Alfredo Moreno Egea

Unidades de Pared Abdominal y formación (en España)

La «cirugía general» como especialidad única ha muerto. Esto es un hecho, queramos o no. En el siglo xxi y en la sociedad en la que nos encontramos la palabra general ya no tiene ningún sentido frente a los términos que se nos exigen como gestión, eficiencia, valores, calidad, salud integral médico-quirúrgica, evidencia científica, satisfacción, etc. Estos conceptos que se nos han impuesto como parte de nuestra forma de trabajar no pueden sostener la caduca forma de entender la «cirugía general». Simplemente no podemos adaptarnos y evolucionar sin dejar atrás la figura del cirujano entendido como un especialista que debe saber de todo y hacer de todo. La cirugía de pared abdominal, siempre viva, ha alcanzado en las últimas décadas un desarrollo espectacular, tanto a nivel científico como tecnológico y social. Ha sido posiblemente la primera que ha respondido a la demanda social de adaptación, modificando su forma de trabajo y creando unidades ambulatorias de gran eficiencia para el sistema de salud con una alta calidad y satisfacción para los usuarios, permitiendo, al mismo tiempo, que los hospitales puedan distribuir mejor sus recursos. Pero además ha ido cimentando sus conocimientos desarrollando protocolos y guías clínicas, tomando conciencia de lo mucho que repercute esta actividad en la población. Dos verdaderas revoluciones se han presentado en estos años: la introducción de las prótesis (mallas) y el abordaje laparoscópico, lo que aún ha complicado más la adaptación y modernización del cirujano respecto al tratamiento de las hernias. Además, las técnicas de laparoscopia para las hernias se consideran como complejas, dentro del grupo de la laparoscopia más avanzada, lo que significa que se precisa de una curva de aprendizaje más prolongada que la de las técnicas básicas y de unas habilidades manuales mayores. ¿Cómo se va a adquirir dicha destreza dentro del esquema clásico de un servicio? El cuerpo de conocimientos va creciendo de forma progresiva y exponencial. Para estar al día solo en el tratamiento de las hernias es preciso un gran esfuerzo diario y mantenido en el tiempo. Pongamos el ejemplo del reciente libro de la especialidad publicado por el Dr. Carbonell y el autor, con más de 900 páginas. Ya no solo debemos «creer» que tratamos bien una hernia, sino que debemos conocer su biopatogenia, su clasificación, la manera de llegar a un adecuado diagnóstico completo, cómo prepararla de forma adecuada para minimizar los riesgos, qué malla elegir y cómo manejarla, conocer las posibilidades de abordaje, el instrumental laparoscópico, las técnicas de fijación, el manejo de tumores y malformaciones, cómo actuar en casos de urgencias, de hiperpresión abdominal, tener conocimientos y habilidades en técnicas básicas pero también en otras complejas para casos recurrentes, con fistulas, con pérdidas de tejido, con focos de infección, conocer alternativas plásticas para mejorar el resultado estético y funcional, manejar las neuralgias, etc. (¿Tiene el especialista en obesidad o el endocrino esta cantidad de conocimientos o problemas?). Si estamos dispuestos a seguir este camino, es necesario una dedicación exclusiva a este campo (que además es fácil de justificar, pues esta patología representa entre un 10-30 % de lo que hace un servicio de cirugía). Entonces, ¿tiene sentido que existan unidades de obesidad, trasplante o endocrino sin haber desarrollado primero la de pared abdominal? No. La Unidad de Pared Abdominal debería ser la primera en crearse dentro de un servicio, en cada hospital, porque mantiene la formación de la mayoría de cirujanos y residentes, y porque integra y complementa al resto de unidades: colabora con los grupos de trasplante, coloproctología, obesidad, endocrino, urología, trauma, ginecología, intensivistas, etc. (hernias xifoideas, cierres difíciles, evisceraciones, síndrome compartimental, eventraciones complejas por múltiples factores de riesgo, hernias paraestomales, hernias internas, hernias

Reacción a cuerpo extraño tras reparación de hernia inguinal y alteración autoinmune tipo esclerodermia

Introduccion: El uso de una malla en la reparacion de la hernia inguinal tiene el riesgo de rechazo tardio o de complicaciones infecciosas relacionadas con el cuerpo extrano implantado. El objetivo de este estudio es describir un caso de rechazo cronico asociado a una esclerodermia. Caso clinico: Se describe el caso de una mujer de 72 anos que tras una hernioplastia con malla de polipropileno desarrolla una enfermedad autoinmune progresiva e invalidante. Se realiza extirpacion del material extrano por via anterior. No hubo morbilidad y no se han presentado complicaciones durante un seguimiento de 6 meses. Discusion: La malla que se implanta en una hernioplastia inguinal puede generar una reaccion a cuerpo extrano y una enfermedad de tipo autoinmune como la esclerodermia.

Actualización en el tratamiento laparoscópico de las hernias diafragmáticas de Morgagni. Análisis de la lesión pericárdica por tacker y presentación de 5 nuevos casos

Introduccion: El abordaje laparoscopico de las hernias de diafragma puede presentar problemas en relacion con la proximidad del pericardio y deben ser conocidos para evitar una morbimortalidad no deseada. Objetivo: Revisar los conocimientos sobre el tratamiento laparoscopico de las hernias de Morgagni, analizar la relacion diafragma-pericardio como causa de lesion quirurgica y presentar una experiencia de 5 nuevos casos. Metodos: Estudio sobre 5 pacientes operados de hernia de Morgagni mediante laparoscopia. Se evaluan parametros clinicos, complicaciones y recidivas. El seguimiento medio ha sido de 50 meses (rango: 12-108). Analisis bibliografico Medline usando como palabras clave «Morgagni hernia laparoscopic repair» para los anos 1990-2010. Un revisor analiza todos los datos clinicos y quirurgicos de las publicaciones. Resultados: El paciente tipo con hernia de Morgagni es una mujer obesa, 5.a-6.a decada, hernia derecha y tamano medio de 9.5 cm. Se presentaron dos casos de morbilidad: 1) fibrilacion auricular con derrame pleural y 2) taponamiento cardiaco. No hubo mortalidad ni recurrencias. Cincuenta y ocho articulos fueron analizados. La morbilidad por tackers ha sido del 30 % (arritmias y derrame pericardico 20 %, taponamiento cardiaco 10 %) y la mortalidad del 33 %. Conclusiones: La reparacion laparoscopica de las hernias diafragmaticas de Morgagni necesita conocer la anatomia regional, una tomografia es aconsejable para valorar el tamano del corazon y su area de contacto con el diafragma, la fijacion de la malla con tackers debe restringirse a los extremos de la malla sin doble corona, y hay que garantizar el seguimiento posoperatorio de los pacientes.

Anatomía quirúrgica de los pilares del diafragma: consideraciones técnicas para la reparación de la hernia hiatal esofágica

Introduccion. Los pilares de la porcion lumbar del diafragma conforman el hiato aortico y esofagico. La constitucion de estos pilares es todavia controvertida en cuanto a su origen, disposicion y relaciones. El objetivo de este estudio es analizarla anatomia de los pilares del diafragma, la configuracion del hiato esofagico, como base para la reparacion de la hernia hiatal. Material y metodo. Estudio prospectivo disenado sobre 10 cadaveres disecados en la Catedra de Anatomia de la Facultad de Medicina de la Universidad Catolica de Murcia. Diez preparaciones del diafragma completo fueron separadas de sus conexiones regionales de forma cuidadosa y mantenidas en formol. Todas las disecciones fueron grabadas, y las piezas, fotografiadas y registradas para posterior valoracion. Resultados: La separacion del diafragma es imposible sin seccionar sus fijaciones con el musculo transverso abdominal. La porcion lumbar se fusiona con la aponeurosis del transverso abdominal y con la vaina anterior de la fascia lumbodorsal. El hiato esofagico esta formado exclusivamente por fibras del pilar derecho en el 70 % de los casos. En el otro 30 % participa el pilar izquierdo mediante un pequeno manojo de fibras poco consistentes que lo alcanza por detras. El musculo de Low fue disecado en el 20 % de los casos. Conclusiones. 1) El diafragma forma unidad anatomica con el musculo transverso abdominal. 2) El hiato esofagico se forma habitualmente por la decusacion del pilar derecho. El pilar izquierdo rara vez forma parte del hiato. 3) La alta variabilidad en la anatomia de los pilares desaconseja la sutura. 4) La reparacion del hiato esofagico y del diafragma en general deberia realizarse con el apoyo de una malla.

Minineurectomía ecoguiada del nervio ilioinguinal para tratar el dolor crónico posquirúrgico: nueva técnica selectiva confirmada por disección anatómica

Antecedentes: El tratamiento del dolor cronico neural posquirurgico todavia no dispone de ningun consenso. La neurectomia es una opcion cuando fracasa el tratamiento medico. La neurectomia puede realizarse por via anterior o posterior y de forma clasica o mediante laparoscopia, pero estos abordajes suelen ser complejos y traumaticos. Caso clinico: Presentamos una mujer operada de hernia inguinal tres anos antes y con dolor cronico neural (nervio ilioinguinal) refractario a tratamiento medico. Fue operada dos veces para retirar trozos de mallas, sin que se consiguiera evitar el dolor. Se realizo despues una laparoscopia extraperitoneal, que no consiguio reconocer el nervio ilioinguinal y secciono el femorocutaneo. Ante la situacion creada, se diseno una nueva estrategia local bajo control ecografico y se realizo una minineurectomia ambulatoria, evitando los campos quirurgicos previos (anterior y laparoscopico). Conclusion: La minineurectomia ecoguiada es una posibilidad mas que ha de considerarse en el tratamiento del dolor cronico posquirurgico de origen neural.

Aportaciones de los cirujanos espan˜ oles del Renacimiento

Introduccion: Las aportaciones cientificas de los cirujanos espanoles del Renacimiento sonmuy poco conocidas a nivel internacional. No suelen figurar en ninguna historia de la medi-cina y, sin embargo, fueron una pieza clave para comprender el posterior desarrollo de lacirugia en Espa˜na. Este trabajo tiene como objetivo mostrar la obra de los cirujanos del sigloxvi en Espa˜na. Metodo: Revision de la literatura. Analisis critico de los articulos, tesis, libros y monografiaspublicadas, utilizando como palabras clave anatomia, Renacimiento o siglo XVI. Resultados: Son espanoles los siguientes hechos: la primera monografia sobre medicina legal (Fragoso) y el primer tratado de urologia del mundo (Diaz), la neurocirugia, la cirugia plasticay ortopedica como deudoras en sus origenes de las aportaciones de los medicos espanoles (Arceo y Alcazar), el estudio clinico y terapeutico mas completo sobre la sifilis de todo elsiglo (Calvo), la renovacion en el tratamiento de las heridas (Daza) y el inicio de la estadisticamedica hospitalaria (Aguero), entre otros. Se reivindica la importancia de la cirugia frente ala medicina, defendiendo la practica de la cirugia como especializacion (Daza) y el uso de lalengua propia como tecnica docente para asegurar una ensenanza digna a los cirujanos sinformacion universitaria y asegurar su difusion (Aguero, Daza). Conclusion: Las aportaciones de los cirujanos espanoles durante el Renacimiento son comparables a las de la escuela italiana y superiores al resto de los paises europeos.Aportaciones de los cirujanos espanoles del Renacimiento.

Controversias Actuales en el Tratamiento de la Pseudohernia

Introduccion. Todavia no disponemos de ninguna evidencia para recomendar el tratamiento quirurgico de la pseudohernia, debilidad fascial por atrofia muscular tras denervacion. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados de la cirugia en la pseudohernia mediante una tecnica de doble reparacion protesica, evaluando los posibles beneficios locales y generales para el paciente. Metodos. Estudio clinico, prospectivo y descriptivo, en 12 pacientes operados por pseudohernia. La presencia de hernia es descartada mediante tomografia previa. El criterio principal de valoracion fue la evaluacion de la pared abdominal mediante medicion del perimetro abdominal. Los criterios de valoracion secundarios fueron: morbilidad, satisfaccion y datos del seguimiento. Resultados. La cirugia mejoro significativamente la debilidad abdominal (p <0,05), sin morbilidad significativa, con una satisfaccion superior al 80% (p <0,05) y una significativa mayor calidad de vida (p <0,001). Conclusiones. La pseudohernia puede ser reparada mediante la Tecnica de Doble Malla con una morbilidad minima. Esta tecnica ofrece buenos resultados locales y una mejor calidad de vida, en pacientes bien seleccionados y motivados.

Anatomía quirúrgica del músculo transverso abdominal y sus aponeurosis: consideraciones quirúrgicas para reparar la pared abdominal

Introduccion. El musculo transverso abdominal es el mas desconocido de la pared abdominal para la mayoria de cirujanos. Las nuevas tecnicas quirurgicas de reparacion de la pared mediante separacion de componentes necesitan conocer la anatomia especial de este musculo. Este trabajo describe la anatomia del musculo transverso y sus aponeurosis, como base para la cirugia reparadora de la pared abdominal. Material y metodos. Estudio prospectivo disenado sobre 10 cadaveres disecados en la Catedra de Anatomia de la Facultad de Medicina de la Universidad Catolica de Murcia. Diez preparaciones del musculo transverso abdominal fueron separadas de sus conexiones regionales de forma cuidadosa y mantenidas en formol. Se grabaron todas las disecciones. Las piezas se fotografi aron y registraron para su posterior valoracion. Resultados. Se verifi can las fi jaciones intimas que el musculo transverso mantiene con las estructuras regionales adyacentes. Se comprueba el cierre abdominal que asegura a nivel vertebral, costolumbar e iliaco, y el papel de sus dos aponeurosis de insercion en la contencion abdominal. Conclusiones. 1) El musculo transverso es el unico en la pared abdominal que es completamente aponeurotico, anterior y posterior. 2) La integridad de la aponeurosis posterior del transverso asegura un cierre completo costoiliovertebral. 3) Las aponeurosis del cuadrado lumbar y de los oblicuos son de cubierta, no utiles para el cirujano. 4) La integridad del musculo transverso garantiza la contencion del abdomen; su seccion deberia seguirse de su reinsercion para alterar toda la pared abdominal.