C. Noël

Sevrage de la corticothérapie après transplantation rénale

For years, the numerous side effects of long term steroid administration have motivated their elimination from the immunosuppressive regimen in renal transplantation. However until the 90s, steroid withdrawal induced an increase in the incidence of acute rejection episodes, and some studies described a significant risk of graft loss. New immunosuppressive drugs (tacrolimus, mycophenolate and mTOR inhibitors) have led to reevaluate steroid discontinuation. Recent trials with these drugs have shown that late steroid withdrawal (3 months post-transplant) was no more associated with a higher risk of acute rejection or graft loss. Some studies have demonstrated an improvement in the cardiovascular risk factors and a decreased incidence of infections and osteoporosis. Its positive impact on patient survival remains to be confirmed in long term follow-up studies.Resume Depuis longtemps, les effets indesirables de la corticotherapie ont incite a une politique de minimisation ou de sevrage des corticoides en transplantation renale. Cependant, jusque dans les annees 1990, l’arret de la corticotherapie etait associe a une augmentation de l’incidence du rejet aigu et certaines etudes indiquaient un risque significatif de perte de greffon. Avec l’arrivee de nouvelles molecules immunosuppressives (tacrolimus, mycophenolate, inhibiteurs de mTOR), la minimisation de la corticotherapie a ete reconsideree. Les etudes recentes ont montre que ces nouveaux immunosuppresseurs rendaient possible un sevrage « tardif » (3 mois apres la greffe) de la corticotherapie sans accroitre le risque de rejet aigu ou de perte de greffon a moyen terme. Certains essais ont pu mettre en evidence une amelioration des facteurs de risque cardiovasculaire et une diminution de l’incidence des infections et de l’osteoporose. L’impact sur la survie du patient devra etre confirme par les etudes de suivi a long terme.

Stratégies immunosuppressives et dysfonction chronique du greffon en transplantation rénale

Resume La dysfonction chronique du greffon est une cause majeure de retour en dialyse. Dans la majorite des cas, elle est correlee a des signes histologiques de rejet cellulaire et/ou humoral, a une nephrotoxicite des anticalcineurines ou a des lesions non specifiques de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire. Si l’incidence du rejet aigu a considerablement diminue, la toxicite renale des ICN reste problematique. En cas de nephrotoxicite averee, l’utilisation d’immunosuppresseurs non nephrotoxiques comme l’acide mycophenolique ou les inhibiteurs du signal de proliferation permet de diminuer, voire d’arreter les anticalcineurines. Dans le cadre de la prevention de la nephrotoxicite des anticalcineurines, les nombreux essais de minimisation et de sevrage montrent que l’amelioration de la fonction renale n’est obtenue qu’au prix d’une augmentation de l’incidence du rejet aigu. De ce fait, une selection prealable des patients pouvant beneficier de l’epargne en anticalcineurines, fondee sur des marqueurs clinico-histo-biologiques, est necessaire. Enfin, un suivi a long terme est egalement fondamental pour valider l’impact positif sur la fonction renale de cette strategie en termes de survie du greffon.