C. Kettelhack

Short German guidelines: Malignant melanoma

Malignant melanoma is a malignant tu-mor which arises from melanocytic cellsand primarily involves the skin. For thebalance of these guidelines, the termsmalignant melanoma and melanoma willbe used interchangeably, because thereare no benign melanomas. Melanomascan also arise in the eye (conjunctiva anduvea), meninges and on various mucosalsurfaces. While melanomas are usuallyheavily pigmented, there are also amela-notic tumors. Even small tumors have atendency towards metastasis and thus arelatively unfavorable prognosis. Melan-omas account for 90% of the deaths as-sociated with cutaneous tumors. The incidence of melanoma is increasingworldwide in white populations, especi-ally where fair-skinned peoples receiveexcessive sun exposure. In central Europethe incidence is 10 – 12 / 100,000yearly; in the USA, 10-25 / 100,000yearly; and in Australia the highest inci-dence, 50-60 / 100,000 yearly. In indivi-duals with more pigmentation (Asians,Africans) melanomas are uncommonand almost always found on either acralor mucosal surface. Individuals withlarge numbers of melanocytic nevi andthose with melanoma precursors (dyspla-stic nevi, congenital nevi) are at greaterrisk. The inheritance of melanoma is po-lygenic; 5-10% of melanomas appear inmelanoma-prone families. In addition tothese genetic and constitutional factors,the most important exogenous factor isexposure to UV irradiation. The relativeroles of toxic substances, medicationsand hormones (pregnancy, oral contra-ceptives) are controversial. The immunestatus of the patient plays a major role indetermining the course of melanoma, asnumerous examples of spontaneous re-gression or of rapid progression in im-munosuppressed individuals bear testi-mony.A number of different types of melano-mas can be identified clinically and hi-stologically. Some tumors either repre-sent mixed forms or are not classifiable.Examples of special forms are amelanoticmelanomas, mucosal melanomas, andother extracutaneous melanomas, whichtogether account for about 5% of allmelanomas.

Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.

The primary treatment of a melanoma is surgical excision. An excisional biopsy is preferred, and safety margins of 1 cm for tumor thickness up to 2 mm and 2 cm for higher tumor thickness should be applied either at primary excision or in a two-step procedure. When dealing with facial, acral or anogenital melanomas, micrographic control of the surgical margins may be preferable to allow reduced safety margins and conservation of tissue. The sentinel lymph node biopsy should be performed in patients whose primary melanoma is thicker than 1.0 mm and this operation should be performed in centers where both the operative and nuclear medicine teams are experienced. In clinically identified lymph node metastases, radical lymph node dissection is considered standard therapy. If distant metastases involve just one internal organ and operative removal is feasible, then surgery should be seen as therapy of choice. Radiation therapy for the primary treatment of melanoma is indicated only in those cases in which surgery is impossible or not reasonable. In regional lymph nodes, radiation therapy is usually recommended when excision is not complete (R1 resection) or if the nodes are inoperable. In distant metastases, radiation therapy is particularly indicated in bone metastases, brain metastases and soft tissue metastases.

Evidence-based and interdisciplinary consensus-based German guidelines : systemic medical treatment of melanoma in the adjuvant and palliative setting

Systemic medical treatment of melanoma is administered in the adjuvant and palliative setting. Adjuvant therapy may be considered in patients with primary melanoma with more than 1.5 mm tumor thickness and with regional node metastasis. Presently no indication for systemic adjuvant chemotherapy or for adjuvant therapy with nonspecific immune-stimulatory agents outside controlled studies is seen. Interferon-alpha is the first substance in the adjuvant therapy of melanoma, which has shown to present a significant advantage to the patients in some prospective randomized studies. Good arguments for using adjuvant interferon-alpha therapy in high-risk melanoma patients exist. Both high-dose and low-dose interferon-alpha show promise. The major indications for systemic chemotherapy and chemoimmunotherapy are inoperable recurrent tumors, inoperable regional metastases and distant metastases (stage IV). As treatment in such situations is primarily palliative, the effect of any regimen on the quality of life must be carefully weighed. As a first line treatment, single agent therapy is recommended, as polychemotherapy or biochemotherapy did not show significant advantages for prolongation of survival; hence they are more toxic. An urgent need for development of new treatment modalities is necessary and general principles of experimental immunotherapy are outlined.

Kurzleitlinie – Malignes Melanom der Haut

JDDG | Supplement 1 ̇2008 (Band 6) Definition Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der vom melanozytären Zellsystem ausgeht und sich ganz überwiegend an der Haut manifestiert. Selten kommt das Melanom auch am Auge (Konjunktiva und Uvea), an den Hirnhäuten und an Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. Das Melanom ist zumeist stark pigmentiert, aber auch amelanotische Formen treten auf. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht eine frühe Tendenz zur Metastasierung und damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90 % der Mortalität an Hautkrebs verantwortlich. Die Melanominzidenz nimmt in der weißen Bevölkerungen weltweit zu, insbesondere bei stark sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. In Mitteleuropa beträgt die Inzidenz 10–12 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr, in den USA 10–25 Fälle und die höchsten Inzidenzen wurden mit 50–60 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr aus Australien berichtet. In Bevölkerungen mit stärkerer Pigmentierung (Asiaten, Afrikaner) ist das Melanom hingegen selten und nahezu ausschließlich im Schleimhautbereich oder palmoplantar lokalisiert. Individuen mit hoher NävusZahl und Träger von Melanomvorläufern (sogenannte dysplastische Nävi, kongenitale Nävi) sind besonders gefährdet. Polygene Erbfaktoren können zur familiären Häufung führen und 5–10 % der Melanome treten in erblich belasteten Familien auf. Neben diesen konstitutionellen Faktoren spielt unter den exogenen Einflussgrößen die UV-Belastung eine zentrale Rolle. Kontrovers wird die Bedeutung toxischer, medikamentöser oder endokriner Einflüsse (z. B. Gravidität, Kontrazeptiva) beurteilt. Zahlreiche Beispiele (Spontanremissionen, aggressive Verläufe bei Immunsupprimierten) belegen die Bedeutung immunologischer Faktoren in der Tumorprogression dieser Neoplasie. Klinisch und histologisch lassen sich verschiedene Melanomtypen voneinander unterscheiden. Einige Typen sind jedoch nicht klassifizierbar oder repräsentieren Mischformen. Klinische Sonderformen sind z. B. amelanotische Melanome sowie Schleimhautoder andere extrakutane Melanome, die etwa 5 % aller Melanome ausmachen. Das superfiziell spreitende Melanom beginnt mit einer intraepidermalen horizontalen Ausbreitungsphase zunächst als Fleck, entwickelt sich dann invasiv flach erhaben, häufig mit farblicher Vielfalt, hellen Regressionszonen und sekundär knotigen Anteilen. Histologisch charakteristisch ist ein pagetoides Muster der intraepidermalen Tumorkomponente im Randbereich. Das noduläre Melanom imponiert hingegen als primär knotiger, exophytischer, überwiegend schwarzbrauner, häufig erosiv-blutiger Tumor, dem eine initiale horizontale Wachstumsphase und damit die Möglichkeit zur Frühdiagnose fehlt. Das Lentigo-malignaMelanom entsteht oft erst nach vielen Jahren aus einer Lentigo maligna (Insitu-Melanom) nahezu ausschließlich im Gesichtsbereich älterer Patienten. Das akral-lentiginöse (akrolentiginöse) Melanom findet sich vorwiegend palmoplantar, aber auch als suboder periunguales Melanom. Es zeichnet sich in seiner intraepidermalen Frühphase meist durch unscharf begrenzte, inkohärente Pigmentierungen aus, ehe die knotigen Anteile das invasive Wachstum signalisieren.

[Brief guidelines: malignant melanoma of the skin].

JDDG | 4 ̇2006 (Band 4) Das insbesondere bei hellhäutigen Bevölkerungsgruppen weltweit in Zunahme begriffene Melanom entsteht als maligne melanozytäre Geschwulst ganz überwiegend an der Haut und ist für etwa 90 % der Mortalität an malignen Hauttumoren verantwortlich. Klinisch und histologisch lassen sich vier Subtypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom (SSM), das noduläre Melanom (NM), das akrolentiginöse Melanom (ALM), und das Lentigo-maligna-Melanom (LMM). Einige Melanome sind nicht sicher klassifizierbar oder stellen seltenere Sonderformen dar (z.B. das amelanotische Melanome oder Melanome in einem Riesennävus).

Synovial sarcoma of the extremities. Results of surgical and multimodal therapy

AbstractBackground. Synovial sarcoma is a rare tumor frequently occurring in adolescents and young adults.The preferred location, at the distal parts of the extremities, and the high incidence of distant metastases represent major challenges for treatment.The purpose of this study is to analyze the indications for surgery in the context of a multimodal therapy. Patients and Methods. Between October 1992 and December 2000, 41 patients were treated surgically for synovial sarcoma of the extremities. Their mean age was 35 years (range: 11-75 years).Extracompartmental tumor growth was present in more than 90% of the patients. Fourteen patients (34%) presented with a tumor size of less than 5 cm (T1) while 27 patients (66%) showed lesions greater than 5 cm (T2).At the time of presentation, seven patients had distant metastases; three located in the lung and four in lymph nodes. Results. Due to a locally unresectable tumor or synchronous distant metastases, 28 patients (68%) underwent preoperative systemic chemotherapy (n=9) or isolated limb perfusion (n=18) or both (n=1). In 29 patients, limb-conserving surgery was possible.Of the 12 patients (29%) who required amputation, 85% had a distal tumor.Sixteen patients received additional postoperative radio- and/or chemotherapy. After a median follow-up of 30 months, only two patients (7%) had developed a local recurrence, while seven patients (20%) suffered from new, distant metastases.The 5-year overall survival rate was 82%. Conclusion. With a combined modality treatment, it is possible to achieve excellent local control rates and long-term survival in patients with synovial sarcoma of the extremities.Neoadjuvant treatment can enable limb-sparing surgery in most patients, even if the tumors are located in anatomically difficult areas.ZusammenfassungHintergrund. Dargestellt werden die eigenen Erfahrungen chirurgischer Therapie des Synovialsarkoms im Rahmen eines multimodalen Behandlungkonzeptes. Patienten und Methoden. Es wurden 41 Patienten mit einem Synovialsarkom im Extremitätenbereich operativ behandelt. In 90% der Fälle bestand ein extrakompartmentales Tumorwachstum.Bei 3 Patienten lagen synchrone,hämatogene und bei 4 Patienten synchrone, lymphogene Metastasen vor.Die Nachuntersuchungszeit beträgt im Median 30 Monate. Ergebnisse. Insgesamt konnten 29 der 41 Patienten extremitätenerhaltend operiert werden.Bei 12/41 erfolgte eine Amputation.Bei 28/41 Patienten wurde die Indikation zur präoperativen Therapie gestellt. Eine postoperative Behandlung wurde bei 16/41 Patienten durchgeführt.Bei 2 Patienten kam es zu einem lokalen Tumorrezidiv. Eine hämatogene Metastasierung trat bei 7 der 34 primär nicht metastasierten Patienten auf.Eine erneute lymphogene Metastasierung ließ sich bisher nicht nachweisen. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 82%. Schlussfolgerung. Unsere Analyse unterstreicht die Bedeutung eines multimodalen Therapiekonzeptes.Insbesondere wenn durch ein primär operatives Verfahren eine R0-Resektion ohne Amputation nicht sicher zu erreichen ist, sehen wir die Indikation zu einer präoperativen Zusatz-Therapie.

Isolated Limb Perfusion with Tumor Necrosis Factor and Melphalan – A New Method in the Treatment of Regional Melanoma Metastases and Locally Advanced Soft-Tissue Sarcoma

Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor (TNF) and melphalan represents a new method for the treatment of regionally metastasised malignant melanomas and locally advanced soft-tissue sarcoma