Antoine Combes

Low Rate of Dislocation of Dual-mobility Cups in Primary Total Hip Arthroplasty

BackgroundDual-mobility (DM) cups were introduced to minimize the risk of THA dislocation. The overall rate of dislocation of DM cups (including both large and small articulations) is controversial and ranges from 0% to 5% in previous studies.Questions/purposesWe therefore recorded (1) the dislocation rate, (2) loosening and osteolysis, and (3) subsequent related revisions with DM cups.MethodsBetween 1998 and 2003, 2480 primary THAs with DM cups were undertaken in 2179 patients. The mean age was 69 years (range, 19–94 years). This group underwent specific clinical and radiographic evaluation at a minimum followup of 0.17 years (mean, 7 years; range, 0.17–11 years) to assess dislocation, reoperation, osteolysis, and cup fixation.ResultsThere were 22 dislocations (0.88%): 15 dislocations of large articulations (0.6%), with two (0.08%) recurring but only one requiring revision (0.04%), and seven intraprosthetic small articulation dislocations (0.28%), all needing revision surgery. At last followup, mean Harris hip score was 91 (range, 60–100); 2439 cups (98%) showed no signs of loosening; and 141 patients (145 hips) had osteolysis (6%). Osteolysis and cup loosening were more frequent in patients younger than 50 years at the time of surgery. The 10-year survivorship considering revision for any reason was 93% (95% CI, 91%–95%).ConclusionsDM cups had a low dislocation rate in primary THA, with a limited frequency of adverse effects. We recommend DM cups to minimize dislocation in populations at high risk for instability, but they should be avoided in younger, active patients at higher risk for osteolysis.Level of EvidenceLevel IV, therapeutic study. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.

Metal-on-Metal Cups Cemented Into Reinforcement Rings: A Possible New Acetabular Reconstruction Procedure for Young and Active Patients

The purpose of this study was to evaluate the clinical and radiological results of Metasul cups cemented into reinforcement rings for young and active patients. Twenty-three total hip arthroplasties with Metasul cups were cemented into Muller reinforcement rings. Mean follow-up was 6.1 years (5-10). At final follow-up, the Harris hip score increased from 62.2 (39-85) to 95.2 (84-100, P = .01): no revision was undertaken for aseptic loosening or fixation failure. Considering reoperation and bearing revision as end points, survival rates were 95.8% and 100%, respectively. The mean blood concentrations of chromium, cobalt, and titanium were 1.85 μg/L, 1.24 μg/L, and 9.62 μg/L, respectively. A longer follow-up is mandatory, but it seems possible to use hard-on-hard bearings with metallic rings in young patients during hip revisions or in dysplastic cases with encouraging intermediate follow-up results.

Do bone loss and reconstruction procedures differ at revision of cemented unicompartmental knee prostheses according to the use of metal-back or all-polyethylene tibial component?

INTRODUCTION Results of unicompartmental knee arthroplasty (UKA) revision are known but the severity of bone loss and the need for reconstruction are not detailed for different tibial implants. HYPOTHESIS Metal-backing UKA revision exposes the patient to more severe tibial bone loss and requires more substantial reconstruction procedures than cemented polyethylene UKA revision. MATERIALS AND METHODS This retrospective series of 23 revisions of UKA to total knee arthroplasty (TKA) compared 11 all-polyethylene UKAs with 12 metal-backing UKAs. Factors that contributed to failure were aseptic loosening (n=12) and osteoarthritis evolution (n=11). Both groups were similar regarding the demographic and clinical features. We reported bone loss and the reconstruction procedure to fill it according to the initially used tibial implant. The results were evaluated with the IKS score to a follow-up of 37 months (range, 24-67 months). RESULTS There were more tibial segmental bone loss (10 versus 3) and more metal wedges (8/12 versus 2/11) in metal-backing UKA revision (P<0.05). Tibial stems were more often used in metal-backing UKA revision (12/12 versus 7/11) (P=0.04). The results of TKA at follow-up did not differ according to whether the revised tibial implant was all polyethylene (IKS=155 [range, 107-195]) or metal-back (IKS=155 [range, 127-172]). DISCUSSION This study suggests that metal-backing UKA revision exposes the patient to more severe tibial bone loss requiring more substantial reconstruction. These results must be confirmed on a larger population, but surgeons should be alerted to this kind of revision surgery, which warrants having available a revision knee prothesis. LEVEL OF EVIDENCE Level III, case-control study.

Head Size and Metal-on-Metal Bearings

The reintroduction of metal-on-metal (M-M) bearing components in total hip arthroplasty (THA) occurred with small-diameter heads (28–32 mm) in the late 1980s and gave excellent results up to 15 years of follow-up (Dastane et al. 2011; Grubl et al. 2007; Migaud et al. 2011). Shortly thereafter, M-M hip resurfacing (SRA) resurged, and favorable outcomes are currently reported at follow-up exceeding 12 years (Amstutz et al. 2010; Coulter et al. 2012; Treacy et al. 2011). From this rapid overview of the literature on metallic articulations, one may erroneously conclude that bearing diameter has no influence on survival of M-M articulations. Currently, there is growing controversy regarding M-M bearings considering adverse reactions to metallic debris (ARMD) and concerns about blood ion elevation (Engh et al. 2010; Glyn-Jones et al. 2009; Hart et al. 2012; Heneghan et al. 2012). In fact, these side effects were rare at the time small M-M bearings were reintroduced: Rising metallic ion levels in blood were low (Grubl et al. 2007), and aseptic lymphocytic vasculitis-associated lesions (ALVAL) were extremely uncommon (<1/15,000) with small M-M (Willert et al. 2005) while pseudotumors were marginal (1/100,000) (Gruber et al. 2007). Looking back, controversy mainly emerged after large M-M bearings were launched in the late 1990s, particularly after the introduction of large-diameter head (LDH) THA and after dissemination of SRA (Heneghan et al. 2012). The goal of this chapter is to assess if these concerns apply equally to different diameters of M-M articulations.

Actitud ante una prótesis total de cadera dolorosa

La artroplastia total de la cadera permite, en la inmensa mayoria de los casos, la desaparicion del dolor y una funcion perfecta. Sin embargo, algunos pacientes continuan padeciendo dolores, hecho que plantea problemas diagnosticos: ?esta vinculado el dolor a la artroplastia? Si la respuesta es afirmativa, ?cual es el origen de los dolores? El objetivo de este articulo es jerarquizar las causas de los dolores consecutivos a una artroplastia total de la cadera y presentar un protocolo diagnostico metodico. La exploracion fisica completa es indispensable y tiene un valor de orientacion fundamental, ya que permite precisar el modo de aparicion de los dolores y su localizacion. Los diagnosticos prioritarios son el despegamiento (o falta de fijacion de los implantes sin cemento), la infeccion y la inestabilidad (luxacion, subluxacion y, en menor grado, efecto de leva). Despues de la exploracion fisica, son necesarias dos investigaciones: las radiografias simples y la puncion de la cadera, que se efectua en condiciones de asepsia quirurgica. Los otros diagnosticos solo pueden evocarse tras haber descartado las tres causas mencionadas. Suponen la realizacion de otros estudios (gammagrafia, ecografia, tomografia computarizada [TC], resonancia magnetica [RM]), que no se indican de forma sistematica sino en un orden razonable y con base en una busqueda orientada. Entre los demas diagnosticos pueden considerarse: las osificaciones heterotopicas, el conflicto iliopsoas-cupula, la bursitis lateral y la alteracion del gluteo medio, la osteolisis, las rupturas de implantes y los efectos de leva. Cada una de estas causas presenta un cuadro clinico y unos resultados en las pruebas complementarias mas o menos especificos. En ocasiones, a pesar de un protocolo clinico bien conducido, no es posible formular un diagnostico exacto. En esta situacion, es preferible abstenerse a indicar una intervencion exploratoria, de resultado incierto segun la experiencia.

242 Orientation du composant acétabulaire d’une prothèse totale de hanche. Évaluation expérimentale des variations intra- et inter-observateur et de l’erreur liée à l’impaction d’une cupule sans ciment

Introduction L’orientation de la cupule est le principal facteur de la stabilite d’une articulation prothetique. Des etudes in vivo ont demontre la grande variabilite d’orientation avec une pose non naviguee. Cependant, on ne sait pas si ces variations sont liees aux conditions operatoires, aux erreurs lors de l’impaction, ou aux differences entre operateurs. Le but de cette etude etait d’evaluer ces differentes hypotheses dans un modele experimental. Materiel et methode Le modele experimental etait destine a evaluer l’implantation d’une cupule hemispherique impactee. Il comportait un hemibassin synthetique fixe en position operatoire (decubitus lateral) recouvert d’un lopin de mousse souple reproduisant les parties molles. L’hemibassin et la piece porte cupule (non-ferromagnetique) etaient equipes du systeme electromagnetique (Fastrack™) pour mesurer l’orientation. Neuf operateurs provenant de 3 equipes chirurgicales ont fait deux campagnes de 6 impactions dans un ordre aleatoire (108 mesures). Il leur etait demande de placer la cupule a 45° d’inclinaison et 20° d’anteversion. De meme, pour apprecier les erreurs liees a l’impaction, les 9 operateurs ont fait chacun deux campagnes de 20 implantations comparant les valeurs angulaires (anteversion et inclinaison) avant et apres l’impaction (360 mesures). Les deux campagnes de mesures etaient effectuees a plus de deux mois d’intervalle. Resultats Chaque operateur avait une maniere propre d’orienter la cupule, avec des differences importantes entre chirurgiens : l’inclinaison variait de 44° ± 3° a 52° ± 3°, l’anteversion de 18° ± 2° a 33° ± 6°. Les differences observees entre chirurgiens etaient significatives. En revanche, il n’y avait pas de difference significative entre les campagnes de mesure (entre chaque chirurgien et pour le groupe des 9), confirmant le caractere « personnel » de l’orientation souhaitee par chaque chirurgien. Les variations engendrees par l’impaction n’etaient pas significatives et de faible valeur moyenne (0,4° pour l’inclinaison et l’anteversion) avec 5,4 % d’erreur de plus de 3° (3,1° a 7°) en anteversion et 3,3 % d’erreur de plus de 3° en inclinaison (3,1° a 10°). Discussion et conclusion Les variations d’orientation observees in vivo sont pour une large part liees a des donnees propres au chirurgien, minimisant ainsi l’effet des conditions operatoires. Les variations liees a l’impaction sont negligeables, elles ont sans doute ete surevaluees par le passe, mais pourraient etre majorees par les conditions operatoires. Ce travail suggere que les erreurs de positionnement de la cupule sont pour une part liees a des « donnees intrinseques » au chirurgien, ce qui peut justifier le recours a des systemes de navigation.

215 Résultats des cupules métal-métal scellées dans des armatures métalliques au recul moyen de 5 ans (3-8). Non confirmation des données observées avec le scellement direct dans l’os

Introduction Des descellements rapides ont ete observes avec les cupules metal-metal comportant un sandwich de polyethylene et scellees directement dans l’os, amenant a remettre en cause la qualite du couple de frottement. Utilisant ce couple en arthroplastie primaire sans ciment chez les sujets jeunes, nous avons etendu ses indications aux reprises et aux malformations severes en combinant une armature de reconstruction et une cupule metal-metal scellee. Le but de ce travail etait de preciser si les mauvais resultats, evoques plus haut, etaient confirmes lorsque le scellement etait effectue dans une armature metallique. Materiel et Methode De 1998 a 2004, 24 hanches (23 patients) ont beneficie d’une arthroplastie associant une armature de Muller, une cupule de Weber (4) puis de Muller (20), et une tige non cimentee (CLS™, Alloclassic™). Il s’agissait de 6 arthroplasties primaires (3 dysplasies, 2 protrusions dont une polyarthrite, 1 sequelle d’osteoarthrite) et de 18 reprises de protheses (dont 2 septiques) pour lesquelles une reconstruction acetabulaire par greffe etait necessaire. L’âge moyen a l’intervention etait de 44 ans. Le diametre des cupules etait inferieur a 50 mm dans 13 cas (5 fois 48, 3 fois 46, 4 fois 44, et une 42). Les patients etaient actifs, 22 etant classes 4 et 5 selon Devane). Resultats Au recul moyen de 5 ans, aucun patient n’a ete repris pour echec acetabulaire. Le score moyen de Merle d’Aubigne est passe de 12,7 (7-17) a 17,1 (16-18). L’analyse radiographique n’a montre aucun lisere entre la cupule et l’armature, ni de mobilisation d’armature. Les greffes pratiquees 21 fois (autogreffe 5, allogreffe 16) ont montre dans tous les cas des signes d’integration au recul. Aucune osteolyse femorale n’a ete observee, mais une reprise femorale iterative pour echec de fixation proximale a justifie une reintervention pour greffe. Discussion et Conclusion Le scellement d’une cupule metal-metal dans une armature permet d’eviter les risques lies au scellement direct dans l’os. En particulier, le nombre important de petites cupules (13/24) aurait du conduire a un taux eleve de reprises precoces, comme ceux deja rapportes ailleurs des 24 mois. Notre etude differe aussi par l’utilisation d’implants femoraux non cimentes, qui ont pu limiter le risque d’interposition de debris de ciment a l’interface de frottement. Une observation plus prolongee est justifiee pour confirmer ces resultats, qui incriminent plutot le scellement direct de la cupule dans l’os que le frottement metal-metal pour expliquer les echecs deja rapportes.