Alois Werba

The level of neuromuscular block needed to suppress diaphragmatic movement during tracheal suction in patients with raised intracranial pressure: a study with vecuronium and atracurium

The effects of tracheobronchial suction before and after neuromuscular blockade with vecuronium (0.12 mg.kg−1; ED95 X 2; group A) and atracurium (0.4 mg.kg−1; ED95 X 2; group B) on intracranial pressure were studied in 18 neurosurgical patients with a Glasgow Coma Scale < 7. Despite adequate sedation, moderate to severe diaphragmatic movements (bucking and coughing) in response to carinal stimulation with significant increases in intracranial pressure (A: 18 SD 7 to 24 SD 8 mmHg; B: 19 SD 7 to 27 SD 5 mmHg) and subsequent decreases in cerebral perfusion pressure (group A: 69 SD 11 to 63 SD 8 mmHg; group B: 63 SD 11 to 59 SD 17 mmHg) could be observed without muscle relaxation. After a bolus dose of vecuronium or atracurium, profound neuromuscular paralysis quantified by the post‐tetanic count, was observed after an onset time of 253 SD 72 s (vecuronium) and 159 SD 54 s (atracurium). Slight diaphragmatic movements could be elicited in only two patients in group A and in two patients in group B during tracheal suction; intracranial pressure (group A: 20 SD 8 to 20 SD 8 mmHg; group B: 19 SD 7 to 19 SD 7 mmHg) and cerebral perfusion pressure (group A: 65 SD 13 to 65 SD 13 mmHg; group B: 66 SD 12 to 65 SD 11 mmHg) remained unchanged. When coordinating respiratory therapy in neurosurgical intensive care patients, profound neuromuscular block, quantified by a post‐tetanic count of at least 5 for vecuronium and 1 for atracurium, it is necessary to rule out any impact of diaphragmatic movement on intracranial pressure. Repeated neurological evaluation was not inhibited when utilising an intermittent bolus‐dose regimen.

Coeliac plexus block with bupivacaine reduces intestinal dysfunction in neurosurgical ICU patients.

Coeliac plexus block, an established method of treatment for pain associated with pancreatitis and cancer, was used in neurosurgical patients with gastrointestinal dysfunction. The study was performed in 16 patients whose gastric reflux volume exceeded 600 ml per day for 3 consecutive days. Patients were allocated to a block group (n = 8) or a control group (n = 8). Coeliac plexus block was accomplished with a modified Moore technique using 50 ml bupivacaine 0.25%. In the block group, gastric reflux volumes for 3 days preceding coeliac plexus block and 3 consecutive days following coeliac plexus block were analysed. In the control group, gastric reflux volumes were observed over a period of 6 days. Mean (Sem) gastric reflux volume decreased significantly following coeliac plexus block from 770 (50) ml to 60 (30) ml (p > 0.01). In the control group, gastric reflux remained unchanged over the corresponding periods (730 (60) ml c.f. 670 (50) ml). The response of gastric reflux volume to coeliac plexus block suggests that the mechanism is related to inhibition of sympathetic activity in patients whose sympathetic drive is increased due to the underlying neurological disease, and possibly due to sedation withdrawal symptoms.

Augustine Guide: eine Alternative bei der schwierigen Intubation

ZusammenfassungGrundlagen: Der Augustine Guide (AG) ist ein neues Hilfsmittel zur blinden orotrachealen Intubation. Der AG besteht aus einem, dem Macintosh Spatel ähnlichen, gebogenen Blatt mit einer Führungsrinne für den endotrachealen Tubus und einem Führungsdraht mit Luftdetektorsystem. Ziel der Studie war es, im eigenen anästhesiologischen Bereich die Dignität und den Stellenwert dieser neuen Intubationshilfe in bezug auf den normalen, aber auch anatomisch bedingt schwierigen Luftweg zu objektivieren. Methodik: Nach entsprechender Aufklärung konnte die orotracheale Intubation bei 55 Patienten (w 31, m 24; 48 ± 5 a) mit dem AG durchgeführt werden. Nach Klassifizierung nachMallampati (Klasse I: 45 Patienten, Klasse III–IV: 10 Patienten), Ausmessen der thyromentalen Distanz (⩾ 7 cm: 45 Patienten, < 7 cm: 10 Patienten) und Klassifizierung nachCormack undLehane war bei 10 selektionierten Patienten (Oberbaucheingriffe) eine schwierige Intubation zu erwarten. Ergebnisse: In der Patientengruppe mit einem pharyngealen Scoring nach Mallapati I war eine Intubation mit dem AG in nahezu allen Fällen problemlos möglich. Lediglich bei einem Patienten konnte die Tube infolge chronisch indurativer Veränderungen an den Stimmbändern (chronische Laryngitits, Leukoplakie) nicht in die Trachea vorgeschoben werden. Bei den Patienten mit zu erwartender Intubationsproblematik war die orotracheale Intubation mittels AG in 8 von 10 Patienten (80%) problemlos durchführbar. Bei 2 Patienten waren insgesamt 4 Versuche bis zur erfolgreichen orotrachealen Intubation notwendig. Dreimal kam es zu einer Fehlintubation in den Ösophagus, einmal ließ sich der Führungsdraht nicht vorschieben. Nach Repositionierung des Spatels war jedoch in beiden Fällen in der Folge die Intubation leicht möglich. Schlußfolgerungen: Der AG ist ein einfaches Hilfsmittel zur blinden orotrachealen Intubation. Selbst bei schwierigen anatomischen Verhältnissen der oberen Luftwege und damit nicht gegebener Einstellbarkeit der Stimmritze hat sich diese neue Intubationshilfe bewährt.AbstractBackground: The Augustine Guide (AG) is a new device designed for rapid, blind, orotracheal intubation. The AG is a foreshortened version of the Macintosh blade with a blunt edge which is designed to be seated under the hyoid bone. An esophageal detector device is used as a stylet, which is advanced through the AG channel. Entry of the stylet into the larynx is confirmed by free aspiration of air. An endotracheal tube is the advanced over the stylet into the trachea. AG and stylet are withdrawn and endotracheal intubation is confirmed by conventional criteria. Aim of this study was to determine the success and failure rate of intubation with the AG 1) in routine surgical procedures under general anaesthesia with no anticipated problems in airway management and 2) in adults with difficult airways. Methods: After institutional approval 55 patients (f 31, m 24; 48 ± 5 yrs) scheduled for abdominal and major vascular surgery were classified according toMallampati (Class I: 45 patients, Class III–IV: 10 patients), thyromental distance (⩾ 7 cm: 45 patients, < 7 cm: 10 patients) and according toCormack andLehane. Results: In Mallampati Class I patients tracheal intubation was easily performed using the AG in 44 patients. Only in one patient the tube could not be advanced in the trachea due to chronic inflammatory disease of the vocal cords (laryngitis). In patients with difficult airways (Class III–IV) endotracheal intubation was successful in 80%. In 2 out of 10 patients 4 attempts were necessary for endotracheal intubation: 3 times the stylet entered the esophagus and once the tube could not be advanced over the stylet into the trachea. After repositioning of AG orotracheal intubation could be performed without any further difficulties. Conclusions: AG is a safe and effective device for blind orotracheal intubation in normal and also in proven difficult airway management when regular intubating manoevres can not be carried out.

Perioperatives Management bei orthotoper Lebertransplantation: eine anästhesiologische Herausforderung

ZusammenfassungGrundlagenDie orthotope Lebertransplantation entwickelte sich in den letzten Jahren zu einem etablierten Therapieverfahren terminaler Hepatopathien unterschiedlicher Genese,MethodikDie Kenntnis der komplexen pathophysiologischen Veränderungen einer terminalen Leberinsuffizienz ist Voraussetzung für ein adäquates anästhesiologisches Management bei einer Lebertransplantation, das durch Dysfunktion von Organsystemen beim Empfänger, den Einfluß der anhepatischen und Reperfusionsphase, die Massivtransfusion mit Koagulopathie, die Operationstechnik und durch die Effekte des Spenderorgans kompliziert wird. Vor allem auch die Optimierung der durch die hepatale Funktionsstörung beeinträchtigten Blutgerinnung stellt eine wesentliche Voraussetzung für den primären Operationserfolg dar.Die anhepatische Phase, die nach Abklemmung von V. cava. V. porta und A. hepatica beginnt, ist bei Patienten ohne Anlegen eines venovenösen Bypasses durch Abnahme des venösen Rückstroms mit konsekutivem. Abfall des Cardiac Index (CI). des arteriellen Mitteldrucks und der Nierenperfusion mit Auftreten einer Oligo-Anurie gekennzeichnet. Der Ausfall jeglicher Synthese-und Metabolismusfunktion der Leber verursacht eine Verminderung des Ganzkörperstoffwechsels mit Abfall der Körpertemperatur sowie eine weitere Aggravierung von Gerinnungsstörungen. Das nach Öffnung der V. cava auftretende Reperfusionssyndrom ist charakterisiert durch eine akute Volumen- und Druckbelastung des rechten Herzens mit der Gefahr von kardialer Dekompensation, Herzrhythmüsstörungen, pulmonaler Hypertension, Hyperkaliämie. Azidose und hämodynamischer Instabilität. Die in dieser Operationsphase auftretende Hyperfibrinolyse kann durch Applikation von Aprotinin gehemmt werden. Als wesentliche Parameter eines gut funktionierenden Transplantats sind ein Anstieg der Körpertemperatur, der CO2-Produktion, des O2-Verbrauchs, eine Verbesserung der Gerinnungsparameter, Galleproduktion innerhalb von 4 Stunden sowie abfallende Plasmaspiegel von Laktat, Citrat und Glukose zu nennen.Von dieser Problemstellung ausgehend werden in den folgenden Abschnitten zunächst die organspezifischen Auswirkungen terminaler Hepatopathien, danch die spezifischen anästhesiologischen Besonderheiten in der präanhepatischen, anhepatischen und Reperfusionsphase abgehandelt.ErgebnisseDurch verbesserte chirurgische und anästhesiologische Techniken sowie Weiterentwicklung der immunsuppressiven Therapiemöglichkeiten konnte die 1-Jahres-Überlebensrate international auf fast 80% angehoben werden.SchlußfolgerungenDie Lebertransplantation gilt heute als etablierte Methode in der Behandlung terminaler Hepatopathien, die mit einem vertretbar niedrigen perioperativen Risiko durchgeführt werden kann und gleichzeitig sowohl eine Verbesserung der Lebensqualität als auch der Überlebenszeit ermöglicht.SummaryBackgroundHepatic surgery presents the surgeon and the anaesthesiologist with an extraordinary challenge. Liver transplantation is a well-established and effective treatment for end-stage liver disease of various aetiology.MethodsThe problems associated with the individual phases of transplantation ranging from the preoperative assessment to anaesthesia to postoperative care as well as the pathophysiology of end stage liver disease, their complications and therapeutic strategies are discussed.In the preanhepatic phase both obvious and insidious blood losses can occur, particularly in patients with portal hypertension. Correction of pre-existing coagulopathies accompanied by clinically significant bleeding and abnormal TEG should be attempted. Rapid Infusion System and Cell Saver for volume and blood products replacement are used routinely.Significant cardiovascular changes occurred immediately after clamping of the inferior vena cava and the portal vein. The decrease of cardiac output leads to a decrease in renal perfusion and oliguria is not uncommon. In critical cases, bypass support may provide reasonable hemodynamic control during the anhepatic period and reduce postoperative renal impairment, but the advantages of this technique when used on a routine basis have not yet been definitely determined.The initial period of the postanhepatic phase is a critical time marked by the potential development of the reperfusion syndrome. It is characterized by hypotension, bradycardia, arrhythmias, increased pulmonary artery pressures, right ventricular dysfunction and rarely circulatory collapse and ventricular fibillation. The aetiology appears to be related to the sudden circulatory influx of a cold, acidic, hyperkalaemic solution. Fibrinolysis may be observed following reperfusion and can be treated with aprotinin.Signs of a well functioning graft include good hepatic arterial flow, early bile formation within 4 hours, increasing body temperature, improvement in coagulation status, a decrease in liver enzymes and potassium, correction of acidosis, and an increase in carbon dioxide production and O2-consumption.ResultsThere have been numerous improvements in surgical techniques, anaesthesia management, perioperative care and immunosuppression resulting in an overall 1-year survival about 80%.ConclusionsLiver transplantation has proven to be an established method in the treatment of end-stage liver disease, which owns an acceptable risk and offers an excellent improvement of live quality and survival.

Anästhesie bei Lebererkrankungen

ZusammenfassungAkute und chronische Lebererkrankungen beeinflussen in erheblichem Ausmaß die perioperative Morbidität und Mortalität. Die perioperative Risikoeinschätzung bei Leberzirrhose erfolgt international nach der Klassifikation von Child und Pugh. Entsprechend diesem Score-System sind operative Eingriffe bei Aszites, Hypalbuminämie, Gerinnungsstörungen und Hyperbilirubinämie mit einem hohen perioperativen Risiko verbunden. Während bei Alkoholikern aufgrund von Enzyminduktion häufig höhere Dosen an Narkotika notwendig sind als bei Lebergesunden, kommt es bei Leberzirrhose zu einer Verlängerung der Eliminationshalbwertszeit und Wirkungsdauer von i.v. Narkotika. Die herabgesetzte Leberclearance ist auf folgende Ursachen zurückzuführen: 1. Abnahme der Leberdurchblutung, 2. Abnahme der Aktivität des arzneimittelabbauenden Enzymsystems, 3. Zunahme des Verteilungsvolumens.Balancierte Anästhesie ebenso wie i.v. oder rückenmarksnahe Anästhesieverfahren führen zu einer Reduktion der Leberdurchblutung. Von den spezifischen Narkosemedikamenten wurden die im Rahmen der „balancierten Anästhesie” eingesetzten halogenierten Inhalationsanästhetika in den vergangenen Jahren ausgiebig untersucht. Dabei zeigte sich, daß speziell Isofluran im Vergleich zu Halothan und Enfluran die Leberdurchblutung besser aufrecht erhält und somit Vorteile für die hepatische Sauerstoffbilanz besitzt. Schwere Leberschäden durch volatile Anästhetika, welche primär unabhängig von den Perfusionsänderungen sind, wurden bislang nur für Halothan beschrieben („Halothan-Hepatitis”). Aufgrund der veränderten Pharmakokinetik von i.v. Narkotika bei eingeschränkter Leberfunktion ist die „balancierte Anästhesie” mit Isofluran das Narkoseverfahren der Wahl. Atracurium ist aufgrund seines leberunabhängigen Metabolismus das Muskelrelaxans der Wahl. Passagere Erhöhungen der Leberenzyme, wie sie oftmals im Zusammenhang mit Allgemeinanästhesien beschrieben werden, könnten auf intraoperative Hypoxien des Lebergewebes zurückzuführen sein. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion sind daher Anästhesieverfahren zu wählen, die die Leberdurchblutung möglichst wenig vermindern und eine adäquate Oxygenierung der Leber gewährleisten, um die herabgesetzte Leberfunktion nicht noch weiter zu beeinträchtigen.SummaryImpairment of liver function is associated with a high incidence of postoperative complications which has an impact on postoperative morbidity and mortality. Thus adequate preanaesthetic treatment of the patient with liver dysfunction is as importment as the choice of anaesthetic technique and planing of postoperative intensive care therapy. Surgical procedures pose a risk proportional to the severity of the hepatic involvement. Surgical risk assessment is based on the classification ofPugh which is an amplification of an earlier scheme ofChild. Elective surgery should be postponed in patients with acute hepatitis or with cirrhosis classified with Child C because of increased risk of morbidity and mortality.An preoperatively improvement of the liver function means an essential factor for decreasing the operative risk. Coagulopathies may be improved by vitamin K or by administration of fresh frozen plasma. Platelets need be administrated, if the count is less 50.000/mm3. The further preoperative therapy includes the correction of hypovolaemia, renal dysfunction as well as acid base disturbances, especially respiratory alkalosis. Hypoxia is a frequent finding along hyponatraemia and hypokalaemia.The patient with parenchymal liver disease represents a spectrum from mild to severe hepatic derangement. Although in early liver disease, particularly alcoholic, there may be drug intolerance, this is not the case in more severe forms. Drug intolerance results from the following: 1) decreased hepatic blood flow; 2) decreased biotransformation enzyme content and activity; 3) increased volume of distribution.Drug disposition during parenchymal hepatic disease may be difficult to predict because of the marked differences in liver handling of high and low extraction ratio drugs. Intravenous drugs which are largely excreted by the liver or metabolized by liver produced enzymes, will probably have a prolongation of elimination half life. Therefore balanced anesthesia with isoflurane may be the best choice in many circumstances. In studies it has been clearly shown that isoflurane as a supplement in balanced anesthesia — because of its vasodilating properties — maintains hepatic blood flow and oxygen supply better than halothane and enflurane. Severe hepatic dysfunction following anaesthesia with a volatile anaesthetic has only been described for halothane (“halothane hepatitis”). Atracurium is the favourite muscle relaxans because its metabolism is independent from hepatic and renal function.Since a cardiovascular depression is associated with many anaesthetic procedures, it is not amazing that a reduction of hepatic perfusion during anaesthesia has often been described. This accounts for balanced and intravenous, as well as for regional anaesthetic techniques. Transient elevations of liver enzymes which have been reported following general anaesthesia might be caused by intraoperative hepatic hypoxia. Nevertheless experimental studies and millions of successfully anaesthetized patients demonstrate that a carefully conducted anaesthesia per se has no significant potential to cause postoperative liver damage.

Die schwierige Intubation: Koinzidenz von atlantoaxialer Instabilität, Ankylose der Temporomandibulargelenke und Krikoarytaenoiditis bei primär chronischer Polyarthritis

ZusammenfassungBei über Jahre progressiv verlaufender rheumatoider Arthritis finden sich häufig eine atlantoaxiale Instabilität mit Subluxation des Atlas sowie eine Arthritis der Temperomandibular- und Krikoarytaenoidalgelenke. Die mögliche Kompression des Rückenmarks aufgrund der atlanto-axialen Subluxation sowie die zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten stellen für den Patienten ein besonders hohes anästhesiologisches Risiko dar. Die fiberoptische Intubation unter Spontanatmung und einer intravenösen Sedierung mit Propofol wurde im vorgestellten Fall erfolgreich angewandt.SummaryLong-lasting states of rheumatoid arthritis may be associated with atlantoaxial subluxation, arthritis of the temporomandibular joints and cricoarytenoiditis. Possible compromise in spinal cord integrity due to atlanto-odontoid separation and difficulties in endotracheal intubation place these patients at a high anesthetic risk. Fiberoptic-guided intubation with the patient breathing spontaneously under intravenous anesthesia with propofol was carried out successfully in a patient with already compromized spinal function.