C. J. Wirth

Homologous meniscus transplantation

SummaryThe increase in severe ligament injuries of the knee has led to consideration of the need for meniscal transplantation in reconstructive operations for chronic rotational instability. Transplantation of the medial meniscus was carried out in two groups of 15 sheep. In one group lyophilised, γ-sterilised allogenic menisci were transplanted and these underwent a complete remodelling in 48 weeks. In the other group, deep frozen allogenic menisci were used and these remained fully functional without remodelling. We then carried out meniscal transplantation in 22 patients who were followed-up for a mean of 14 months. Arthroscopy was possible in two-thirds of the cases at an average of 8 months after operation. Both types of transplanted menisci, lyophilised and deep frozen, decreased in size, as small as a regenerated meniscus in some cases. In general the deep frozen menisci showed better results.RésuméLaugmentation de fréquence des graves traumatismes ligamentaires du genou a conduit à envisager la transplantation méniscale dans les opérations reconstructrices pour instabilité rotatoire chronique. La transplantation du ménisque interne a été réalisée dans deux groupes de 15 moutons. Dans un groupe on a utilisé des ménisques allogènes lyophylisés et stérilisés aux rayons γ, qui ont présenté, à la 48ème semaine, une transformation complète. Dans lautre groupe, on a transplanté des ménisques allogènes réfrigérés à −30° C et ceuxci sont restés parfaitement fonctionnels, sans transformation. Nous avons réalisé une transplantation méniscale chez 22 malades, qui ont eté suivis 14 mois en moyenne. Dans les deux-tiers des cas une arthroscopie a été possible vers le 8ème mois après lopération. Les deux types de ménisques, lyophylisés et réfrigérés, diminuent de volume pour devenir aussi grêles, dans quelques cas, quun ménisque régénéré. Dans lensemble les ménisques conservés au froid donnent les meilleurs résultats.

What is the efficacy of “soft” and “mid” lasers in therapy of tendinopathies?

SummaryThe efficacy of “athermic” lasers (HeNe λ = 632.8 nm and IR diode λ = 904 nm) in the treatment of tendinopathies was investigated in a randomized double-blind study. On 10 consecutive days, 64 patients (32 therapy, 32 placebo) were treated for 15 minutes each with a switched-on or switched-off laser under otherwise identical conditions. The extent of movement in involved joints (neutral 0 method) and rating on a pain scale for resting pain, movement pain, and pressure pain before treatment, after treatment, and 2 weeks after conclusion of therapy, as well as infrared thermography, served to check therapy. After the end of therapy, a significant reduction (P = <0.001) of 50% was shown for resting pain as well as reductions of 30% for movement and 30% for pressure pain. This result was identical in the therapy group and in the placebo group. There was also no indication of a different result of therapy between the therapy and placebo groups with regard to the thermographic control and the extent of movement. The breakdown of the data in terms of age, sex, and duration of disease did not provide any indications of different results for placebo or therapy. It was striking that the patients who reported sensations during or after the treatment (irrespective of whether pleasant or unpleasant) had a greater reduction of pain than the patients without sensations. This laser therapy thus did not show any effect above and beyond that in the untreated group in our double-blind clinical study.

Verhalten der Roll-Gleit-Bewegung des belasteten Kniegelenkes bei Verlust und Ersatz des vorderen Kreuzbandes

SummaryA rolling and gliding motion takes place in the knee joint. With increasing flexion the initial rolling motion changes into a rotary-gliding motion at 20 to 30° within the joint. Is the anterior cruciate ligament missing, the insufficient stabilisation of the knee joint becomes apparent through a pathological rolling-gliding motion with weighted extension in the initial important flexion in the stance phase. Any operation for replacement of the anterior cruciate ligament has to take into account the exact origin and insertion of the anterior cruciate ligament, if abnormal gliding motion because of ligamentous laxity in middle flexion under weight bearing is to be avoided.ZusammenfassungIm Kniegelenk findet eine Roll-Gleit-Bewegung statt, wobei die anfängliche Rollbewegung bei zunehmender Beugung zwischen 20 und 30° in ein Drehgleiten an der Stelle übergeht. Fehlt das vordere Kreuzband, so drückt sich die mangelhafte Stabilisierung des Kniegelenkes durch eine pathologische Roll-Gleit-Bewegung bei belasteter Extension in den ersten für den Gehakt wichtigen Beugestellungen aus. Die Kreuzbandersatzoperation muß exakt Ursprung und Ansatz des vorderen Kreuzbandes berücksichtigen, wollen nicht auch hier bei mittleren Beugestellungen unter Belastung abnorme Gleitvorgänge durch Bandlockerung in Kauf genommen werden.

Isolated rupture of the anterior cruciate ligament

SummaryThe isolated rupture of the anterior cruciate ligament is possible. 5 own cases are described and compared with those of other authors. The mechanism of the injury is a forced inward rotation- and varus stress of the knee joint under full pressure as a deceleration-twisting motion. Our own experimental measurements on the ligaments of the knee joint with strain gauges are proving this fact. The suspected diagnosis of an isolated rupture of the anterior cruciate ligament is strengthened by a painful snapping or popping within the knee joint in the moment of the injury, a fast increasing swelling of the joint and a feeling of instability. Normaly an anterior dawer sign is not found. The treatment of choice is the suture of the ligament because unrepaired isolated anterior cruciate ligaments can lead to an increasing instability of the knee joint with time.ZusammenfassungDie frische isolierte Ruptur des vorderen Kreuzbandes des Kniegelenkes ist möglich. 5 derartige eigene Fälle werden vorgestellt und mit Mitteilungen anderer Autoren verglichen. Als Unfall mechanismus ist ein forcierter Innenrotations- und Varusstreß des Kniegelenkes bei voller Belastung als Brems-Drehmechanismus anzuschuldigen. Eigene experimentelle Messungen am Kapselbandapparat des Kniegelenkes mit Dehnungsmeßstreifen bestätigen dies. Die Verdachtsdiagnose einer isolierten vorderen Kreuz bandruptur wird erhartet durch ein schmerzhaftes Krachen oder Schnappen im Kniegelenk im Moment der Verletzung, durch eine schnell auftretende Gelenkschwellung sowie ein Instabilitätsgefühl. Ein vorderes Schubladenzeichen ist jedoch im Regelfall nicht auszulösen. Die Therapie der Wahl ist die Kreuzbandnaht, da unversorgte isolierte vordere Kreuzbandrupturen auf Dauer zu einer zunehmenden Kniegelenksinstabilität führen können.The isolated rupture of the anterior cruciate ligament is possible. 5 own cases are described and compared with those of other authors. The mechanism of the injury is a forced inward rotation- and varus stress of the knee joint under full pressure as a deceleration-twisting motion. Our own experimental measurements on the ligaments of the knee joint with strain gauges are proving this fact. The suspected diagnosis of an isolated rupture of the anterior cruciate ligament is strengthened by a painful snapping or popping within the knee joint in the moment of the injury, a fast increasing swelling of the joint and a feeling of instability. Normaly an anterior dawer sign is not found. The treatment of choice is the suture of the ligament because unrepaired isolated anterior cruciate ligaments can lead to an increasing instability of the knee joint with time.

Das instabile Kniegelenk — aktuelle Gesichtspunkte in Grundlagenforschung, Diagnostik und Therapie

SummaryThe increase of knee lesions within the last years has provoked a generally more intensive discussion about the functional anatomy, the biomechanics and the pathophysiology of the capsule and ligaments of the knee joint. Several authors have stressed the importance of the active and passive factors, stabilizing the knee joint. The injury to a single element leads to different instabilities, as proven by meticulous clinical and radiological diagnostic procedures. The progress in the treatment of fresh and old injuries of knee ligaments is connected with the names of ODomoghue, Slocum, Larson, Hughston, Nicholas and Trillat. For a fresh completely ruptured ligament surgery is recommended. Torn menisci are reattached whenever possible. An initial graft can be necessary for ruptures of the anterior cruciate ligament. Complex injuries, which are found most frequently, have to be dealt with completely. Old injuries of capsule and ligaments may require a plastic reconstruction. For the reconstruction of the anterior cruciate ligament it has been proven useful to take distally attached tendons of the pes anserinus group as well as the free graft from the central 1/3 of the patellar ligament. Rotational instabilities have to be dealt with according to the type of instability. The techniques of Slocum and Larson and the “five in one” reconstruction by Nicholas have to be emphasized as treatment of the anteromedial rotational instabilities. McIntosh has shown a procedure which seems to be successful for anterolateral rotational instabilities. Several techniques have been compared with our own experiences and late results studied. The point is stressed that further progress has to be made for the treatment of injuries to ligaments of the knee.ZusammenfassungDie Zunahme von Kniebinnenschäden hat in den letzten Jahren dazu geführt, daß allgemein eine intensivere Auseinandersetzung mit den Fragen der funktionellen Anatomie, der Biomechanik und Pathophysiologie des Kapselbandapparates erfolgte. Auf die Bedeutung der das Kniegelenk stabilisierenden aktiven und passiven Elemente wurde von verschiedenen Autoren hingewiesen. Die Verletzung einzelner Elemente führt zu unterschiedlichen Instabilitäten, die durch eine differenzierte, klinisch und röntgeneologische Diagnostik nachweisbar sind. Die in den letzten Jahren erzielten Fortschritte in der Therapie frischer und veralteter Kniebandverletzungen sind mit den Namen ODonoghue, Slocum und Larson, Hughston, Nicholas und Trillat verbunden. So wird heute für die komplette frische Bandruptur die operative Therapie empfohlen. Wenn möglich, werden abgerissene Menisci erhalten. Eine primäre Bandplastik kann bei vorderen Kreuzbandrupturen notwendig werden. Komplexverletzungen, um die es sich in der Regel handelt, müssen vollständig versorgt werden.Veraltete Kapselbandverletzungen können eine plastische Rekonstruktion erfordern. Hier hat sich für das vordere Kreuzband die Verwendung distal gestielter Sehnen aus der Pes anserinus-Gruppe sowie das freie Ligamentum patellae-Transplantat aus dem zentralen Drittel bewährt. Rotationsinstabilitäten sind nach der Instabilitätsform durch spezifische Operationsverfahren zu beseitigen. Besonders hervorzuheben sind für die antero-mediale Rotationsinstabilität die Operationstechniken nach Slocum und Larson sowie die “five-one”-Rekonstruktion nach Nicholas. Für die antero-laterale Rotationsinstabilität hat MacIntosh ein erfolgversprechendes Verfahren angegeben.Die Beurteilung der verschiedenen Techniken wurde durch klinikeigene Erfahrungen und Nachuntersuchungen belegt. Dabei wird klar herausgestellt, daß weitere Fortschritte in der Behandlung der Kniebandverletzungen angestrebt werden müssen.

43. Meniscusrefixation und -transplantation

SummaryThe knowledge we have about the biomechanical importance of the menisci of the knee joint makes it imperative, where possible, to treat their injuries by means of meniscus-conserving measures. Hence today meniscal suturing is performed successfully not only in fresh injuries but also in old baseline longitudinal tears, wether by means of the arthroscope or arthrotomy. Even after having removed the medial meniscus at a previous operation this can be replaced through homologous lyophilized or deep-frozen meniscal transplants, as would be applicable in cruciate ligament insufficiency of the knee joint. As such it may act as a mechanical protection, during the postoperative period, for an anterior cruciate ligament transplant.ZusammenfassungDie Kenntnis der biomechanischen Bedeutung der Meniscen des Kniegelenkes zwingt nach deren Schädigung zu meniscuserhaltenden Massnahmen, wenn irgend möglich. So werden heute nicht nur frische, sondern zunehmend auch veraltete basisnahe Längsrisse der Meniscen über die Arthrotomie oder arthroskopisch mit gutem Erfolg genäht. Auch nach bereits erfolgtem Entfernen des Innenmeniscus kann dieser bei kreuzbandinsuffizienten Kniegelenken durch homologe lyophilisierte oder tiefgefrorene Meniscustransplantate ersetzt werden, um der vorderen Kreuzbandplastik einen mechanischen Schutz in der postoperativen Phase zu gewähren.

Biomechanic studies reinserting the medial collateral ligament to correct a chronic anteromedial instability of the knee joint

SummaryOne possibility to correct a chronic anteromedial instability of the knee joint is the osseous reinsertion and tightening of the medial collateral ligament. In experiments with a string model and strain gauges attached to the ligaments we investigated the advantages and/or disadvantages of the femoral and tibial reinsertion.Regarding the tension mechanism the medial collateral ligament reacts considerably more sensitively to the femoral reinsertion in proximal-dorsal direction than to the tibial reinsertion in distal-ventral direction. An accurate knee flexion between 40 and 60° has to be provided reinserting the ligament in proximal-dorsal direction to avoid excessive tension and resulting destruction of the ligament. However the reinsertion of the ligament in distal-ventral direction, independently from the flexion of the knee, always approximates the natural tension of the anterior and posterior margin of the untreated ligament. Biomechanically the reinsertion in distal-ventral direction to tighten the loose ligament seems to be preferable to the reinsertion in proximal-dorsal direction.ZusammenfassungBei der operativen Behandlung der veralteten anteromedialen Kniegelenksinstabilität ist unter anderem die Straffung des gelockerten Innenbandes durch knöcherne Ansatzversetzung möglich. Inwieweit hierbei der femoralen oder tibialen Ansatzversetzung der Vorzug zu geben ist, wurde experimentell mit Hilfe eines Fadenmodells und durch Dehnungsmessungen am Innenband untersucht.Das Innenband reagiert bezüglich seines Spannungsverhaltens wesentlich empfindlicher auf die Proximal-Dorsal-Versetzung am Femur als auf die Distal-Ventral-Versetzung an der Tibia. Bei der Proximal-Dorsal-Versetzung des Innenbandes muß exakt auf eine Kniebeugestellung zwischen 40 und 60° geachtet werden, um nicht unnatürliche Spannungsüberhöhungen mit konsekutiver Bandschädigung in Kauf zu nehmen. Demgegenüber zeigt die Distal-Ventral-Versetzung des Innenbandes unabhängig von der jeweiligen Kniebeugestellung immer ein Spannungsverhalten des Vorder- und Hinterrandes, das dem des nicht versetzten Innenbandes entspricht. Aus biomechanischer Sicht erscheint somit die Distal-Ventral-Versetzung zur Straffung des gelockerten Innenbandes günstiger zu sein als die Proximal-Dorsal-Versetzung.

Die rotatorische Instabilität des Kniegelenkes am Beispiel der vorbehandelten „unhappy triad“

SummaryThe combined injury of the ligaments and capsular structures of the knee joint always causes rotatory instability as the sum of all or some a.m. injuries (Slocum; Nicholas). This has to be taken into account in the operative treatment. We have followed 14 patients with old “unhappy triad” injuries who had been operated upon with the question in mind wether the usual procedures with reefing of the ligaments or plastic replacements including meniscectomies, but without paying attention to the lax posterior capsule could correct the typical anteromedial rotatory instability. The results showed that this was true only in about half the cases. The remaining patients continued to complain about instability in the operated knee joint. Objectively, the pre-operatively positive rotatory drawer sign remained unchanged. Therefore we conclude that the anteromedial rotatory instability of the knee joint can be improved by the procedure devised by Slocum and Nicholas.ZusammenfassungDie kombinierte Schädigung des Kapselbandapparates des Kniegelenkes verursacht immer eine rotatorische Instabilität, die als Summe mehrere Einzelinstabilitäten zu verstehen ist (Slocum; Nicholas). Dieser Situation muß bei der operativen Versorgung Rechnung getragen werden. Wir haben 14 Patienten, die wegen einer veralteten „unhappy triad“ operativ versorgt worden waren, nachuntersucht unter der Fragestellung, ob durch die herkömmlichen Maßnahmen einer Bandraffung bzw. Bandplastik mit Meniscektomie ohne Berücksichtigung der gelockerten hinteren Kapsel die hier typische anteromediale Rotationsinstabilität beseitigt werden konnte. Die Nachuntersuchungsergebnisse zeigten, daß dies nur in annähernd der Hälfte der Fälle gelungen war. Die restlichen Patienten klagten über ein Fortbestehen der Instabilität im operativ versorgten Kniegelenk, objektiv war eine gegenüber dem präoperativen Zustand nicht wesentlich verminderte Rotationsschublade auslösbar. Wir glauben, daß die operative Versorgung der anteromedialen Rotationsinstabilität des Kniegelenkes durch die von Slocum und Nicholas angegebenen Verfahren verbessert werden kann.

Die frische Kombinationsverletzung des Kniegelenkes — Diagnostik und Therapie

SummaryThe diagnosis of fresh combination injuries of the knee joint is difficult. It is under all circumstances mandatory, occasionally by employing general anesthesia, to establish a diagnosis and the extend of the injury to decide on a conservative or surgical approach. Partial ruptures of the capsule and ligaments may be treated conservatively, complete ruptures are a surgical must.Between 1963 and 1974 we operated on 35 knees in 34 patients after a fresh combination injury of the knee joint. 14 patients (15 knees) could be followed between 2 and 10 years postoperatively. All patients were satisfied with the result and were participating in sports. The objective results were excellent in 2, good in 12 and sufficient in 1. Knee joint stability could be reestablished in all knees.Follow-ups of a similar group of 14 patients after reconstructive treatment of an old “unhappy triad” showed considerably poorer results both subjectively and objectively. We conclude that fresh complete ruptures of the ligamentous and capsular structures of the knee joint have to be surgically repaired immediately to prevent permanent damage.ZusammenfassungDie Diagnostik der frischen Kombinationsverletzung des Kniegelenkes wirft Probleme auf. Trotzdem muß unter Einsatz aller verfügbaren Mittel, auch der Allgemeinnarkose, eine sichere Aussage über das Verletzungsausmaß erreicht werden, um die Indikation zur konservativen oder operativen Therapie abzugrenzen. Kapselbandteilrupturen können konservativ, komplette Rupturen müssen operativ versorgt werden.Im Zeitraum von 1963 bis 1974 wurden an unserem Hause 35 Kniegelenke bei 34 Patienten wegen einer frischen Kombinationsverletzung operativ versorgt. 14 Patienten (15 Kniegelenke) konnten 2 bis 10 Jahre postoperativ nachuntersucht werden. Alle Patienten waren mit dem Operationsergebnis zufrieden und sportlich wieder aktiv. Das objektive Ergebnis war bei 2 Kniegelenken sehr gut, bei 12 Kniegelenken gut und bei 1 Kniegelenk befriedigend. Die Kniegelenksstabilität konnte in allen Fällen wiederhergestellt werden.Die Nachuntersuchung eines vergleichbaren Patientengutes von 14 Fällen nach bandplastischer Versorgung einer veralteten “unhappy triad” zeigte subjektiv und objektiv wesentlich schlechtere Ergebnisse. Wir können folgern, daß frische komplette Kapselbandrupturen des Kniegelenkes einer möglichst sofortigen operativen Versorgung zugeführt werden müssen, um bleibende Schäden zu verhindern.

Nachuntersuchungsergebnisse bei Plattenverschraubung mit und ohne autologem Span zur Behandlung von Callusverzögerungen und Pseudarthrosen

Summary41 cases with non union or delayed union of long bone fractures treated either by internal plate fixation or by autogenous cortico-cancellous bone graft combined with internal plate fixation have been reviewed. Failure of union occurred in two cases which are analyzed: In one case the patient refused any cooperation and did not observe the medical instructions. A formerly infected pseudarthrosis underwent suppurative fistulisation postoperatively preventing union in a second case. A refined indication for different methods of treatment is given and the indication for internal plate fixation and for autogenous bonegraft combined with internal plate fixation is worked out. It seems to be important that improvement of joint mobility after osseous union has been observed in 30 cases.Among 13 patients with pseudarthrosis of the humerus having undergone operative procedures elsewhere 7 suffered from nerve lesions. Therefore operative treatment of fractures or pseudarthroses of the humerus should be performed by experienced surgeons only.ZusammenfassungEs wird über 41 nachuntersuchte Pseudarthrosen bzw. Callusverzögerungen berichtet, die bis auf 2 Fälle zur Ausheilung gebracht werden konnten. Analyse der 2 Mißerfolge wird vorgenommen. In einem Fall handelt es sich um einen undisziplinierten, den ärztlichen Anweisungen nicht nachkommenden Patienten, im andern Fale um eine ehemals infizierte Pseudarthrose, deren postoperative Fisteleiterung den Durchbau der Pseudarthrose verhinderte. Eine klare Abgrenzung im Sinne einer differenzierten Indikation zu verschiedenen Verfahren wird vorgenommen und die Indikationsstellung zur Verwendung von Platte und autologem Span und Platte herausgearbeitet. Als wesentlich erscheint es, daß in 30 bei insgesamt 41 Fällen eine bessere Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke nach Durchbau der Pseudarthrose beobachtet werden konnte. Weiter ist erwähnenswert, daß von 13 Humeruspseudarthrosen, die andernorts mit einer operativen Oberarmfraktur- bzw. Oberarmpseudarthrosenbehandlung schon angegangen worden waren, 7 Nervenläsionen aufwiesen. Von einer zu großzügigen Indikationsstellung zur operativen Versorgung von Oberarmbrüchen bzw. Pseudarthrosenversorgung bei geringer Erfahrung wird deshalb abgeraten.Es wird uber 41 nachuntersuchte Pseudarthrosen bzw. Callusverzogerungen berichtet, die bis auf 2 Falle zur Ausheilung gebracht werden konnten. Analyse der 2 Miserfolge wird vorgenommen. In einem Fall handelt es sich um einen undisziplinierten, den arztlichen Anweisungen nicht nachkommenden Patienten, im andern Fale um eine ehemals infizierte Pseudarthrose, deren postoperative Fisteleiterung den Durchbau der Pseudarthrose verhinderte. Eine klare Abgrenzung im Sinne einer differenzierten Indikation zu verschiedenen Verfahren wird vorgenommen und die Indikationsstellung zur Verwendung von Platte und autologem Span und Platte herausgearbeitet. Als wesentlich erscheint es, das in 30 bei insgesamt 41 Fallen eine bessere Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke nach Durchbau der Pseudarthrose beobachtet werden konnte. Weiter ist erwahnenswert, das von 13 Humeruspseudarthrosen, die andernorts mit einer operativen Oberarmfraktur- bzw. Oberarmpseudarthrosenbehandlung schon angegangen worden waren, 7 Nervenlasionen aufwiesen. Von einer zu groszugigen Indikationsstellung zur operativen Versorgung von Oberarmbruchen bzw. Pseudarthrosenversorgung bei geringer Erfahrung wird deshalb abgeraten.