B. Donner

Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain

&NA; Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl with a ratio of oral morphine/transdermal fentanyl (100:1 mg) daily was examined in patients with cancer pain. Patients with a ‘stable and low level of cancer pain’ receiving a constant dosage of sustained release morphine during a pre‐study phase of 6 days were included in the study. Initial fentanyl dosage was calculated by a conversion table. The transdermal system was changed every 72 h and the dosage was adjusted to the needs of the patients according to the VAS scores and the requirement of liquid morphine, which was allowed to achieve sufficient pain relief. Regression analysis at the end of the study revealed a mean morphine/transdermal fentanyl ratio of 70:1. Pain relief during treatment with transdermal fentanyl was identical to sustained release morphine. However, significantly more patients took: supplemental medication with liquid morphine during transdermal fentanyl therapy. The number of patients suffering from pain attacks did not increase with transdermal fentanyl. Constipation and medication with laxatives decreased significantly during fentanyl therapy. Other side effects and vital signs were identical. Three patients suffered from a morphine withdrawal syndrom beginning within the first 24 h of transdermal fentanyl therapy. Cutaneous reactions to the patch were rare, mild and transient. Patients and physicians reported satisfaction with the transdermal therapy. 94.7% of the patients chose to continue the transdermal fentanyl therapy at the end of the study due to better performance in comparison to oral morphine. Due to these results an initial conversion from oral morphine to transdermal fentanyl with the ratio of 100:1 is safe and effective.

Long-Term Treatment of Cancer Pain With Transdermal Fentanyl

The long-term therapy of 51 patients using transdermal fentanyl was evaluated. The transdermal therapy was performed for 158 days (range, 15-855 days). The need for increasing dosages of transdermal fentanyl was caused by the progression of the underlying cancer disease (mean initial dose, 69.5 micrograms fentanyl/hr; mean final dose, 167.7 micrograms fentanyl/hr). The transdermal system was changed every third day. Application intervals had to be shortened in 23.5% of the patients. Pain reduction was good throughout the study. Severe side effects did not occur. Constipation and the need for laxatives occurred less frequently than with previously administered oral morphine. Skin tolerance of the transdermal system was good. The treatment of cancer pain with transdermal fentanyl can be performed as a long-term therapy and result in good pain relief. Considering its specific pharmacokinetic properties, it is an alternative medication on step III of the World Health Organizations guidelines for cancer pain management.

Opioide und Fahrtüchtigkeit

ZusammenfassungFragestellung: Klinische Beobachtungen zeigen, daß bei einer oralen Opioidtherapie initial auftretende zentralnervöse Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Benommenheit nach wenigen Wochen stabiler Therapie abnehmen. Es ist jedoch ungeklärt, ob eine chronische Opioidtherapie komplexe sensomotorische Tätigkeit wie z.B. das Autofahren beeinträchtigt. Methode: Es wurde die Fahrtüchtigkeit von 20 Patienten, die auf Opioide eingestellt waren, mittels eines Fahrsimulators untersucht. Die Patienten waren regelmäßige Autofahrer und nicht älter als 70 Jahre. Zusätzlich zu den Fahraufgaben am Simulator wurden von jedem Teilnehmer ein Persönlichkeitsfragebogen und ein Befindlichkeitsfragebogen beantwortet sowie der Daueraufmerksamkeitsbelastungstest „d II” absolviert. Folgende Kontrollgruppen wurden getestet: Patienten in der präoperativen Phase nach Benzodiazepineinnahme, Probanden mit mehr als 0,8‰ Blutalkoholgehalt, Ärzte nach Bereitschaftsdienst und Schlafentzug mit weniger als 4 h Schlaf und eine medikamentenfreie Probandengruppe. Ergebnisse: Einige Patienten, die auf Opioide eingestellt waren, reagierten schlechter als Testteilnehmer aus der medikamentenfreien Probandengruppe; es ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede in den Reaktionszeiten bei älteren Patienten (>50 Jahre), die auf Opioide eingestellt waren, im Vergleich zu altersentsprechenden gesunden Probanden aus der medikamentenfreien Kontrollgruppe. Bei Fahrübungen, mit denen visuelle und koordinative Fähigkeiten geprüft wurden, und bei dem d-II-Test ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen medikamentenfreier Probandengruppe und Schmerzpatienten unter Opioiden, während die anderen Gruppen hier deutliche Verschlechterungen zeigten. Schlußfolgerungen: 1. Eine Opioidtherapie führt nicht zwangsläufig zur Beeinflussung der Leistungsfähigkeit bei komplexen sensomotorischen Fähigkeiten.2. Aufgrund der Streuung der Testergebnisse kann die Fahrtüchtigkeit von Patienten unter einer Opioidtherapie nur für den jeweiligen Einzelfall beurteilt werden. Praktische Empfehlungen: Zunächst hat der Arzt vor dem Beginn einer Opioidtherapie seiner Aufklärungspflicht nachzukommen. Aus ärztlicher Sicht muß die Fahrzeugführung untersagt werden: in der Einstellungsphase auf Opioide, bei Dosiskorrekturen (Erhöhung, Reduktion), bei Wechsel des Opioids und bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten unabhängig von der Opioidtherapie. Eine Therapiekontrolle mit Dokumentation ist obligatorisch. Die schriftliche Dokumentation muß den physischen und psychischen Zustand des Patienten, den Therapieerfolg und die Nebenwirkungen umfassen. Die Fahrzeugführung kann aus ärztlicher Sicht möglich sein, wenn der Therapieverlauf stabil ist, ein guter Allgemeinzustand gegeben ist und der Patient auf seine Pflicht zur kritischen Selbstprüfung hingewiesen wird. Im Zweifelsfall ist zu erwägen, ob sich der Patient einer Leistungsüberprüfung unterziehen muß.SummaryIntroduction: Clinical observations of patients under oral opioid treatment suggest that the initially appearing central side effects such as sedation, dizziness or drowsiness decrease after a few weeks of treatment. However, it is still unclear whether long-term treatment with opioids impairs complex psychomotor functions such as driving a car. Methods: Twenty patients on stable dosages of oral opioids were examined using a driving simulator. The patients were regular car drivers and not older than 70 years. Additionally, every patient had to complete a questionnaire for mental condition and vigilance and the ”d II” letter cancellation task. Control groups tested in the same way were: patients before an elective operation after taking benzodiazepines for sedation, volunteers after alcohol consumption (0.80‰), physicians on call with less than 4 h of sleep and healthy volunteers without any medication. Results: Some of the patients treated with opioids reacted as fast as medication-free volunteers. There were no significant differences between the reaction times of older patients (>50 years) receiving opioids in comparison to the group of older healthy volunteers. The same result was obtained in the letter cancellation task. No differences could be seen between medication-free volunteers and patients receiving opioids with regard to tasks of visual or motor control skills. The volunteers under influence of alcohol and the patients under benzodiazepines had a considerable decrease in performance. Conclusions: Long-term therapy with opioids does not inevitably impair complex skills, but the decision to permit driving a car can only be made in the individual case. Practical recommendations: At the beginning of therapy with opioids the physician has to fulfil his duty to inoform the patient of any possible dangers of treatment. From the medical point of view, driving must be prohibited until a stable opioid dosage is reached. Any changes in dosage (increase, reduction), change of the opioid and poor general condition independent of the opioid therapy must result in prohibition of car driving. Continuous control of the therapy with documentation is a duty of the physician. The written documentation should include the patients’ physical and mental condition, side effects and the therapeutic result. From the medical point of view, driving can be possible when dosage treatment and general condition remain stable. In any case, the doctor has to remind the patient of the responsibility of critical self-examination. In doubt, special performance investigation should be taken into consideration.

Transdermal fentanyl: a new step on the therapeutic ladder.

The high efficacy, low molecular weight and high lipid solubility of fentanyl make it a suitable agent for transdermal administration. Effective plasma concentrations are maintained for up to 48-72 hours after application of a transdermal therapeutic system (TTS) fentanyl patch. In a multicentre study, slow-release morphine was replaced by TTS fentanyl according to a special calculation table (10 mg oral morphine corresponding to approximately 0.1 mg TTS fentanyl). Ninety-eight patients were included in the study. Due to protocol infringements, however, the switch from oral morphine to TTS fentanyl could be assessed for only 38 patients. The changeover at a ratio of 100:1 proved to be safe and effective and a good alternative therapy to conventional strong opioids. The majority of the patients wished to continue TTS fentanyl therapy at the end of the study period. Side effects were similar to those associated with other opioids. However, TTS fentanyl was associated with a distinct decrease in constipation and a significant reduction in the use of laxatives. Furthermore, there were some indications that compliance may be increased with TTS fentanyl. Special indications for chronic pain therapy using transdermal opioids include head and neck and gastro-intestinal tract cancer. In these cases, TTS fentanyl may be the final non-invasive form of analgesic therapy which allows the patient to maintain a normal lifestyle. TTS fentanyl thus represents a new alternative for therapy with strong opioids on step III of the World Health Organization analgesic ladder.

Experiences with the Prescription of Opioids: A Patient Questionnaire

Forty-three German patients who had been treated with strong opioids were questioned about their experiences during therapy. The prescription of opioids was well accepted by most patients. Some, however, felt stigmatized by taking opioids. Fourteen patients (33%) were asked by their relatives, friends, or other patients about the special prescription form. Six patients (14%) had difficulties in redeeming the prescription at the pharmacy, seven patients (16%) were warned against taking the medication by the pharmacist, 21 patients observed that their general practitioner (GP) was mistrustful about the treatment, and 16 patients (37%) reported that the GP terminated the therapy. Despite the beneficial effect for the patient, opioid treatment started and supervised in a pain clinic is not always continued by the GP. In Germany, it may not be possible to administer opioid therapy outside of a specialized pain clinic. In those few cases in which an opioid therapy is successfully instituted, difficulties continue due to prejudices, insufficient education, and complicated prescription laws.

Befragung schmerztherapeutisch interessierter Ärzte zur Verschreibung starker Opioidanalgetika

ZusammenfassungFragestellung: Hochpotente Opioidanalgetika sind Bestandteil des anerkannten WHO-Stufenschemas. Morphin und andere starke Opioide werden trotzdem nur unzureichend in Deutschland eingesetzt. Die vorliegende Befragung sollte daher klären, inwieweit ein Defizit in der Weiterbildung oder die strengen Verschreibungsbedingungen der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) für diese Situation verantwortlich sind. Methode: In einer Weiterbildungsveranstaltung zur Speziellen Schmerztherapie wurden Ärzte nach ihrem Wissen und ihrer Einstellung zur BtMVV mittels eines 26 Punkte umfassenden Fragebogens befragt. Die Fragestellung wurde teilweise anhand von Numerischen Analogskalen von 1–10 (1=keinerlei Zustimmung, 10=volle Zustimmung) bearbeitet, und die Darstellung der Ergebnisse (Mittelwerte) erfolgte mit deskriptiver Statistik. Ergebnisse: Die Mehrzahl der Ärzte war in der Anästhesie tätig. Die Qualität der Antworten ließ keine Rückschlüsse auf die schmerztherapeutische Erfahrung und den Besuch entsprechender Weiterbildungsveranstaltungen zu. 51,1% der Befragten besaßen keine BtM-Rezepte, 28% wußten nicht den korrekten Ort zur Rezeptbestellung. Die Befragten würden vermehrt starke Opioide verschreiben, wenn dies mit Hilfe eines einfachen Arzneimittelrezepts möglich wäre. Unabhängig von der Erfahrung waren die Teilnehmer der Weiterbildungsveranstaltung der Meinung, daß die BtMVV die Verschreibung von starken Betäubungsmitteln behindert und erschwert. Zur Behandlung von Tumorschmerzen sollten starke Opioide nicht nur den Patienten mit infauster Prognose vorbehalten sein. Eine Langzeittherapie mit starken Opioiden wurde befürwortet, wobei die Gefahr psychischer Abhängigkeit als gering eingeschätzt wurde. Schlußfolgerung: Eine Behandlung mit starken Opioiden nach dem WHO-Stufenschema wurde von den Befragten akzeptiert, die Umsetzung der Therapie mit BtM-pflichtigen Analgetika in den klinischen Alltag ist jedoch weiterhin defizitär. Nach den vorliegenden Ergebnissen sind die Hauptgründe für die immer noch bestehende Unterversorgung schmerzkranker Patienten einerseits in Wissensdefiziten der Ärzte und andererseits in den strikten Vorgaben der BtMVV zu sehen. Eine Intensivierung der Aus- und Weiterbildung zusammen mit einer Erleichterung der BtMVV werden zur verbesserten Versorgung von Schmerzpatienten beitragen.AbstractIntroduction: The WHO analgesic ladder, including the use of strong opioid analgesics for the treatment of cancer pain, is widely accepted. However, the use of opioids for the treatment of non-cancer pain is still controversial. This study investigates doctors’ medical knowledge about basic aspects of pain management. Additionally, we determined whether the deficiencies in the treatment of patients suffering from pain are based on the rigorous national narcotic control system in Germany. Methods: We investigated the juridical and technical knowledge of physicians specializing in pain therapy by a questionnaire. During a postgraduate course the knowledge about pain therapy according to the WHO analgesic ladder and the beliefs concerning the narcotic regulations in Germany were evaluated. The survey participants were asked to rate their attitudes on a 10-point analogue scale (1=disagreement, 10=full agreement). The participants were also asked to indicate occupational criteria such as speciality, clinical practice area, and postgraduate years of practice. Descriptive statistics for the mean values were used. Results: One hundred and forty-three questionnaires were completed. The majority of participants worked at departments of anaesthesiology. Some 51.1% of the participants had no specific multiple-copy prescriptions for opioid analgesics. Only 72% of the physicians knew from which governmental institution they could order multiple-copy prescriptions. In general, more doctors would prescribe opioids by the use of normal forms. The controlled substance laws were seen as an impediment by the majority of participants, without relevant differences as to their years of practice. The regulations were regarded as ineffective protection against illegal use of opioids. Treatment of pain with strong opioid analgesics was seen as beneficial for the patients. The use of strong opioids for long-term treatment was recommended, and psychological addiction was regarded as non-existent. Conclusion: Therapy with strong opioids is accepted practice, but significant deficits of legal and technical knowledge uphold the undertreatment of patients suffering from cancer and non-cancer pain. Patients with a legitimate need for pain relief by strong opioids are the unintended victims of tight narcotic regulations and deficits in medical education. An ease of regulatory conditions is mandatory to reduce the reluctance for prescribing opioids. On the other hand intensified continuous medical education is mandatory to reduce the undertreatment of patients with severe pain conditions.

Intrathekale und epidurale Applikation von Nichtopioidanalgetika zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen

Nociceptive stimuli are modulated at the dorsal horn of the spinal cord. This modulation is performed by various systems working independently complementarily, additively or supra-additively. Non-opioid analgesics relieve pain without a motor blockade. In contrast to spinal opioids a reduced risk of respiratory depression is expected. In the therapy of chronic pain non-opioid analgesics may be an alternative, given alone or in combination with an opioid. Clinically relevant dosages for antinociception mediated by the alphaadrenoceptoragonistclonidine are ≥150 μg epidurally. Clonidine is effective in reducing acute and chronic pain. In combination with opioids the action of the opioids is intensified. Clonidine intensifies and prolongs the action of local anesthetics. If opioid tolerance occurs, epidural clonidine alone or in combination with an opioid has good antinociceptive action.Midazolam, a water-soluble benzodiazepine, was injected spinally for the reduction of pain for various indications (postoperative, malignancy, chronic back pain, spinal spasticity). Spinal benzodiazepine should not be injected into the spine in patients until it has been proven that there are no neurotoxic effects. Intrathecally injectedbaclofen is a well-known means of reducing spinal spasticity. Used in this way, it may have a secondary analgesic effect. No significant direct analgesic effect has so far been demonstrated. Spinalcalcitonin often leads to insufficient pain relief when given alone. Combination with an opioid may reduce the dosage of the opioid. Nausea and vomiting are frequent side effects of spinal calcitonin. Intrathecalsomatostatin produces antinociception. However, in animal studies neurotoxic action has been observed. Administration in man has not yet been proved to be safe. Spinalketamine has procluted controversial results in clinical studies, and has not yet been excluded that the substance is not neurotoxic.Lysine acetylsalicylic acid (L-ASA) has been given intrathecally for the therapy of severe cancer pain and chronic back pain. In most patients good analgesia was observed up to 2 months after a single injection. If neurotoxity can be excluded, L-ASA may be an alternative in the therapy of cancer pain before neurodestructive therapy is done.ZusammenfassungNozizeptive Reize werden im Hinterhorn des Rückenmarks durch verschiedene Rezeptorsysteme moduliert. Hierbei wirken die verschiedenen Systeme entweder unabhängig voneinander, komplementär, additiv oder supraadditiv. Die Systeme sind durch zahlreiche Substanzen, die auf Rückenmarkebene appliziert werden können, stimulierbar. Nichtopioidanalgetika wirken analgetisch, ohne die Motorik zu beeinflussen. Gegenüber spinal applizierten Opioiden besteht eine geringere Gefahr der Atemdepression. Bei der Therapie chronischer Schmerzen können Nichtopioidanalgetika alleine oder in Kombination mit Opioiden eine Alternative bei einer Opioidtoleranz darstellen. Der α2-AdrenozeptoragonistClonidin wirkt bei einer Dosierung von ≥150 μg epidural antinozizeptiv, sowohl bei der Therapie akuter als auch bei der Therapie chronischer Schmerzen. In Kombination mit Opioiden wird die Opioidwirkung synergistisch verstärkt. Die Wirkung von Lokalanästhetika wird durch Zugabe von Clonidin verstärkt und verlängert. Bei bestehender Opioidtoleranz nach chronischer spinaler Opioidapplikation konnte mit Clonidin alleine oder in Kombination mit einem Opioid eine gute Schmerzreduktion nach epiduraler Applikation erreicht werden. Das wasserlösliche BenzodiazepinMidazolam wurde zur Therapie von Karzinomschmerzen, postoperativen Schmerzen, chronischen Rückenschmerzen und zur Therapie einer spinalen Spastik epidural appliziert. Intrathekal appliziertesBaclofen, ein Derivat der g-Aminobuttersäure, hat sich seit Jahren zur Therapie der schweren spinalen Spastik bewährt und kann bei Schmerzen, die durch eine Spastik bedingt sind, indirekt analgetisch wirken. Eine direkte analgetische Wirkung dieser Substanz wurde bisher nicht ausreichend belegt.Calcitonin führt bei alleiniger Applikation oft zu einer unzureichenden Analgesie. Bei Kombination mit Morphin ist eine Reduktion der Morphindosierung möglich. Häufige Nebenwirkungen nach spinaler Applikation sind vor allem Übelkeit und Erbrechen. Intrathekal appliziertesSomatostatin wirkt antinozizeptiv. Bei einigen Tierspezies wirkte Somatostatin in analgetischer Dosierung neurotoxisch. Die Sicherheit der Anwendung bei Menschen ist nicht ausreichend belegt.Ketamin stimuliert auf spinaler Ebene Opioid-, Adreno- und serotoninerge Rezeptoren. Die klinischen Ergebnisse mit spinal appliziertem Ketamin waren jedoch widersprüchlich. Eine Neurotoxizität ist nicht ausgeschlossen.Lysin-Acetylsalicylat (LAS) wurde zur Therapie schwerer chronischer Schmerzen intrathekal appliziert. Bei Karzinomschmerzen und schweren chronischen Rückenschmerzen konnte mit der intrathekalen Gabe dieser Substanz eine Analgesie erreicht werden, die nach einer einmaligen Injektion bis zu 2 Monaten anhielt. In Tierversuchen waren bei Verwendung einer 45%igen Lösung histologische Veränderungen bei 2 Versuchstieren nachweisbar. Aufgrund der guten klinischen Ergebnisse könnte LAS eine Alternative in der Karzinomschmerztherapie vor Durchführung neurodestruktiver Verfahren sein, wenn die Neurotoxizität bei klinisch üblicher Dosierung ausgeschlossen werden kann.Nociceptive stimuli are modulated at the dorsal horn of the spinal cord. This modulation is performed by various systems working independently complementarily, additively or supra-additively. Non-opioid analgesics relieve pain without a motor blockade. In contrast to spinal opioids a reduced risk of respiratory depression is expected. In the therapy of chronic pain non-opioid analgesics may be an alternative, given alone or in combination with an opioid. Clinically relevant dosages for antinociception mediated by the alphaadrenoceptoragonistclonidine are >/=150 mug epidurally. Clonidine is effective in reducing acute and chronic pain. In combination with opioids the action of the opioids is intensified. Clonidine intensifies and prolongs the action of local anesthetics. If opioid tolerance occurs, epidural clonidine alone or in combination with an opioid has good antinociceptive action.Midazolam, a water-soluble benzodiazepine, was injected spinally for the reduction of pain for various indications (postoperative, malignancy, chronic back pain, spinal spasticity). Spinal benzodiazepine should not be injected into the spine in patients until it has been proven that there are no neurotoxic effects. Intrathecally injectedbaclofen is a well-known means of reducing spinal spasticity. Used in this way, it may have a secondary analgesic effect. No significant direct analgesic effect has so far been demonstrated. Spinalcalcitonin often leads to insufficient pain relief when given alone. Combination with an opioid may reduce the dosage of the opioid. Nausea and vomiting are frequent side effects of spinal calcitonin. Intrathecalsomatostatin produces antinociception. However, in animal studies neurotoxic action has been observed. Administration in man has not yet been proved to be safe. Spinalketamine has procluted controversial results in clinical studies, and has not yet been excluded that the substance is not neurotoxic.Lysine acetylsalicylic acid (L-ASA) has been given intrathecally for the therapy of severe cancer pain and chronic back pain. In most patients good analgesia was observed up to 2 months after a single injection. If neurotoxity can be excluded, L-ASA may be an alternative in the therapy of cancer pain before neurodestructive therapy is done.

Transdermales Fentanyl in der Karzinomschmerztherapie

Up to 70% of cancer patients in the terminal phase of their disease complain of moderate or severe pain. Pain therapy in these patients follows the analgesic ladder of the WHO. Many cancer patients will need a strong opioid to get sufficient pain relief. Fentanyl-TTS (transdermal therapeutic system) may be a new alternative for chronic pain therapy in cancer patients. Analgesic rates of fentanyl are released from the patch over a period of 72 h. After application, peak serum concentrations of fentanyl are measured after 8–16 h. Serum half-life time is prolonged (16–21 h) because of the intradermal depot of fentanyl. The efficacy of Fentanyl-TTS in pain therapy for cancer patients was demonstrated in clinical studies, which showed a good analgesic effect over a long period of time. Like the chronic therapy of cancer pain with conventional opioid routes, dose escalation was necessary in most patients. In most studies the application of another opioid in a second route of application was necessary as a rescue medication. During therapy of cancer pain with Fentanyl-TTS, 3 of 246 patients developed a bradypnea (respiratory rate <10/min). In contrast, respiratory depression in chronic cancer pain was never reported when the opioid was administered orally or regionally and when technical faults were excluded. The side effects during therapy with Fentanyl-TTS were those accompanying chronic opioid therapy (constipation, vomiting, nausea). The patch was well tolerated by the skin. Local side effects were minor (erythema, pruritus, pustules) and disappeared within a few hours after removal of the patch. The transdermal application of a strong opioid may be an alternative, especially for patients with cancer of the head and neck or in the gastrointestinal tract. Because of the pharmacokinetic laziness of the system the use of Fentanyl-TTS should be limited to patients with stable tumor pain. In these patients Fentanyl-TTS might be valuabe on step III of the analgesic ladder of the WHO or as an alternative to invasive methods when it is impossible to administer oral opioids.ZusammenfassungDie Wirksamkeit von Fentanyl-TTS in der Karzinomschmerztherapie wurde in einer Reihe von klinischen Studien belegt. Auch in der Langzeittherapie erwies sich diese Therapieform als wirksam. Eine analgetische Zusatzmedikation mit einem zweiten Opioid über einen anderen Applikationsweg war allerdings in den meisten Studien notwendig. Unter der Fentanyl-TTS-Therapie wurde bei 3 von 246 Patienten eine Bradypnoe (Atemfrequenz <10/min) beobachtet. Einer dieser Patienten befand sich zum Zeitpunkt dieser Komplikation im Finalstadium seiner Tumorerkrankung. Andere beobachtete Nebenwirkungen entsprachen denen einer “konventionellen” chronischen Opioidtherapie (Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Sedierung). Die Hautverträglichkeit des Pflasters war gut. Das Therapieverfahren kann zu den bisher angewendeten Verfahren vor allem bei Patienten mit Tumoren im Kopf- und Halsbereich oder im Gastrointestinaltrakt eine Alternative darstellen. Fentanyl wird kontinuierlich über das transdermale System abgegeben. Da es sich aber um ein relativ schlecht steuerbares Therapieverfahren mit einer Fentanylhalbwertzeit von durchschnittlich 16 h handelt, sollte die Anwendung von Fentanyl-TTS nach unserer Meinung auf Patienten mit einem stabilen Tumorschmerzsyndrom beschränkt werden.Up to 70% of cancer patients in the terminal phase of their disease complain of moderate or severe pain. Pain therapy in these patients follows the analgesic ladder of the WHO. Many cancer patients will need a strong opioid to get sufficient pain relief. Fentanyl-TTS (transdermal therapeutic system) may be a new alternative for chronic pain therapy in cancer patients. Analgesic rates of fentanyl are released from the patch over a period of 72 h. After application, peak serum concentrations of fentanyl are measured after 8-16 h. Serum half-life time is prolonged (16-21 h) because of the intradermal depot of fentanyl. The efficacy of Fentanyl-TTS in pain therapy for cancer patients was demonstrated in clinical studies, which showed a good analgesic effect over a long period of time. Like the chronic therapy of cancer pain with conventional opioid routes, dose escalation was necessary in most patients. In most studies the application of another opioid in a second route of application was necessary as a rescue medication. During therapy of cancer pain with Fentanyl-TTS, 3 of 246 patients developed a bradypnea (respiratory rate <10/min). In contrast, respiratory depression in chronic cancer pain was never reported when the opioid was administered orally or regionally and when technical faults were excluded. The side effects during therapy with Fentanyl-TTS were those accompanying chronic opioid therapy (constipation, vomiting, nausea). The patch was well tolerated by the skin. Local side effects were minor (erythema, pruritus, pustules) and disappeared within a few hours after removal of the patch. The transdermal application of a strong opioid may be an alternative, especially for patients with cancer of the head and neck or in the gastrointestinal tract. Because of the pharmacokinetic laziness of the system the use of Fentanyl-TTS should be limited to patients with stable tumor pain. In these patients Fentanyl-TTS might be valuabe on step III of the analgesic ladder of the WHO or as an alternative to invasive methods when it is impossible to administer oral opioids.

GEFAHREN UND KOMPLIKATIONEN BEI RUCKENMARKNAHEN KATHETERVERFAHREN

ZusammenfassungChronische und akute Erkrankungen können eine Indikation für ein rückenmarknahes Katheterverfahren zur Schmerztherapie darstellen. Bei diesen invasiven Verfahren der Schmerztherapie können Komplikationen auftreten. Die Indikationen für dieses Verfahren müssen deshalb kritisch gestellt werden. Die möglichen Komplikationen sowie deren Therapie müssen bekannt sein. Lokalanästhetika (LA) und Clonidin verursachen vor allem Kreislaufreaktionen. Akute Intoxikationssymptome durch LA treten bei den üblichen Dosierungen nur selten auf. Bei der Applikation von Opioiden muß eine adäquate Überwachung der Patienten gewährleistet sein. Vor allem opioidnaive Patienten sind durch eine Atemdepression gefährdet, die noch 12 (bis 24) h nach Opioidapplikation auftreten kann. Methodenimmanente Komplikationen können bei Anlage des Katheters (z.B. Punktionstrauma, Versager) sowie im Rahmen der Langzeittherapie auftreten. Hier sind technische Schwierigkeiten, z.B. Dislokation oder Okklusion, die Hauptprobleme. Neurologische Komplikationen umfassen alle Formen von neurologischen Ausfällen: postspinale Kopfschmerzen, Wurzelreizungen, Cauda equina-Syndrom, Querschnittsymptome, zentrale Symptome durch Massenverschiebungen. Während sich eine Hautinfektion mit eine Inzidenz von 1,9 bis 7,7% manifestiert, sind rückenmarknahe Infektionen mit neurologischen Ausfällen selten. Klinisch relevante rückenmarknahe Blutungen treten ebenfalls selten auf. Anamnestisch müssen Blutungsneigungen sowie gerinnungshemmende Medikamente erfaßt werden. Neurologische Ausfälle erfordern umgehend eine diagnostische Abklärung sowie eine spezifische Therapie, damit ein bleibender Schaden für den Patienten minimiert werden kann. Inspektion der Punktionsstelle, Wirksamkeit der Injektionen, Nebenwirkungen sowie der neurologische Befund—unter abgeklungener LA-Wirkung-sollten täglich dokumentiert werden. Unter diesen Voraussetzungen ist bei korrekter Indikationsstellung eine sichere Therapie auch mit invasiven rückenmarknahen Katheterverfahren möglich.AbstractPain therapy with epidural or intrathecal catheters is an invasive method. These techniques have specific indications in both acute and chronic pain therapy. However, complications can occur. Thus, the potential complications and the therapy necessary must be known.Drugs: Complications resulting from acute local anesthetic intoxications are rare. High plasma levels during chronic therapy may lead to confusion. Respiratory depression can occur in opioid naive patients up to 12 (−24) h after injection. Adequate monitoring is a prerequisite for this therapy. After application of clonidine, hypotension is frequent in hypertonic and hypovolemic patients. Epidural or intrathecalcatheter placement can result in therapeutic failure, trauma by punction and inability to place the catheter. During chronic therapy, technical problems can occur, e.g., dislocation, occlusion. To exclude intrathecal and intravascular placement, application of a test dosage of a local anesthetic with adrenaline is recommended.Neurological complications can result in nerve root deficit or “simple” post-spinal headache, but cauda equina syndromes, paralyses, intracranial bleeding, sinus thrombosis and central neurological deficits have been reported. Skininfection at the insertion site of the catheter has been observed with an incidence of 1.9 to 7.7%. A spinal infection with neurological deficit is rare. Spinal infections are often associated with other diseases. Spinalhematomas are rare. Coagulation disorders and anticoagulants can lead to bleeding. Intravenous heparin should be avoided, because this is frequently associated with spinal bleeding. Therapy with cumarines is a contraindication for insertion of spinal catheters.Monitoring: During treatment with spinal catheters, adequate monitoring increases safety for the patients. Efficacy of the injections, puncture site and the neurological status should be documented daily. Neurological deficits must be diagnosed without losing time and adequate therapy must be initiated.

Dangers and complications in pain therapy with epidural and intrathecal catheters.

ZusammenfassungChronische und akute Erkrankungen können eine Indikation für ein rückenmarknahes Katheterverfahren zur Schmerztherapie darstellen. Bei diesen invasiven Verfahren der Schmerztherapie können Komplikationen auftreten. Die Indikationen für dieses Verfahren müssen deshalb kritisch gestellt werden. Die möglichen Komplikationen sowie deren Therapie müssen bekannt sein. Lokalanästhetika (LA) und Clonidin verursachen vor allem Kreislaufreaktionen. Akute Intoxikationssymptome durch LA treten bei den üblichen Dosierungen nur selten auf. Bei der Applikation von Opioiden muß eine adäquate Überwachung der Patienten gewährleistet sein. Vor allem opioidnaive Patienten sind durch eine Atemdepression gefährdet, die noch 12 (bis 24) h nach Opioidapplikation auftreten kann. Methodenimmanente Komplikationen können bei Anlage des Katheters (z.B. Punktionstrauma, Versager) sowie im Rahmen der Langzeittherapie auftreten. Hier sind technische Schwierigkeiten, z.B. Dislokation oder Okklusion, die Hauptprobleme. Neurologische Komplikationen umfassen alle Formen von neurologischen Ausfällen: postspinale Kopfschmerzen, Wurzelreizungen, Cauda equina-Syndrom, Querschnittsymptome, zentrale Symptome durch Massenverschiebungen. Während sich eine Hautinfektion mit eine Inzidenz von 1,9 bis 7,7% manifestiert, sind rückenmarknahe Infektionen mit neurologischen Ausfällen selten. Klinisch relevante rückenmarknahe Blutungen treten ebenfalls selten auf. Anamnestisch müssen Blutungsneigungen sowie gerinnungshemmende Medikamente erfaßt werden. Neurologische Ausfälle erfordern umgehend eine diagnostische Abklärung sowie eine spezifische Therapie, damit ein bleibender Schaden für den Patienten minimiert werden kann. Inspektion der Punktionsstelle, Wirksamkeit der Injektionen, Nebenwirkungen sowie der neurologische Befund—unter abgeklungener LA-Wirkung-sollten täglich dokumentiert werden. Unter diesen Voraussetzungen ist bei korrekter Indikationsstellung eine sichere Therapie auch mit invasiven rückenmarknahen Katheterverfahren möglich.AbstractPain therapy with epidural or intrathecal catheters is an invasive method. These techniques have specific indications in both acute and chronic pain therapy. However, complications can occur. Thus, the potential complications and the therapy necessary must be known.Drugs: Complications resulting from acute local anesthetic intoxications are rare. High plasma levels during chronic therapy may lead to confusion. Respiratory depression can occur in opioid naive patients up to 12 (−24) h after injection. Adequate monitoring is a prerequisite for this therapy. After application of clonidine, hypotension is frequent in hypertonic and hypovolemic patients. Epidural or intrathecalcatheter placement can result in therapeutic failure, trauma by punction and inability to place the catheter. During chronic therapy, technical problems can occur, e.g., dislocation, occlusion. To exclude intrathecal and intravascular placement, application of a test dosage of a local anesthetic with adrenaline is recommended.Neurological complications can result in nerve root deficit or “simple” post-spinal headache, but cauda equina syndromes, paralyses, intracranial bleeding, sinus thrombosis and central neurological deficits have been reported. Skininfection at the insertion site of the catheter has been observed with an incidence of 1.9 to 7.7%. A spinal infection with neurological deficit is rare. Spinal infections are often associated with other diseases. Spinalhematomas are rare. Coagulation disorders and anticoagulants can lead to bleeding. Intravenous heparin should be avoided, because this is frequently associated with spinal bleeding. Therapy with cumarines is a contraindication for insertion of spinal catheters.Monitoring: During treatment with spinal catheters, adequate monitoring increases safety for the patients. Efficacy of the injections, puncture site and the neurological status should be documented daily. Neurological deficits must be diagnosed without losing time and adequate therapy must be initiated.