ± 53.3 min (right atrium 161 ± 37.9 min; left atrium 229.6 ± 46.2 min), and average fluoroscopic time was 22.8 ± 9.7 min (right atrium 17.1 ± 6.2 min; left atrium 29.8 ± 8.9 min). There was no incidence of serious complications associated with this procedure. In conclusions, electroanatomical mapping including cooled ablation was a safe and feasible strategy in treating EATs. The benefit of this technique may imply the combination of both precise localization of the focus and effective applications of radiofrequency pulses, thereby minimizing acute failures or reablation. Due to the time consuming point by point data acquisition, the ability to generate precise maps demonstrating the earliest activation at their exact anatomical location can be limited by transient or persistent termination of the tachycardia. Aufgrund ihres variablen Ursprungs ist eine erfolgreiche Katheterablation von ektopen atrialen Tachykardien (EAT) mittels konventioneller Strategie oft schwierig. Keine Studiendaten existieren in diesem Zusammenhang über den kombinierten Einsatz eines 3-dimensionalen elektroanatomischen Mappingsystems (CARTO™) mit der gekühlten Ablation, die im experimentellen Vergleich zu Standardkathetern tiefere Läsionen erzielen kann. Bei 20 Patienten (15 weiblich; Durchschnittsalter 52,5 ± 15,4 Jahre) wurden jeweils ein für die klinische EAT verantwortlicher Fokus gemappt. Zwölf waren rechts-atrial gelegen, 8 linksseitig, 3 davon innerhalb einer Pulmonalvene (PV). Aufgrund jüngster Berichte über die mögliche Entstehung von PV-Stenosen bzw. -Verschlüssen in der ablativen Therapie von fokalem Vorhofflimmern wurde bei letzteren auf eine direkte Ablation des Fokus innerhalb der PV verzichtet und stattdessen eine PV-Diskonnektion (1× unter Anwendung eines Lasso™-Katheters, 2× mittels zirkumferentieller Ablation) durchgeführt. In einem anderen Fall musste das Mapping aufgrund persisitierender mechanischer Terminierung der Tachykardie ohne Möglichkeit der Reinduktion abgebrochen werden. Hier erfolgte im Sinusrhythmus die Abgabe von 3 Impulsen am Ort der vor Terminierung frühesten gemappten Aktivierung. Drei Wochen später kam es zu einem erneuten Auftreten der EAT. Alle verbliebenen 17 Patienten wurden erfolgreich abladiert und hatten im Follow-up kein erneutes Auftreten anhaltender Tachykardien. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug 192 ± 53,3 Minuten (rechts-atrial 161 ± 37,9 Min.; links-atrial 229,6 ± 46,2 Min.), die durchschnittliche Durchleuchtungszeit war 22,8 ± 9,7 Minuten (rechts-atrial 17,1 ± 6,2 Min.; links-atrial 29,8 ± 8,9 Min.). Es kam zu keinen Komplikationen. Zusammenfassend erwies sich der kombinierte Einsatz eines elektroanatomischen Mappings mit der gekühlten Ablation als eine sichere und durchführbare Strategie in der Behandlung komplexer EAT’s. Der Vorteil dieser Technik scheint in der Möglichkeit zur genauen Identifikation des Fokus verbunden mit der Applikation effektiver Radiofrequenz-Impulse zu liegen. Aufgrund der manchmal zeitaufwendigen „Punkt für Punkt“-Datenaufnahme zur Erstellung eines präzisen elektroanatomischen Maps kann das Darstellen der frühesten Aktivierung an der exakten anatomischen Lokalisation durch transiente oder persistierende Terminierung der Tachykardie eingeschränkt sein.

Identification and ablation of atypical atrial flutter. Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping.

Die Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern allein aufgrund von Oberflächen-EKG-Kriterien ist nur eingeschränkt möglich. Die Identifikation des verantwortlichen Reentrykreises und seines Isthmus sind jedoch Voraussetzung für eine erfolgreiche ablative Behandlung. Zwischen August 2001 und Juni 2003 wurden bei 71 Patienten mit anhaltendem Vorhofflattern konventionelle Stimulationsverfahren („Entrainment“) im Isthmus zwischen Trikuspidalklappen-Annulus und V. cava inferior durchgeführt. Bei positivem Entrainment wurde typisches Vorhofflattern angenommen und durch eine konventionelle Isthmusablation behandelt. Bei negativem Entrainment erfolgte in derselben Sitzung die Durchführung eines 3-dimensionalen elektroanatomischen Aktivierungsmaps (CARTO™). Alle Patienten mit positivem Entrainment (n = 54) wurden durch eine Isthmusablation erfolgreich behandelt. Bei negativem Entrainment (n = 17, 14 männlich; Alter 60,9 ± 16 Jahre) konnte mittels elektroanatomischen Mappings in 6 Fällen typisches und in 11 Fällen atypisches Vorhofflattern identifiziert werden, d. h. durch eine konventionelle Entrainment-Stimulation im rechts atrialen Isthmus war in 91,5% aller Patienten mit laufendem Vorhofflattern die Identifikation einer typischen Form möglich. Atypisches Vorhofflattern war 4× rechts-atrial und 7× links-atrial vorhanden. Areale ohne elektrische Aktivität („silent areas“) als möglicher Hinweis auf Vorliegen einer atrialen Myopathie waren links in allen Fällen und rechts 2× nachweisbar. Die ablative Therapie erfolgte durch Verbindungslinien zwischen „silent area“ und benachbarten anatomischen Strukturen (untere Pulmonalvenen, Mitral- bzw. Trikuspidalannulus, V. cava inferior) im Bereich der engsten Stelle („Isthmus“) des verantwortlichen Reenty-Kreises. Bei einem Patienten musste die Untersuchung wegen wechselnder EKG-Morphologien und Zykluslängen abgebrochen werden, in allen weiteren Fällen war die Ablation akut erfolgreich. Bei einer Patientin mit Zustand nach operativer Versorgung eines ventrikulären Septumdefekts wurde eine rechts atrial gelegene, sog. „dual-loop“-Tachykardie mit der gleichzeitigen Existenz von 2 unabhängigen Reentry-Kreisen, die erst nach Ablation von 2 verschiedenen Isthmen terminierte, identifiziert. Nach einem Follow-up von 8,8 ± 3,4 Monaten trat bei einem Patienten ein Rezidiv eines linksatrialen Vorhofflatterns auf. Ein weiterer Patient entwickelte permanentes Vorhofflimmern. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug 235,6 ± 56,4 Minuten (rechts-atrial: 196 ± 17,3 Minuten, links-atrial: 267,2 ± 59,5 Minuten), die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 21,8 ± 11,7 Minuten (rechts-atrial: 9,5 ± 6 Minuten; links-atrial: 28,9 ± 7 Minuten). Es wurden keine ernsten Komplikationen beobachtet. Zusammenfassend erwies sich die Kombination konventioneller Stimulationsverfahren im rechtsatrialen Isthmus mit dem elektroanatomischen Mapping bei negativem Entrainment als eine sichere Methode in der Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern. Elektroanatomisches Mapping ist ein geeignetes Verfahren sowohl zur Identifikation unterschiedlicher atrialer Reentry-Kreise als auch zur effektiven Umsetzung individueller linearer Ablationsstrategien. Differentiation between typical and atypical atrial flutter solely based upon surface ECG pattern may be limited. However, successful ablation of atrial flutter depends on the exact identification of the responsible re-entrant circuit and its critical isthmus. Between August 2001 and June 2003, we performed conventional entrainment pacing within the cavotricuspid isthmus in 71 patients with sustained atrial flutter. In patients with positive entrainment we considered the arrhythmia as typical flutter and treated them with conventional ablation of the cavotricuspid isthmus. As a consequence of negative entrainment we performed 3D-electroanatomic activation mapping (CARTO™). Conventional ablation of the right atrial isthmus was successful in all patients (n = 54) with positive entrainment. We performed electroanatomic mapping in the remaining 17 patients (14 male; age 60.9 ± 16 years) resulting in the identification of 6 cases with typical and 11 cases with atypical flutter. Therefore, entrainment pacing was able to predict the true presence of typical atrial flutter in 91.5%. Atypical flutter was right sided in 4 patients and left sided in 7 cases. Electrically silent (“low voltage”) areas probably demonstrating atrial myopathy were identified in all cases with left sided and in 2 patients with rightsided flutter. In these patients targets for ablation lines were located between silent areas and anatomic barriers (inferior pulmonary veins, mitral respectively tricuspid annulus, or vena cava inferior). In 1 patient, the investigation was stopped due to variable ECG pattern and atrial cycle lengths. In the remaining cases, ablation was acutely successful. One patient, after surgical closure of a ventricular septal defect, demonstrated a dual-loop intra-atrial reentry tachycardia dependent on two different isthmuses. This arrhythmia required ablation of those distinct isthmuses to be interrupted. After a mean follow-up of 8.8 ± 3.4 months, there was one patient with a recurrence of left-sided atrial flutter. Another patient developed permanent atrial fibrillation shortly after the procedure. Mean duration time of the procedure was 235.6 ± 56.4 min (right atrium: 196 ± 17.3 min; left atrium: 267.2 ± 59.5 min), and average fluoroscopy time was 21.8 ± 11.7 min (right atrium: 9.5 ± 6 min; left atrium: 28.9 ± 7 min). There was no incidence of serious complications associated with these procedures. In conclusion, conventional pacing in the cavotricuspid isthmus combined with electroanatomic mapping was an effective method to differentiate between typical and atypical atrial flutter. Electroanatomic mapping was a powerful tool both for identification of different atrial re-entrant circuits including their critical isthmuses as well as for effective application of individual ablation line strategies.

Katheterablation einer ektopen atrialen Tachykardie mittels elektrischer Pulmonalvenendiskonnektion

We report a 25-year-old female patient with a long history of symptomatic paroxysmal supraventricular tachycardia. Electroanatomic activation mapping demonstrated a focal tachycardia originating in the right upper pulmonary vein, 3cm distal to the ostium. Due to the recent experiences in the management of focal atrial fibrillation with catheter ablation, direct ablation applied inside the pulmonary vein was avoided. Instead, an electrical disconnection of the pulmonary musculature from the left atrium guided by a circumferential 10-electrode mapping catheter was performed. The patient has since been asymptomatic during follow-up. Wir berichten über eine 25-jährige Patientin mit einer langen Anamnese von symptomatischen, paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien. Mittels elektroanatomischem Aktivierungsmap konnte eine ektope atriale Tachykardie mit Fokus innerhalb der rechten oberen Pulmonalvene, ca. 3cm distal des Ostiums, identifiziert werden. Aufgrund jüngster Erfahrungen in der ablativen Therapie von fokalem Vorhofflimmern wurde auf eine direkte Ablation des Fokus innerhalb der Pulmonalvene verzichtet und stattdessen unter Anwendung eines 10 polaren Spiralkatheters eine elektrische Pulmonalvenendiskonnektion am atriovenösen Übergang durchgeführt. Die Patientin war während des gesamten Follow-up komplett beschwerdefrei.

Identification and ablation of atypical atrial flutter

Die Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern allein aufgrund von Oberflächen-EKG-Kriterien ist nur eingeschränkt möglich. Die Identifikation des verantwortlichen Reentrykreises und seines Isthmus sind jedoch Voraussetzung für eine erfolgreiche ablative Behandlung. Zwischen August 2001 und Juni 2003 wurden bei 71 Patienten mit anhaltendem Vorhofflattern konventionelle Stimulationsverfahren („Entrainment“) im Isthmus zwischen Trikuspidalklappen-Annulus und V. cava inferior durchgeführt. Bei positivem Entrainment wurde typisches Vorhofflattern angenommen und durch eine konventionelle Isthmusablation behandelt. Bei negativem Entrainment erfolgte in derselben Sitzung die Durchführung eines 3-dimensionalen elektroanatomischen Aktivierungsmaps (CARTO™). Alle Patienten mit positivem Entrainment (n = 54) wurden durch eine Isthmusablation erfolgreich behandelt. Bei negativem Entrainment (n = 17, 14 männlich; Alter 60,9 ± 16 Jahre) konnte mittels elektroanatomischen Mappings in 6 Fällen typisches und in 11 Fällen atypisches Vorhofflattern identifiziert werden, d. h. durch eine konventionelle Entrainment-Stimulation im rechts atrialen Isthmus war in 91,5% aller Patienten mit laufendem Vorhofflattern die Identifikation einer typischen Form möglich. Atypisches Vorhofflattern war 4× rechts-atrial und 7× links-atrial vorhanden. Areale ohne elektrische Aktivität („silent areas“) als möglicher Hinweis auf Vorliegen einer atrialen Myopathie waren links in allen Fällen und rechts 2× nachweisbar. Die ablative Therapie erfolgte durch Verbindungslinien zwischen „silent area“ und benachbarten anatomischen Strukturen (untere Pulmonalvenen, Mitral- bzw. Trikuspidalannulus, V. cava inferior) im Bereich der engsten Stelle („Isthmus“) des verantwortlichen Reenty-Kreises. Bei einem Patienten musste die Untersuchung wegen wechselnder EKG-Morphologien und Zykluslängen abgebrochen werden, in allen weiteren Fällen war die Ablation akut erfolgreich. Bei einer Patientin mit Zustand nach operativer Versorgung eines ventrikulären Septumdefekts wurde eine rechts atrial gelegene, sog. „dual-loop“-Tachykardie mit der gleichzeitigen Existenz von 2 unabhängigen Reentry-Kreisen, die erst nach Ablation von 2 verschiedenen Isthmen terminierte, identifiziert. Nach einem Follow-up von 8,8 ± 3,4 Monaten trat bei einem Patienten ein Rezidiv eines linksatrialen Vorhofflatterns auf. Ein weiterer Patient entwickelte permanentes Vorhofflimmern. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug 235,6 ± 56,4 Minuten (rechts-atrial: 196 ± 17,3 Minuten, links-atrial: 267,2 ± 59,5 Minuten), die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 21,8 ± 11,7 Minuten (rechts-atrial: 9,5 ± 6 Minuten; links-atrial: 28,9 ± 7 Minuten). Es wurden keine ernsten Komplikationen beobachtet. Zusammenfassend erwies sich die Kombination konventioneller Stimulationsverfahren im rechtsatrialen Isthmus mit dem elektroanatomischen Mapping bei negativem Entrainment als eine sichere Methode in der Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern. Elektroanatomisches Mapping ist ein geeignetes Verfahren sowohl zur Identifikation unterschiedlicher atrialer Reentry-Kreise als auch zur effektiven Umsetzung individueller linearer Ablationsstrategien. Differentiation between typical and atypical atrial flutter solely based upon surface ECG pattern may be limited. However, successful ablation of atrial flutter depends on the exact identification of the responsible re-entrant circuit and its critical isthmus. Between August 2001 and June 2003, we performed conventional entrainment pacing within the cavotricuspid isthmus in 71 patients with sustained atrial flutter. In patients with positive entrainment we considered the arrhythmia as typical flutter and treated them with conventional ablation of the cavotricuspid isthmus. As a consequence of negative entrainment we performed 3D-electroanatomic activation mapping (CARTO™). Conventional ablation of the right atrial isthmus was successful in all patients (n = 54) with positive entrainment. We performed electroanatomic mapping in the remaining 17 patients (14 male; age 60.9 ± 16 years) resulting in the identification of 6 cases with typical and 11 cases with atypical flutter. Therefore, entrainment pacing was able to predict the true presence of typical atrial flutter in 91.5%. Atypical flutter was right sided in 4 patients and left sided in 7 cases. Electrically silent (“low voltage”) areas probably demonstrating atrial myopathy were identified in all cases with left sided and in 2 patients with rightsided flutter. In these patients targets for ablation lines were located between silent areas and anatomic barriers (inferior pulmonary veins, mitral respectively tricuspid annulus, or vena cava inferior). In 1 patient, the investigation was stopped due to variable ECG pattern and atrial cycle lengths. In the remaining cases, ablation was acutely successful. One patient, after surgical closure of a ventricular septal defect, demonstrated a dual-loop intra-atrial reentry tachycardia dependent on two different isthmuses. This arrhythmia required ablation of those distinct isthmuses to be interrupted. After a mean follow-up of 8.8 ± 3.4 months, there was one patient with a recurrence of left-sided atrial flutter. Another patient developed permanent atrial fibrillation shortly after the procedure. Mean duration time of the procedure was 235.6 ± 56.4 min (right atrium: 196 ± 17.3 min; left atrium: 267.2 ± 59.5 min), and average fluoroscopy time was 21.8 ± 11.7 min (right atrium: 9.5 ± 6 min; left atrium: 28.9 ± 7 min). There was no incidence of serious complications associated with these procedures. In conclusion, conventional pacing in the cavotricuspid isthmus combined with electroanatomic mapping was an effective method to differentiate between typical and atypical atrial flutter. Electroanatomic mapping was a powerful tool both for identification of different atrial re-entrant circuits including their critical isthmuses as well as for effective application of individual ablation line strategies.

Identification and ablation of atypical atrial flutter@@@Identifikation und Ablation von atypischem Vorhofflattern: Entrainment-Stimulation in Kombination mit elektroanatomischem Mapping: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping

Die Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern allein aufgrund von Oberflächen-EKG-Kriterien ist nur eingeschränkt möglich. Die Identifikation des verantwortlichen Reentrykreises und seines Isthmus sind jedoch Voraussetzung für eine erfolgreiche ablative Behandlung. Zwischen August 2001 und Juni 2003 wurden bei 71 Patienten mit anhaltendem Vorhofflattern konventionelle Stimulationsverfahren („Entrainment“) im Isthmus zwischen Trikuspidalklappen-Annulus und V. cava inferior durchgeführt. Bei positivem Entrainment wurde typisches Vorhofflattern angenommen und durch eine konventionelle Isthmusablation behandelt. Bei negativem Entrainment erfolgte in derselben Sitzung die Durchführung eines 3-dimensionalen elektroanatomischen Aktivierungsmaps (CARTO™). Alle Patienten mit positivem Entrainment (n = 54) wurden durch eine Isthmusablation erfolgreich behandelt. Bei negativem Entrainment (n = 17, 14 männlich; Alter 60,9 ± 16 Jahre) konnte mittels elektroanatomischen Mappings in 6 Fällen typisches und in 11 Fällen atypisches Vorhofflattern identifiziert werden, d. h. durch eine konventionelle Entrainment-Stimulation im rechts atrialen Isthmus war in 91,5% aller Patienten mit laufendem Vorhofflattern die Identifikation einer typischen Form möglich. Atypisches Vorhofflattern war 4× rechts-atrial und 7× links-atrial vorhanden. Areale ohne elektrische Aktivität („silent areas“) als möglicher Hinweis auf Vorliegen einer atrialen Myopathie waren links in allen Fällen und rechts 2× nachweisbar. Die ablative Therapie erfolgte durch Verbindungslinien zwischen „silent area“ und benachbarten anatomischen Strukturen (untere Pulmonalvenen, Mitral- bzw. Trikuspidalannulus, V. cava inferior) im Bereich der engsten Stelle („Isthmus“) des verantwortlichen Reenty-Kreises. Bei einem Patienten musste die Untersuchung wegen wechselnder EKG-Morphologien und Zykluslängen abgebrochen werden, in allen weiteren Fällen war die Ablation akut erfolgreich. Bei einer Patientin mit Zustand nach operativer Versorgung eines ventrikulären Septumdefekts wurde eine rechts atrial gelegene, sog. „dual-loop“-Tachykardie mit der gleichzeitigen Existenz von 2 unabhängigen Reentry-Kreisen, die erst nach Ablation von 2 verschiedenen Isthmen terminierte, identifiziert. Nach einem Follow-up von 8,8 ± 3,4 Monaten trat bei einem Patienten ein Rezidiv eines linksatrialen Vorhofflatterns auf. Ein weiterer Patient entwickelte permanentes Vorhofflimmern. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug 235,6 ± 56,4 Minuten (rechts-atrial: 196 ± 17,3 Minuten, links-atrial: 267,2 ± 59,5 Minuten), die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 21,8 ± 11,7 Minuten (rechts-atrial: 9,5 ± 6 Minuten; links-atrial: 28,9 ± 7 Minuten). Es wurden keine ernsten Komplikationen beobachtet. Zusammenfassend erwies sich die Kombination konventioneller Stimulationsverfahren im rechtsatrialen Isthmus mit dem elektroanatomischen Mapping bei negativem Entrainment als eine sichere Methode in der Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern. Elektroanatomisches Mapping ist ein geeignetes Verfahren sowohl zur Identifikation unterschiedlicher atrialer Reentry-Kreise als auch zur effektiven Umsetzung individueller linearer Ablationsstrategien. Differentiation between typical and atypical atrial flutter solely based upon surface ECG pattern may be limited. However, successful ablation of atrial flutter depends on the exact identification of the responsible re-entrant circuit and its critical isthmus. Between August 2001 and June 2003, we performed conventional entrainment pacing within the cavotricuspid isthmus in 71 patients with sustained atrial flutter. In patients with positive entrainment we considered the arrhythmia as typical flutter and treated them with conventional ablation of the cavotricuspid isthmus. As a consequence of negative entrainment we performed 3D-electroanatomic activation mapping (CARTO™). Conventional ablation of the right atrial isthmus was successful in all patients (n = 54) with positive entrainment. We performed electroanatomic mapping in the remaining 17 patients (14 male; age 60.9 ± 16 years) resulting in the identification of 6 cases with typical and 11 cases with atypical flutter. Therefore, entrainment pacing was able to predict the true presence of typical atrial flutter in 91.5%. Atypical flutter was right sided in 4 patients and left sided in 7 cases. Electrically silent (“low voltage”) areas probably demonstrating atrial myopathy were identified in all cases with left sided and in 2 patients with rightsided flutter. In these patients targets for ablation lines were located between silent areas and anatomic barriers (inferior pulmonary veins, mitral respectively tricuspid annulus, or vena cava inferior). In 1 patient, the investigation was stopped due to variable ECG pattern and atrial cycle lengths. In the remaining cases, ablation was acutely successful. One patient, after surgical closure of a ventricular septal defect, demonstrated a dual-loop intra-atrial reentry tachycardia dependent on two different isthmuses. This arrhythmia required ablation of those distinct isthmuses to be interrupted. After a mean follow-up of 8.8 ± 3.4 months, there was one patient with a recurrence of left-sided atrial flutter. Another patient developed permanent atrial fibrillation shortly after the procedure. Mean duration time of the procedure was 235.6 ± 56.4 min (right atrium: 196 ± 17.3 min; left atrium: 267.2 ± 59.5 min), and average fluoroscopy time was 21.8 ± 11.7 min (right atrium: 9.5 ± 6 min; left atrium: 28.9 ± 7 min). There was no incidence of serious complications associated with these procedures. In conclusion, conventional pacing in the cavotricuspid isthmus combined with electroanatomic mapping was an effective method to differentiate between typical and atypical atrial flutter. Electroanatomic mapping was a powerful tool both for identification of different atrial re-entrant circuits including their critical isthmuses as well as for effective application of individual ablation line strategies.

Recurrent Syncope in a Young Patient with Long QT Syndrome: Possible Relationship of Atrioventricular Nodal Re‐entrant Tachycardia with Neurally Mediated Spells?

SummaryThis is a case of a 15-year-old woman with long QT syndrome (LQTS) and a history of 14 events of syncope, demonstrating that the underlying mechanism for any symptomatic episode is not necessarily based on torsades de pointes. The need for careful distinction between true ventricular tachyarrhythmia and other forms of supraventricular tachycardia in the LQTS is the subject of the article. To the knowledge of the authors, this is the first reported case of an association of LQTS with AV nodal re-entrant tachycardia.ZusammenfassungDiese Fallstudie zeigt anhand einer 15 jährigen Patientin mit langem QT-Syndrom (LQTS) und einer Anamnese von 14 synkopalen Ereignissen, daß die Genese nicht notwendigerweise auf dem Vorliegen von Torsade-de-pointes-Tachyarrhythmien beruhen muß. Die Notwendigkeit zu einer sorgfältigen Differentialdiagnose zwischen ventrikulären Tachyarrhythmien und verschiedenen Formen supraventrikulärer Tachykardien bei Patienten mit LQTS steht im Vordergrund dieses Artikels. Nach Wissen der Autoren handelt es sich hier um die Erstveröffentlichung einer Assoziation von LQTS mit einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie.