Alexander Herold

Hämorrhoidektomien nach Longo und Milligan-Morgan

Abstract.Introduction: Stapled haemorrhoidectomy according to Longo for treating reducible anal and mucosal prolapse appears to be very simple technically. In order to investigate the feasibility and to delineate the value of this procedure it was compared to standard open haemorrhoidectomy according to Milligan-Morgan in a prospective study. Method: In 1998 and 1999, 300 patients with third-degree haemorrhoids were operated on either with a Milligan-Morgan or a Longo technique. Intraoperative and postoperative performance – complications, length of surgery, consumption of analgetics, hospital stay, return to work – were evaluated. Follow-up was 1, 3 and 6 months. Results: Length of surgery for both types of operation was the same. In comparison with the conventional open excision, patients with a stapled haemorrhoidectomy required considerably less analgetics. Hospital stay was shorter and return to work quicker and there were fewer morphological residues, e. g. skin tags. However, the costs of the procedure were considerably higher because of the disposable instrument. Conclusion: This new surgical procedure of supra-anodermal resection according to Longo offers advantages in the repair of prolapsing haemorrhoidal disease. Despite its primary simplicity, in our opinion the surgeon has to have colorectal, especially proctologic, experience. Although costs are significantly higher, this procedure might replace conventional techniques in many cases with prolapsing haemorrhoids.Zusammenfassung.Einleitung: Die Staplerhämorrhoidenoperation nach Longo (PPH) beim reponiblen Anal- und Mucosaprolaps erscheint technisch einfach. Um die Wertigkeit dieses Verfahrens zu prüfen, wurde sie mit der Standardhämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (MM) in einer prospektiven Studie verglichen. Methode: 1998 und 1999 wurde bei 300 Patienten mit Hämorrhoiden dritten Grades (reponibler Analprolaps) die MM bzw. PPH durchgeführt. Der intraoperative und postoperative Verlauf – Komplikationen, Operationsdauer, Analgeticaverbrauch, Klinikaufenthalt, Arbeitsunfähigkeit – wurden analysiert. Postoperative Kontrollen erfolgten nach 1, 3 und 6 Monaten. Ergebnisse: Die Operationsdauer ist bei beiden Eingriffen gleich. Gegenüber der MM benötigen die nach PPH Operierten deutlich weniger Analgetica; Klinikaufenthalt und Arbeitsunfähigkeit sind deutlich kürzer; verbleibende Residuen sind seltener. Allerdings sind die Materialkosten durch das Einmalgerät wesentlich höher. Schlußfolgerung: Die neue Operationstechnik der supraanodermalen Resektion nach Longo bietet erhebliche Vorteile bei der operativen Sanierung des prolabierenden Hämorrhoidalleidens. Trotz der augenscheinlichen Einfachheit der technischen Durchführung sind unserer Meinung nach Kenntnisse und Erfahrungen in der proktologischen Chirurgie erforderlich. Trotz hoher Sachkosten könnte die PPH die bisherigen Verfahren bei reponiblen Hämorrhoiden in vielen Fällen ersetzen.

German S3 guideline: anal abscess

BackgroundThe incidence of anal abscess is relatively high, and the condition is most common in young men.MethodsA systematic review of the literature was undertaken.ResultsThis abscess usually originates in the proctodeal glands of the intersphincteric space. A distinction is made between subanodermal, intersphincteric, ischioanal, and supralevator abscesses. The patient history and clinical examination are diagnostically sufficient to establish the indication for surgery. Further examinations (endosonography, MRI) should be considered in recurrent abscesses or supralevator abscesses. The timing of the surgical intervention is primarily determined by the patients symptoms, and acute abscess is generally an indication for emergency treatment. Anal abscesses are treated surgically. The type of access (transrectal or perianal) depends on the abscess location. The goal of surgery is thorough drainage of the focus of infection while preserving the sphincter muscles. The wound should be rinsed regularly (using tap water). The use of local antiseptics is associated with a risk of cytotoxicity. Antibiotic treatment is only necessary in exceptional cases. Intraoperative fistula exploration should be conducted with extreme care if at all; no requirement to detect fistula should be imposed. The risk of abscess recurrence or secondary fistula formation is low overall, but they can result from insufficient drainage. Primary fistulotomy should only be performed in case of superficial fistulas and by experienced surgeons. In case of unclear findings or high fistulas, repair should take place in a second procedure.ConclusionIn this clinical S3 guideline, instructions for diagnosis and treatment of anal abscess are described for the first time in Germany.

Cryptoglandular Anal Fistulas

BACKGROUND Cryptoglandular anal fistula arises in 2 per 10 000 persons per year and is most common in young men. Improper treatment can result in fecal incontinence and thus in impaired quality of life. METHOD This S3 guideline is based on a systematic review of the pertinent literature. RESULTS The level of evidence for treatment is low, because relevant randomized trials are scarce. Anal fistulae are classified according to the relation of the fistula channel to the sphincter. The indication for treatment is established by the clinical history and physical examination. During surgery, the fistula should be probed and/or dyed. Endo-anal ultrasonography and magnetic resonance imaging are of roughly the same diagnostic value and may be useful as additional studies for complex fistulae. Surgical treatment is with one of the following operations: laying open, seton drainage, plastic surgical reconstruction with suturing of the sphincter, and occlusion with biomaterials. Only superficial fistulae should be laid open. The risk of postoperative incontinence is directly related to the thickness of sphincter muscle that is divided. All high anal fistulae should be treated with a sphincter-saving procedure. The various plastic surgical reconstructive procedures all yield roughly the same results. Occlusion with biomaterials yields a lower cure rate. CONCLUSION This is the first German S3 guideline for the treatment of cryptoglandular anal fistula. It includes recommendations for the diagnostic evaluation and treatment of this clinical entity.

An evidence-based treatment algorithm for anal fissure

AbstractGuidelines for the treatment of anal fissure have been published in the USA and UK but differ. Many centers follow guidelines based on local experience. In December 2005, we met with the aim of developing an evidence-based treatment algorithm for anal fissure, applicable to both primary and secondary care. This algorithm may rationalize the treatment of anal fissure in primary and secondary care settings.

Komplikationen nach Stapler-Hämorrhoidektomie Ergebnisse einer Umfrage in Deutschland

ZusammenfassungHintergund: Die Stapler-Operation bei Hämorrhoiden wird in Deutschland seit gut 2 Jahren eingesetzt. Allein 1999 wurden über 5 000 Eingriffe durchgeführt. Da aufgrund der noch kurzen Entwicklungszeit bisher keine überzeugenden Daten mit einem hohen Evidenzgrad vorliegen, aber in Einzelfällen über schwere Komplikationen berichtet wurde, sollte mit dieser Umfrage deren Stellenwert überprüft werden. Methode: Mit einem Fragebogen wurden 1 545 leitende Ärzte chirurgischer Kliniken anonym befragt: In 599 (38,8%) Kliniken wurden 26 885 Hämorrhoidektomien durchgeführt inklusive 4 635 Stapler-Operationen. Hieran waren 224 Krankenhäuser beteiligt. Ergebnisse: In 0,12% traten schwere Komplikationen auf: drei Rektumperforationen (zwei temporäre Stomata, ein permanentes Stoma), ein Rektumverschluss durch komplette Okklusion des Darmlumens, ein großes retroperitoneales Hämatom und eine Fourniersches Gangrän mit letalem Ausgang. Alle diese Probleme traten in der Anfangszeit, der Lernphase des jeweiligen Operateurs, auf. Insbesondere spät postoperative Schmerzprobleme wurden nicht berichtet. Schlussfolgerung: Diese Übersicht über das zahlenmäßig größte bisher beurteilte Patientenkollektiv zeigt, dass die Stapler-Hämorrhoidenoperation eine effektive Ergänzung der bisherigen konventionellen Operationstechnik bei niedriger Komplikationsrate ist. Gerade weil diese neue Hämorrhoidenoperation durch ihre Einfachheit besticht, ist das Erlernen der korrekten Technik zu fordern, um gerade schwere Komplikationen zu vermeiden.AbstractBackground: Circular stapled hemorrhoidectomy has been used in Germany for almost 2 years and in 1999 more than 5,000 procedures were carried out. Despite the absence of any significant clinical data, we became concerned when serious adverse events were reported. Method: In an attempt to clarify the incidence of adverse affects, we solicited 1,545 anonymous surveys from German departments of surgery in 1999. The results indicated that 599 (38.8%) clinics had performed a total of 26,885 hemorrhoidectomies which included 4,635 stapler hemorrhoidectomies. These procedures involved 224 departments of surgery. Results: In 0.12% serious complications with this technique were reported including: three rectal perforations requiring two temporary and one permanent stomas, one complete rectal obstruction caused by obliteration of the bowel, one large retrorectal hematoma, and one lethal sepsis from Fourniers gangrene. Virtually all serious complications in our survey occurred during the early learning curve of reporting surgeons. Comparable complications have been described with any proctologic case including sclerotherapy and rubber band ligation and although rare occur with a predictable frequency. Conclusion In our experience stapled hemorrhoidectomy is an effective, beneficial supplement in hemorrhoidal disease. This procedure looks easier than it is and users must learn the correct technique.

German S3-Guideline: rectovaginal fistula.

Background: Rectovaginal fistulas are rare, and the majority is of traumatic origin. The most common causes are obstetric trauma, local infection, and rectal surgery. This guideline does not cover rectovaginal fistulas that are caused by chronic inflammatory bowel disease. Methods: A systematic review of the literature was undertaken. Results: Rectovaginal fistula is diagnosed on the basis of the patient history and the clinical examination. Other pathologies should be ruled out by endoscopy, endosonography or tomography. The assessment of sphincter function is valuable for surgical planning (potential simultaneous sphincter reconstruction). Persistent rectovaginal fistulas generally require surgical treatment. Various surgical procedures have been described. The most common procedure involves a transrectal approach with endorectal suture. The transperineal approach is primarily used in case of simultaneous sphincter reconstruction. In recurrent fistulas. Closure can be achieved by the interposition of autologous tissue (Martius flap, gracilis muscle) or biologically degradable materials. In higher fistulas, abdominal approaches are used as well. Stoma creation is more frequently required in rectovaginal fistulas than in anal fistulas. The decision regarding stoma creation should be primarily based on the extent of the local defect and the resulting burden on the patient. Conclusion: In this clinical S3-Guideline, instructions for diagnosis and treatment of rectovaginal fistulas are described for the first time in Germany. Given the low evidence level, this guideline is to be considered of descriptive character only. Recommendations for diagnostics and treatment are primarily based the clinical experience of the guideline group and cannot be fully supported by the literature.

Leitlinie: Analfissur : AWMF Reg.-Nr. 013/061, Entwicklungsstufe 1 (Leitlinie)

Die chronische Analfissur zeigt sich als ein längliches, manchmal schmierig belegtes Ulkus, auf dessen Grund u.U. die quer verlaufenden Fasern des M. sphincter ani internus sichtbar sind. Im Verlauf können sich sekundäre Veränderungen entwickeln: hypertrophe Analpapille (histologisch: Fibrom) am proximalen Fissurrand in Höhe der Linea dentata, Vorpostenfalte (sekundäre Mariske, Wachposten) am distalen Fissur-ende, narbig aufgeworfene Ränder (kallös, unterminiert), frei liegende und evtl. fibrosierte Internusfasern.

Multizentrische Erfahrungen mit der Stapler-Hämorrhoidenoperation

ZusammenfassungHintergund: Im April 1998 wurde de Hämorrhoidektomie mit dem Zirkularstapler in Deutschland eingeführt. Methode: Im September 1999 wurde eine retrospektive Auswertung von 1 099 Hämorrhoidektomien aus acht verschiedenen Kliniken vorgenommen. Ergebnisse: Die Indikationen zur Operation waren in 80% Hämorrhoiden dritten Grades, in 20% Hämorrhoiden zweiten Grades. Die Operation wurde in Allgemein- oder Spinalanästhesie, Steinschnittlagerung, unter Verwendung eines Parks- oder Ferguson-Retraktors, eines Vaginalspekulums oder des PPH-Sets durchgeführt. In der überwiegenden Mehrzahl wurde eine Tabaksbeutelnaht 3–5 cm oberhalb der Linea dentata gelegt. Die mittlere Operationsdauer war 14 Minuten (5 bis 45 Minuten). Hierin sind 16% zusätzliche Operationen erhalten: Mariskektomien, Fissurektomien, Fistulektomien, Polypektomien und Gummibandligaturen. In 20–40% traten Blutungen an der Klammernahtreihe auf. Diese wurden mit Umstechung bzw. Elektrokoagulation versorgt. Die intraoperative Komplikationsrate betrug 0,6%. Dies waren: Klammernahtdehiszenz, persistierender Prolaps sowie eine Rektumperforation. Postoperative Komplikationen traten in 9,8% auf: Blutung, persistierender Prolaps, Stenose, Thrombose, Entleerungsstörung und Inkontinenz. In 5,1% war eine Reoperation erforderlich. Die mittlere postoperative Krankenhausliegezeit betrug 3,7 Tage – in der Tendenz kürzer als bei konventioneller Hämorrhoidektomie. Der Vorteil auf Seiten des Patienten war eine deutliche Schmerzreduktion. Schlussfolgerung: Die Stapler-Hämorrhoidenoperation scheint eine effektive Ergänzung im chirurgischen Instrumentatium der Behandlung von Hämorrhoiden zu sein. Mittlerweile ist die neue Technik bei allen teilnehmenden Zentren das Operationsverfahren, das beim Hämorrhoidalleiden am häufigsten eingesetzt wird.AbstractBackground: In April 1998 the circular stapler was introduced in Germany to treat haemorrhoids. Method: In September 1999 a retrospective evaluation was done on 1,099 stapler hemorrhoidectomies that were performed in eight individual centers. The indication for surgery were third-degree hemorrhoids in 80% and second-degree hemorrhoids in 20%. The operation was performed in general or spinal anesthesia, in lithotomy position, using a Parks or Ferguson retractor, a vaginal speculum or the PPH set. Mostly one pursestring suture was carried out 3–5 cm above the dentate line. Results: Mean length of surgery was 14 minutes (5–45 minutes). This also included in 16% additional procedures: skin tag excision, fissurectomies, fissurectomies, fistulectomies, polypectomies and Barron ligations. In 20–40% bleeding at the stapler line afforded bipolar cauthery or single stitches. The intraoperative complication rate was 0.6%. This was a ruptured stapler line, a persistent prolapse and a perforated rectum. Postoperative complications occurred in 9.8%: bleeding, persistent prolapse, stenosis, thrombosis, constipation and incontinence. This caused reoperation in 5.1%. Hospital stay was 3.7 days postoperatively, at least significantly shorter compared to other hemorrhoidectomies in Germany. The benefit to the patient was less pain. Conclusion Stapler hemorrhoidectomy seems to be a beneficial supplement in the surgical instrumentatium of hemorrhoidal disease. Meanwhile in all participating centers it has gained the majority in all hemorrhoidectomies.

Systematik der chronischen Obstipation

ZusammenfassungIn mehreren epidemiologischen Studien wurde eine unterschiedliche Prävalenz für Obstipation in verschiedenen Gruppen (Alter, Geschlecht, Rasse, Sozialstatus, Lebensstil) nachgewiesen. Jedoch ließen sich mit diesem epidemiologischen Daten die Ursachen dieser Unterschiede nicht hinreichend erklären.Ebenso ist es mit Hilfe dieser Erkenntnisse nicht möglich, Patienten mit dem Symptom Obstipation mit und ohne organische Erkrankung voneinander zu differenzieren. Basis jeder Diagnostik und Therapie ist eine geeignete Definition und Klassifikation. Unter Verwendung der “Rom-Kriterien” ist eine Differenzierung in funktionelle und organische Slow-Transit- und Outlet-Obstipation empfehlenswert.AbstractIn multiple epidemiologic studies prevalence and incidence of chronic constipation were evaluated. Concerning age, sex, race, social status and life style differences were found, without demonstration of the underlying cause.In addition it is not possible to differentiate functional from organic disease without specific diagnostic tools based on a suitable definition and classification. Using the “Rome Criteria” it is useful to differentiate functional from organic and slow-transit from outlet constipation.

Das neurogene Megakolon: Liegt immer ein Morbus Hirschsprung zugrunde?

ZusammenfassungDie Ausbildung eines Megakolons im Erwachsenenalter läßt sich neben mechanischen, metabolischen, endokrinen, medikamentösen, neurologischen, infektiösen oder systemischen Ursachen auch auf Fehlbildungen des Darmwandnervensystems zurückführen. Die bekannteste Form der dem Megakolon zugrundeliegenden intestinalen Innervationsstörung stellt der Morbus Hirschsprung dar.Bei einem Patientenkollektiv (Alter: 19 bis 67 Jahre) mit Megakolon wurden die morphologischen Veränderungen des Darmwandnervensystems untersucht, um diese Assoziation zu überprüfen. Dazu wurden von den resezierten Kolonabschnitten neben konventionellen Serienschnitten Schichtpräparate angefertigt, so daß nach immunhistochemischer Behandlung mit dem neuronalen Marker Protein-Gene-Product 9.5 die Architektur der intramuralen Nervengeflechte flächenhaft zur Darstellung kam. Während in lediglich 25% der Fälle eine komplette Aganglionose im Sinne eines klassischen Morbus Hirschsprung vorlag, zeigten die übrigen Kolonresektate andere Formen der intestinalen neuronalen Fehlbildungen: 1. Hypoganglionosen unterschiedlicher Schweregrade, 2. intestinale neuronale Dysplasien mit Ausbildung von submukösen Riesenganglien und begleitender Nervenfaserhypertrophie, 3. Heterotopien mit Ganglienektopien innerhalb der Längsmuskelschicht sowie der Lamina propria mucosae. Im Gegensatz zur konventionellen Schnitthistologie ließen sich in den Darmwandschichtpräparaten die morphologischen Veränderungen der intramuralen Nervengeflechte differenzierter vom gesunden bis zum pathologischen Abschnitt beurteilen und somit präziser den diagnotischen Kriterien der intestinalen Innervationsstörungen zuordnen. Es konnte gezeigt werden, daß dem neurogenen Megakolon im Erwachsenenalter neben der Aganglionose auch non-aganglionäre Innervationsstörungen zugrunde liegen können.Die Befunde implizieren, daß bei jugendlichen und erwachsenen Patienten mit intestinaler Motilitätsstörung und Ausbildung eines Megakolons insbesondere hypoganglionäre Zustände und die intestinale neuronale Dysplasie differentialdiagnostisch wie auch therapeutisch berücksichtigt werden müssen.AbstractThe development of megacolon in adults is attributed to malformations of the enteric nervous system apart from mechanic, metabolic, endocrinologic, pharmacologic, neurologic, infectious or systemic causes. Hirschsprung’s disease is considered to represent the most acknowledged form of intestinal innervation disorders underlying the formation of megacolon.In order to evaluate this association, morphologic alterations of the enteric nervous system were examined in patients (age: 19 to 67 years) with megacolon. From the resected colonic segments conventional serial sections and whole-mount preparations were obtained and submitted to immunohistochemical procedures for Protein Gene Product 9.5 as a neuronal marker allowing the 2-dimensional assessment of the architecture of the intramural nervous plexus layers. Whereas complete aganglionosis was diagnosed in only 25% of the cases examined, thus resembling classic Hirschsprung’s disease, the remaining colonic segments showed other forms of intestinal neuronal malformations: 1. Hypoganglionosis of varying severity, 2. intestinal neuronal dysplasia characterised by submucosal giant ganglia and concomitant hypertrophy of nerve fibers, 3. heterotopic ganglia located ectopically within the longitudinal muscle layer as well as within the lamina propria mucosae. In contrast to conventional histologic sections, whole-mount preparations allowed a more subtle assessment of the morphologic alterations of intramural nervous plexus from the normal to the pathologic area and, therefore, a more precise diagnostic classification of intestinal innervation disorders. It could be shown that neurogenic megacolon in adults is not only caused by aganglionosis but also by non-aganglionic innervation disorders. The findings implicate that in adolescent and adult patients suffering from intestinal motility disorders and a concomitant development of megacolon hypoganglionic conditions and intestinal neuronal dysplasia have to be taken into consideration in regards to the diagnostic and therapeutic approach.