Barbara Bauer

Entscheidungen und Einstellungen bei der Behandlung inkompetenter, chronisch kranker, alter Menschen. Ein Vergleich zwischen Krankenschwestern und Ärzten – oder: Warum fragt keiner die Krankenschwester?

Zusammenfassung Behandlungsentscheidungen bei inkompetenten, schwerkranken Patienten stellen den Arzt vor viele schwierige medizinische, ethische und rechtliche Probleme. Krankenschwestern stellen die Gruppe des medizinischen Personals dar, die den engsten Kontakt zu den Patienten hat und die Entscheidungen und Anweisungen in wesentlichen Teilen realisieren müssen. Behandlungsentscheidungen und deren Determinanten werden mittels eines Fragebogens mit einer Fallbeschreibung mit drei verschiedenen Niveaus der Verfügbarkeit von Informationen über den Patientenwillen (keine, DNR-Anweisung, Patientendirektive) erfaßt. Daten von 191 Ärzten und 182 Krankenschwestern derselben Kliniken wurden ausgewertet. Ethische Faktoren und die Wünsche des Patienten werden von beiden Gruppen am bedeutsamsten für ihre Entscheidungen bewertet. Mit zunehmendem Informationsgrad über den Patientenwillen nimmt in beiden Gruppen die Compliance zu, bei den Schwestern ausgeprägter als bei den Ärzten. Je wichtiger der Willen des Patienten eingeschätzt wird, desto weniger Schwierigkeiten bereiten Entscheidungen, desto weniger intensive Behandlungsniveaus werden gewählt, desto seltener erfolgt Wiederbelebung gegen den Willen des Patienten und desto hilfreicher werden Informationen über den Willen des Patienten für die eigene Behandlungsentscheidung erlebt. Diese bedeutsamen Zusammenhänge lassen sich vor allem für die Gruppe der Krankenschwestern nachweisen. Auch das Alter und der Demenzgrad der Patienten steht im Zusammenhang mit diesen Entscheidungen, wenn auch die Wichtigkeit dieser Faktoren geringer eingeschätzt wird. Je wichtiger juristische Aspekte bewertet werden, desto aggressiver ist das gewählte Behandlungsniveau. Kostenfaktoren werden eher als unwichtig eingestuft und beeinflussen die Entscheidungen nicht. Die Ergebnisse weisen deutlich darauf hin, daß die verstärkte Nutzung von Patientendirektiven (Patiententestamente) die Patientenautonomie fördern und gleichzeitig das medizinische Personal entlasten könnte. Umfassende und tiefgründige Schulung sowohl des medizinischen Personals als auch der Bevölkerung wird gefordert.Summary Health care decision making in incompetent severely ill patients presents many difficult medical, ethical, and legal problems for the physician. At the same time nurses represent the group of medical professionals who have the closest contact with the patient and who have to carry out most of the decisions and instructions.Treatment decisions and their determinants have been assessed by means of a questionnaire based on three case scenarios offering three different levels of available information of the patients wishes (no information, DNR-order, advance directive). Responses of 191 doctors and 182 nurses have been analyzed. In both groups ethical factors and patient wishes were regarded as the most important. With an increasing level of information about the patients will the compliance increased in both groups, being more pronounced among the nurses. The more important the will of the patient was estimated, the less difficult were the decisions, the less aggressive was the treatment level chosen, the less frequent rescuscitation was made, and the more helpful the information on patients will were experienced. These important relationships occured mainly in the nurses.Furthermore, age and level of dementia were related with the decisions though with less importance. The more legal aspects were regarded the more aggressive treatment options were chosen. Hospital cost were less important and did not influence the decision making. The results indicate that a more frequent use of advance directives would foster patient autonomy and at the same time lessen the burden on the medical staff. A comprehensive education of both the medical professions and the general public seems warranted.

Personality Characteristics Determine Health-Related Quality of Life as an Outcome Indicator of Geriatric Inpatient Rehabilitation

Background. The aim of the present study was to investigate the relationships between personality and quality of life during the course of geriatric rehabilitation, against the background of Cloningers biosocial theory of personality. Methods. All consecutive patients of a geriatric rehabilitation clinic during one year were evaluated at admission and discharge (N = 687) by means of the ‘‘Vienna List’’ (a newly developed questionnaire for the assessment of quality of life in patients with severe dementia), and two variants of the Temperament and Character Inventory. Results. Self-directedness showed the most general and highest impact on quality of life and successful rehabilitation. Conclusions. It is probable in old and very old individuals who are on their highest level of maturity that the character represents the most important regulatory system in the encounter with challenges of daily life, which necessitates rehabilitation.

Einstellungen von Ärzten bei der Behandlung inkompetenter Patienten

Zusammenfassung□ HintergrundBehandlungsenscheidungen bei inkompetenten, schwerkranken Patienten stellen den Arzt vor eine Menge schwieriger medizinischer, ethischer und rechtlicher Probleme. Die Faktoren und die Gewichtung der verschiedenen Faktoren, die zu einer solchen Entscheidung beitragen, sind selten untersucht worden.□ Probanden und Methode310 Ärzte aus Baden-Württemberg und Mecklenburg wurden mit Hilfe eines Fragebogens untersucht, in dem sie angeben sollten, welche Wichtigkeit acht Faktoren für ihre Behandlungsentscheidungen bei älteren Menschen haben.□ ErgebnisseEthische Faktoren und die Wünsche der Patienten erwiesen sich als die wichtigsten Entscheidungskriterien in beiden Subgruppen. Es wurden aber signifikante Unterschiede gefunden zwischen den Antworten der Ärzte beider Bundesländer in dem Ausmaß, in dem die Faktoren Krankenhauskosten, Patienten- und Familienwünsche, Demenzgrad und Alter der Patienten zu ihren Entscheidungen beitragen.□ SchlußfolgerungDie Sozialisation der Ärzte der beiden Stichproben in unterschiedlichen Gesundheits- und Sozialsystemen scheint einer der wichtigsten Gründe für diese verschiedene Bewertung der Faktoren zu sein.Summary□ BackgroundHealth care decision-making in incompetent severely ill patients presents a number of difficult medical, ethical and legal problems for the physician. The factors and the degree to which various factors contribute to such decisions have rarely been investigated.□ Subjects and Methods310 physicians from the state of Baden-Württemberg (Western Germany) and the state of Mecklenburg (eastern Germany) were asked by means of a questionnaire to rate the importance of eight factors in their health care decisions in the elderly.□ ResultsBoth, ethical concerns and patients’ wishes emerged as the most important factors for decisions in both subsamples. However, significant differences in the degree to which the factors hospital costs, patients’ and family wishes, the level of dementia and the patients’ age contribute to their decisions could be found between the answers of the doctors of the two lands.□ ConclusionsThe socialization of the physicians in different health care and social systems seems to be one of the most important reasons for different health care decisions in old and incompetent patients.

Validation of the ‘Vienna List’ as a proxy measure of quality of life

AbstractThe reason for the study was to investigate the discriminative, content- and criterion-related validity of the ‘Vienna List’, a newly developed proxy-rating measurement for quality of life in very old and severely demented persons. The total population of patients of a geriatric rehabilitation clinic of one year (from November 2001 to October 2002; n=687) was evaluated at admission and discharge by means of this proxy rating method together with the mini mental state examination, the timed up and go test, the Tinetti measure, the Barthel Index, and the Katz activities of daily living list. Differences, mainly on factors communication, mobility, aggression, and negative affect, appeared between seven diagnostic groups as well between several care-related categories and destination after discharge. The five factors of the measurement explained a significant amount of variance with a high specificity and more than 50% of the Barthel Index scores. The ‘Vienna List’, originally developed for the assessment of quality of life in severely demented patients, proved to be a useful, differentiating, less time-consuming and practical tool for the documentation of the outcome of geriatric inpatient rehabilitation, as well.

[Decisions and attitudes of nurses caring for severely ill elderly patients: a culture-comparing study].

Die Ergebnisse einer Vergleichsuntersuchung von deutschen und schwedischen Krankenschwestern werden dargestellt. Die Grundlage bildet die Fallbeschreibung mit drei Varianten verfugbarer Informationen uber den Willen des Patienten. Schwedische Krankenschwestern tendieren allgemein zu weniger aggressiven Behandlungsalternativen und wurden seltener gegen den schriftlich geauserten Willen des Patienten Wiederbelebungsmasnahmen realisieren als die deutschen. Schwestern beider Gruppen sind mehr compliant, je mehr sie die Patientenverfugung als Entscheidungshilfe wahrnehmen konnen. Der beobachtete Demenzgrad eines Patienten erweist sich als wesentlicher Pradiktor fur Behandlungsentscheidungen in beiden Gruppen. Kontinuierliche Schulungen und Trainings von Krankenschwestern hinsichtlich ethischer Haltungen und des Umgangs mit ethischen Problemsituationen bei der Behandlung alterer Menschen scheinen dringend notwendig, um die Autonomie von Patienten zu fordern.

Decisions and attitudes of nurses caring for critically ill elderly people

Die Ergebnisse einer Vergleichsuntersuchung von deutschen und schwedischen Krankenschwestern werden dargestellt. Die Grundlage bildet die Fallbeschreibung mit drei Varianten verfugbarer Informationen uber den Willen des Patienten. Schwedische Krankenschwestern tendieren allgemein zu weniger aggressiven Behandlungsalternativen und wurden seltener gegen den schriftlich geauserten Willen des Patienten Wiederbelebungsmasnahmen realisieren als die deutschen. Schwestern beider Gruppen sind mehr compliant, je mehr sie die Patientenverfugung als Entscheidungshilfe wahrnehmen konnen. Der beobachtete Demenzgrad eines Patienten erweist sich als wesentlicher Pradiktor fur Behandlungsentscheidungen in beiden Gruppen. Kontinuierliche Schulungen und Trainings von Krankenschwestern hinsichtlich ethischer Haltungen und des Umgangs mit ethischen Problemsituationen bei der Behandlung alterer Menschen scheinen dringend notwendig, um die Autonomie von Patienten zu fordern.