Arnulf Weckbach

Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature

Simultaneous bilateral patella tendon ruptures are very rare injuries of the knee extensor complex often associated with systemic disorders such as lupus erythematosus or rheumatoid arthritis. We describe the case of a 34-year-old man without concomitant systemic disease or steroid use and provide the most comprehensive review of the German and English literature. Furthermore, we discuss the predisposing factors and causal mechanisms as well as current diagnostic procedures and treatment options. In the literature review, only a few patients without systemic disorder or steroid medication present with potential predisposing factors that may be responsible for degenerative changes of the patella tendon, weakening its stability. In addition, in most of these cases, it remains difficult to explain the bilateral and simultaneous nature of this injury.

Die Verriegelungsnagelung von Unterarmfrakturen mit dem ForeSight™-Ulna/Radius-Nagel

ZusammenfassungOperationsziel Übungsstabile Osteosynthese von Ulna und/oder Radius mit einem soliden, durch Schrauben proximal und distal verriegelten Marknagel in grundsätzlich aufgebohrter Technik. Indikationen Geschlossene und offene Frakturen des zweiten bis vierten Schaftsechstels des Radius und des zweiten bis fünften Schaftsechstels der Ulna einschließlich Refrakturen nach Plattenosteosynthese.Verfahrenswechsel nach primärem Einsatz des Fixateur externe.Pathologische Frakturen. Kontraindikationen Akute und chronische Osteomyelitis der Unterarmknochen.Offene Wachstumsfugen.Allergie gegen Implantatstahl. Operationstechnik Anatomiegerechtes individuelles Vorbiegen des Nagels. Zugang Ulna: Olekranonspitze. Zugang Radius: unmittelbar radial des Tuberculum dorsale durch das zweite Strecksehnenfach. Eröffnen des Markraums und Erweiterung des Markraumzugangs. Auffräsen der Markhöhle mit Handfräsen. Möglichst geschlossene Reposition. Einbringen des Nagels mit aufgesetzter Bohrführung möglichst ohne Hammer. Verriegelung an der Nagelbasis über die Bohrführung, an der Nagelspitze in Freihandtechnik. Weiterbehandlung Keine zusätzliche Ruhigstellung erforderlich. Sofortiger Beginn mit aktiven und passiven Bewegungs- und Kräftigungsübungen unter Einschluss der Unterarmumwendung. Röntgenkontrollen postoperativ, nach 6, 12 und 18 Wochen. Implantatentfernung frühestens nach 18 Monaten. Ergebnisse Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden von Juni 1997 bis Dezember 2000 40 ForeSight™-Nägel bei 33 Unterarmen von 32 Patienten (16–84 Jahre) implantiert. Bei zehn Unterarmen wurde nur der Radius, bei 16 lediglich die Ulna und bei sieben beide Unterarmknochen genagelt. Bei 31 Unterarmen handelte es sich um frische Frakturen (darunter eine Refraktur nach Plattenentfernung), bei je einem um die Korrektur einer in Fehlstellung heilenden Radiusfraktur sowie um eine pathologische Fraktur. Derzeit sind 28 Frakturen an 24 Unterarmen verheilt. An Komplikationen traten bisher eine Pseudarthrose, zwei verzögerte Bruchheilungen, ein vollständiger und ein unvollständiger Brückenkallus, jedoch keine Infektion auf. Nach 13 Materialentfernungen wurde bisher keine Refraktur beobachtet. Die klinischen Ergebnisse sind mit einem mittleren DASH-Score von 11,3 und einer überwiegend guten und sehr guten Funktion ermutigend.AbstractObjective Stable osteosynthesis of ulna and/or radius with a solid intramedullary nail, always inserted after reaming and locked proximally and distally by screws. Indications Closed and open fractures of the second to the fourth sixth of the radius and the second to the fifth sixth of the ulna.Refractures after plate osteosynthesis.Continuation of treatment after primary stabilization by an external fixator.Pathologic fractures. Contraindications Acute and chronic osteomyelitis of the forearm bones.Open growth plates.Steel allergy. Surgical Technique Prebending of nail to adapt to shape of bones. Ulnar approach through the tip of the olecranon. Radial approach directly radial to Listers tubercle through the second extensor tendon compartment. Opening of the medullary cavity and manual reaming of the medullary cavity.Closed reduction, if possible. Insertion of the nail without hammering, if possible. Locking at base of nail with the help of an aiming device and at nail tip by freehand technique. Results In a prospective study, 40 ForeSight™ nails have been implanted between June 1997 and December 2000 in 33 forearms of 32 patients (16–84 years). The radius alone was nailed in ten, the ulna alone in 16, and both bones in seven forearms. 31 fractures were fresh (including one refracture after plate removal). One malunited radial fracture had to be corrected, and one fracture was pathologic. At present, 28 fractures in 24 forearms have consolidated. Complications occurred in form of one pseudarthrosis, two delayed unions, one complete and one incomplete synostosis, but no infection. After 13 implant removals, we did not observe any refracture. The clinical results, with a mean DASH score of 11.3, corresponding to good and excellent function, are encouraging.

Verfahrenswahl bei proximalen Unterschenkelfrakturen

ZusammenfassungExtraartikuläre Frakturen des proximalen Tibiadrittels sind mit etwa 10% der Unterschenkelfrakturen relativ selten und entstehen meist durch direktes Trauma mit entsprechend hohem Anteil an zusätzlichem geschlossenem oder auch offenem Weichteilschaden und komplexer Frakturmorphologie. Während bei Tibiaschaftfrakturen im mittleren und distalen Drittel die intramedulläre Osteosynthese das Verfahren der Wahl darstellt, kann diese bei Frakturen des proximalen Drittels nicht pauschal als Standardmethode empfohlen werden. Nach Nagelosteosynthese ist bei dieser Frakturlokalisation im Vergleich zum übrigen Unterschenkel eine signifikant höhere Rate postoperativer Fehlstellungen zu verzeichnen. Mit zunehmender proximal-exzentrischer Frakturlokalisation nimmt die mechanische Beanspruchung des Knochen-Implantat-Verbunds zu, mitunter wird dadurch der Verriegelungsnagel überfordert. Postoperativ verbleibende oder sekundär auftretende Instabilitäten führen zu Heilungsstörungen und der Notwendigkeit von Zweiteingriffen. Die intramedulläre Osteosynthese durch Verriegelungsnagel erfordert deshalb die exakte Berücksichtigung implantationstechnischer sowie patientenimmanenter Voraussetzungen. Alternative Verfahren stellen die Plattenosteosynthese oder die externe Fixation dar. Die konservativ funktionelle Behandlung im Brace nach Sarmiento ist möglich [10].AbstractExtraarticular fractures of the proximal third of the tibia are relatively rare, accounting for approximately 10% of all fractures of the lower limb, and are usually due to direct trauma. Typically, these injuries are complex fractures and are accompanied by high-grade injuries to the soft tissue. Whereas for tibial shaft fractures in the middle and distal portions intramedullary osteosynthesis is established as the method of choice, the treatment of proximal fractures with this technique could cause problems: the rate of postoperative malalignment after nailing has been shown to be significantly higher in the proximal third of the tibia than in more distal regions of the lower limb. Mechanical strain on the implant increases with increasingly proximal-excentric localisation of the injury. Instability persisting after surgery or occurring secondary to the operation, however, can lead to delayed union or even nonunion, with a consequent need for revision procedures. Intramedullary nailing with interlocking nails therefore demands precise assessment of certain requirements, related both to questions of implantation technique and to patient characteristics. Alternatives are plate osteosynthesis, or external fixation. Functional bracing according to Sarmiento is possible.

3:57 Transpedicular lumbar interbody fusion by means of an osteogenic protein–1 (bone morphogenic protein–7)–enhanced hydroxyapatite cement

Abstract Purpose of study: In a sheep model, we developed a posterior approach method to treat burst fractures, providing primary stability for axial loading in a sheep model. Using this model and method we tested the efficacy of the osteogenic protein (OP)-1–enhanced hydroxyapatite cement to form an interbody fusion. Methods used: In 36 sheep, L4–L6 were instrumented posteriorly, intervertebral disc L4–L5 was removed under transpedicular endoscopic control by means of a bilateral transpedicular approach and end plates L4–L5 were decorticated. In 12 sheep, the empty disc space was filled transpedicularly with an OP-1–enhanced hydroxyapatite cement. Another 12 sheep were treated with the hydroxyapatite cement without OP-1. The remaining 12 animals were treated with autograft. Animals were euthanized, and specimens were evaluated by means of radiological (X-ray and computed tomography), histological and histomorphometric analysis with fluorochrome labeling. of findings: Radiologically, in 10 of 12 cases of the OP-1–enhanced hydroxyapatite cement–treated group, a solid block of OP-1–enhanced cement was seen reaching from end plate to end plate with one consistent horizontally running crack line in the area of the former disc space. Histologically, the OP-1–enhanced cement was fully integrated at the site of the bone interface and entirely sheathed by newly formed callus. No signs of fragmentation or gross resorption of the OP-1–enhanced cement were seen in these animals. No general or local signs of inflammatory reactions were noted. For the group treated with the hydroxyapatite cement without OP-1, bony fusion of the motion segment was seen in only 2 of 12 animals. In the fused cases, there was a solid block of cement reaching from end plate to end plate and showing one horizontal fracture line. The bone–cement integration was seen histologically at the site of the interface. The remaining 10 sheep showed heavy fragmentation of the cement, with gross resorption and without signs of osseous integration. Four of these animals showed severe signs of aseptic inflammatory reactions at the implantation site. In the autograft-treated group, only 10 of 12 sheep could be evaluated. In 6 of the 10 remaining sheep, a contact between the autograft and the upper end plate was seen radiologically. However, only 1 of 10 featured solid unilateral interbody fusion both radiologically and histologically. No general or local signs of inflammatory reactions were seen in these animals. Relationship between findings and existing knowledge: Autograft in this model led only to a 1 of 10 interbody fusion rate. Hydroxyapatite cement without OP-1 (interbody fusion rate 2 of 12) does not seem to be superior to autograft, despite enabling primary stability for axial loading of the motion segment under investigation. Shear forces caused early fracture of the cement and subsequent fragmentation along with gross resorption initiating severe inflammatory reactions in 4 of 12 cases. The OP-1–enhanced hydroxyapatite cement cannot prevent the early horizontal fracture in the cement mass resulting from shear forces. However, the osteoinductive effects of OP-1–enhanced hydroxyapatite cement accelerated the process of biointegration, resulting in full osseous integration and callus sheathing in 10 of 12 cases. Overall significance of findings: If compared with both control groups, transpedicular lumbar interbody fusion was successful in 10 of 12 cases at 8 weeks after surgery when the OP-1–enhanced hydroxyapatite cement was implanted (p=.0016). The morbidity of harvesting autograft, as well as the additional anterior surgical approach, were avoided. Disclosures: Device or drug: osteogenic protein–1 (OP-1). Status: investigational. Conflict of interest: Thomas Blattert, grant research support.

Marknagelung am Unterarm@@@Intramedullary nailing of forearm fractures

ZusammenfassungFrakturen langer Röhrenknochen werden heute vorzugsweise durch intramedulläre Osteosynthese versorgt. Eine Ausnahme stellt die Unterarmfraktur dar, bei der die Plattenosteosynthese bislang als Standardverfahren gilt. Bisherige Versuche, das Nagelprinzip auf die Unterarmfraktur zu übertragen, konnten sich wegen der limitierten Stabilität der Osteosynthesen und der damit verbundenen hohen Rate an Pseudarthrosen nicht durchsetzen. In einer prospektiven Studie wurden in einem 3-Jahres-Zeitraum bei 24 Patienten mit 25 Unterarmfrakturen 29 verriegelungsfähige (16-mal an der Ulna, 13-mal am Radius) Nägel implantiert. Bei funktioneller Nachbehandlung waren bis auf ¶1 Pseudarthrose, 1 verzögerte Frakturheilung und 1 radioulnäre Synostose keine Komplikationen bei einer durchschnittlichen Konsolidierungsdauer von 3,5 Monaten zu verzeichnen. 18 Patienten wurden nach abgeschlossener Frakturheilung nach 13,5 Monaten (5–36 Monaten) nachuntersucht, 83,3% verfügten über eine freie Funktion des Unterarms, bei 3 Patienten verblieb eine Einschränkung der Vorderarmdrehbewegung. Mit dem Verriegelungsnagel, der aufgrund der statischen Verriegelung bei allen Frakturtypen eine ausreichende Stabilität gewährleistet, kann der speziellen Anatomie des Unterarms Rechnung getragen werden. Die Operationstechnik ist anspruchsvoll, bei entsprechender Erfahrung sind jedoch durchaus der Plattenosteosynthese ebenbürtige Ergebnisse zu erzielen. Refrakturen nach Implantatentfernung bzw. implantatbezogene Komplikationen wurden bisher nicht beobachtet, die kosmetischen Vorteile sind überzeugend.AbstractIntramedullary techniques are preferred for osteosynthesis in the case of long bone fractures. Forearm fractures are an exception, however, these usually still being stabilized by plate osteosynthesis. So far, attempts to extend the principle of nailing to the forearm have been unsuccessful because of the limited stability of the osteosynthesis and the consequent high incidence of nonunions. In a prospective study, 29 interlocking nails (ulna: 16; radius: 13) were implanted into ¶24 patients with 25 forearm fractures during a period of 3 years. The average time to fracture healing was 3.5 months with functional postoperative management. There were few complications: nonunion 1, delayed union, and radioulnar synostosis in 1 case each. Clinical follow-up investigations were performed in 18 patients an average of 13.5 months (range 5–36) after bony consolidation. A free range of motion was seen in 83.3% of all forearms, and only 3 patients had a loss of pronation and supination. This intramedullary nail can do justice to the specific anatomical needs in the case of the forearm. Statical interlocking guarantees adequate stability in all fracture types. The operative technique is demanding, and the implant itself still needs some modification. Nonetheless this system can yield results of comparable quality to those of plate osteosynthesis. So far, no refractures after removal of the implants and no complications connected with the actual implants have been observed. The cosmetic advantages ¶are convincing.

Aktuelle operative Verfahren bei Wirbelsäulenverletzungen, ihre Indikationen und Alternativen

ZusammenfassungDie Indikation zur operativen Therapie thorakolumbaler Wirbelsäulenverletzungen sowie die Versorgungsstrategie werden durch die Verletzungsform und etwaige neurologische Begleitverletzungen bestimmt. Die exakte präoperative Analyse der Verletzung ist für die korrekte Auswahl des anzuwendenden operativen Verfahrens unverzichtbar, eine biomechanisch inadäquate Vorgehensweise führt zwangsläufig zu Komplikationen und/oder schlechten Ergebnissen. Die Behandlungsziele, nämlich die Wiederherstellung der anatomischen Form, der Stabilität des verletzten Bewegungssegments und die Dekompression neurologischer Strukturen können in Abhängigkeit vom Verletzungstyp durch dorsale, ventrale oder kombinierte Verfahren erreicht werden. Wenn auch nicht Thema dieses Beitrags, ist doch festzustellen, dass beim Vorliegen neurologischer Begleitkomplikationen Modifikationen in der Versorgungsstrategie bzw. in der Verfahrenswahl verursacht werden können. Ausschließlich dorsale Verfahren sind dann indiziert, wenn keine wesentlichen, langfristig die Statik und die Stabilität beeinträchtigende Zerstörungen der vorderen Säule vorliegen. Kombinierte Verfahren müssen dann zur Anwendung kommen, wenn relevante Verletzungen beider Säulen vorliegen (die meisten Typ-B- und -C-Verletzungen). Die alleinige ventrale Stabilisierung ist aus biomechanischer Sicht mit wenigen Ausnahmen nur bei Typ-A-Verletzungen, also Verletzungen mit intakter hinterer Säule indiziert.AbstractWhether or not operative management is indicated for injuries of the thoracolumbar spine depends both on the pattern of injury and on the presence or absence of any neurological damage. Selection of the appropriate operative procedure is impossible without a precise preoperative analysis of the injury; an unsuitable operative technique will inevitably lead to complications and to poor results. The goals of therapy are reconstruction of the anatomical shape, stability of the injured motion segment, and decompression of neurological structures; these can be achieved by means of dorsal, anterior, or combined surgical techniques, depending ¶on the type of injury. In general, it can be said that accompanying neurological complications may call for modifications to the therapeutic strategy or the procedure selected. Exclusively dorsal procedures are indicated only in cases in which the grade of destruction of the anterior column does not suggest long-term compromise of spinal statics and stability. Combined techniques are needed in the case of injuries with substantial damage to both columns (i. e. most injuries of types B and C). Biomechanical considerations limit techniques of anterior stabilization alone to the treatment of injuries with intact posterior column (i. e. type A injuries).