C. Velázquez

159. Trombectomía de Vena Cava Inferior Por Invasión de Tumor Renal

Objetivos la incidencia de trombosis tumoral de vena cava inferior (VCI) en pacientes con carcinoma celular renal ha sido comunicada en un 4-10% de pacientes y plantea un reto para el equipo quirurgico. Debido a que no existe una terapia sistemica para reducir de forma significativa la carga tumoral, la intervencion quirurgica es el unico tratamiento. Sin embargo, el abordaje quirurgico se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La exposicion adecuada y un campo quirurgico con minima perdida sanguinea son esenciales para evitar complicaciones quirurgicas. Material y metodos presentamos el video de trombectomia + nefrectomia de paciente con tumor renal con invasion de VCI hasta nivel III. La tecnica se realiza mediante abordaje transabdominal, para una correcta exposicion de VCI, con correcto control de todo el retorno venoso a VCI y sin el uso de esternotomia, derivacion cardiopulmonar (CBP), o paro circulatorio hipotermico profundo (PCHP). Resultados la reseccion completa del tumor y trombo de cava fue exitosa en este caso en concreto y otros tres casos realizados en nuestro centro. Todos los pacientes fueron dados de alta en buena situacion clinica tras la cirugia. Conclusiones en casos seleccionados, el carcinoma de celula renal extendiendose a VCI puede ser resecado sin dificultad sin necesidad de esternotomia, CBP o PCHP, constituyendo una alternativa curativa en el tratamiento de dichos tumores.

187. 31 Años de seguimiento de pacientes intervenidos de cirugía bono-bentall en nuestro medio

Objetivos Se evaluan resultados a corto y largo plazo de pacientes intervenidos de reemplazo de raiz aortica mediante cirugia de Bono-Bentall en nuestro medio. Se estudian las variables que influyen en la mortalidad a corto y a largo plazo, asi como la supervivencia de los pacientes intervenidos. Metodos Estudio observacional analitico y retrospectivo que incluye 116 pacientes intervenidos consecutivamente de cirugia de Bono-Bentall desde septiembre de 1978 – junio de 2009. Los pacientes incluidos para dicha cirugia presentaban aneurismas de raiz y aorta ascendente, asi como diseccion aortica aguda o cronica. No hubo ningun criterio de exclusion. Resultados La mortalidad a corto plazo en cirugias regladas es 5,16%. Las variables con significacion estadistica para aumento de mortalidad precoz fueron edad, sexo, cirugia urgente y sangrado postoperatorio. Se ha obtenido seguimiento completo de 88 pacientes (75,9%), con 54 pacientes vivos (46,6%). La media de supervivencia es de 168,4 meses (8,67–273,23). A los 5 anos mas del 70% de pacientes estan vivos. La mayoria de los pacientes revisados estan en clase funcional I-II (94,4%). Las variables con significacion estadistica para variacion en la supervivencia a largo plazo fueron caracter urgente/reglado de la cirugia, sangrado postoperatorio y edad. Conclusiones La cirugia de Bono-Bentall modificada para operaciones sobre raiz y aorta ascendente y pacientes con diseccion aortica aguda tipo A tiene buenos resultados en nuestro medio a corto y largo plazo, con una supervivencia a largo plazo elevada.

185. Parámetros bioquímicos como posibles marcadores de riesgo de patología aórtica aguda

Objetivos Se analizan los parametros bioquimicos previos a la cirugia de Bono-Bentall que pudieran estar en relacion con la presencia de sindrome aortico agudo (SAA). Metodos Estudio descriptivo retrospectivo que incluyo los datos analiticos de laboratorio de 46 pacientes intervenidos de cirugia de Bono-Bentall. Los parametros analiticos analizados son: neutrofilia, linfocitosis, eosinofilia, fibrinogeno y hemoglobina preoperatoria. En cuanto a neutrofilia, linfocitosis y eosinofilia, se cuantifico a los pacientes con valores elevados por encima del nivel normal. En el fibrinogeno, los pacientes por encima de 400xa0mg/dl, y en hemoglobina, los pacientes con valores por debajo de 12xa0mg/dl en mujeres y 14xa0mg/dl en varones. Se analizo tambien la presencia de SAA en estos 46 pacientes. Resultados De los 6 pacientes que presentaban neutrofilia, 3 pacientes tenian el diagnostico de SAA (50%). De los 3 pacientes con linfocitosis ninguno presento SAA, al igual que los 8 pacientes con eosinofilia. De los 8 pacientes con fibrinogeno elevado se vio la presencia de SAA en 4 pacientes (50%). Por ultimo, el nivel de hemoglobina bajo que se observo en 22 pacientes, existia diseccion en 5 de ellos (22,72%). Conclusiones La elevacion del fibrinogeno en plasma en el SAA puede estar en relacion con el aumento de consumo de fibrinogeno y plaquetas. El fibrinogeno esta implicado en la fisiopatologia de la reparacion de lesiones de la pared aortica, lo que nos puede abrir una puerta para la investigacion sobre dicha proteina.

123. Intervención quirúrgica urgente en paciente varón joven con angiosarcoma primario cardíaco con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo

Objetivos Los sarcomas primarios cardiacos son tumores malignos muy poco frecuentes caracterizados por un crecimiento rapido, que habitualmente conlleva una esperanza de vida corta. Metodos Presentamos el caso de un paciente con clinica de dolor toracico de caracteristicas pleuriticas, cuadro sincopal y disnea. Ante un primer diagnostico mediante ecocardiografia transtoracica de trombosis intracavitaria en camaras derechas y tromboembolismo pulmonar, se realiza fibrinolisis. Tras empeoramiento clinico, ausencia de respuesta al tratamiento y realizacion de angiotomografia computarizada (angio-TC) que confirma el diagnostico de tromboembolismo pulmonar submasivo, se decide intervencion quirurgica urgente. Resultados Intraoperatoriamente, se observa una masa tumoral infiltrante en auricula derecha afectando a valvula tricuspide con extension a arteria pulmonar y ramas. Se realiza reseccion paliativa y embolectomia de arterias pulmonares principales y segmentarias. Los resultados de la anatomia patologica confirman que es un angiosarcoma de alto grado. El postoperatorio inmediato fue satisfactorio, siendo dado de alta a los 20 dias. Conclusiones Son infrecuentes los casos de sarcoma cardiaco primario publicados en la bibliografia y muy pocos los que han cursado como tromboembolismo pulmonar agudo. Este caso ilustra la enorme dificultad que presentan para un diagnostico y tratamiento precoz que ofrezca unas minimas expectativas de vida a medio plazo.

53. Implante valvular aórtico transapical sobre válvula aórtica bicúspide. ¿Contraindicación absoluta?

Introduccion El implante valvular aortico transcateter (TAVI) es una opcion terapeutica emergente para aquellos pacientes considerados de alto riesgo o rechazados para cirugia valvular aortica convencional. La presencia de valvulas aorticas bicuspides (VAB) es la anomalia congenita cardiaca mas frecuente (1–4%). Inicialmente, la presencia de VAB fue considerada un criterio de exclusion para TAVI, ya que predice un riesgo aumentado de eventos aorticos adversos, como mal sellado con insuficiencia periprotesica, mal posicionamiento o dislocacion valvular debido a la mayor frecuencia de forma eliptica y asimetrica del anillo aortico, con calcificaciones grandes e irregulares, sobre todo a nivel del rafe. Metodos Presentamos el caso clinico de una paciente de 75 anos, con estenosis aortica grave sobre VAB, hipertensa, broncopata con hipertension pulmonar y un EuroSCORE de 17,9%. Se decidio acceso transapical debido a arterias femorales pequenas y calcificadas (6xa0mm) Resultado Bajo anestesia general y procedimiento protocolizado TAVI, se implanto una valvula Edwards Sapien numero 23xa0mm (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, CA) sin ninguna complicacion y expansion circular completa. La paciente fue dada de alta al duodecimo dia postoperatorio. Conclusiones Se han publicado pocos casos en la literatura actual, por lo que en este caso clinico resumimos nuestra experiencia en el manejo de TAVI en VAB, con excelente resultado final y sin complicaciones, pudiendo realizarse de forma segura si se realiza una evaluacion preoperatoria correcta, evitando anillos asimetricos, elipticos, con grandes acumulaciones de calcio y poca distancia del mismo a los ostium coronarios, para evitar complicaciones durante el procedimiento.

52. Leiomiosarcoma primario de vena cava inferior: La reconstrucción vascular no es imprescindible

Introduccion Aunque raros, los leiomiosarcomas vasculares primarios (LVP) de la vena cava inferior (VCI) son las neoplasias primarias mas comunes, con menos de 300 casos publicados en el mundo. Se originan de las celulas musculares lisas de la capa media de los vasos, con predominio en la VCI. Metodos Presentamos el caso clinico de una paciente de 81 anos e historia previa de dolor abdominal difuso, varices e hipertension. Se realizo una tomografia computarizada (TC) que objetivo una masa retroperitoneal emergiendo de la VCI en su nivel II, sin evidencia de metastasis. Mediante biopsia por puncion se confirmo el diagnostico de LVP. Resultado Accediendo mediante laparotomia media y maniobra de Kocher del colon y duodeno, se realizo reseccion quirurgica en bloque del segmento de VCI afecto + ligaduras proximal y distal, nefrectomia derecha, hepatectomia parcial, ademas de bypass con vena safena autologa invertida desde vena renal izquierda hasta remanente de cava. La pieza tumoral intraoperatoria peso 1.320xa0g con medidas de 16xa0×xa013xa0×xa010xa0cm. La paciente fue dada de alta al decimoseptimo dia postoperatorio y permanece asintomatica a los 9 meses tras la cirugia, con funcion renal conservada (creatinina 1,2). Conclusiones La cirugia, sola o en combinacion con quimioterapia, constituye la unica opcion de supervivencia a largo plazo. El manejo agresivo con reconstrucciones vasculares es recomendable, a pesar de que la reconstruccion de la continuidad de la VCI y del flujo venoso renal restante no es imprescindible, y debe ser individualizada en cada caso en funcion de la expansion tumoral.

2. Reconstrucción de arco aórtico con debranching utilizando perfusión cerebral selectiva anterógrada en disección aórtica subaguda tipo a

Varon de 68xa0anos, fumador con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) e hipertension arterial (HTA), que presenta dolor atipico desde hace 20xa0dias e ingresa por fibrilacion auricular y respuesta ventricular rapida (FARVR). Se le practica tomografia computarizada con contraste confirmandose una dilatacion (hasta 60xa0mm en aorta ascendente y 55xa0mm en arco) e imagen compatible con diseccion aortica subaguda tipo A. Se procede a canular las arterias subclavia derecha y la femoral izquierda, y por toracotomia media se accede al mediastino. Se canula auricula derecha (AD) para la via venosa y se entra en circulacion extracorporea (CEC) para realizar parada circulatoria en hipotermia moderada a 25 °C, con proteccion cerebral selectiva anterograda (PCSA) via arteria subclavia derecha. Se procede a la reconstruccion de la aorta ascendente y arco aortico con tubo recto Hemashield n.° 26 segun la tecnica de la trompa de elefante, y debranching quirurgico con recambio de troncos supraaorticos con protesis Hemashield bifurcada 18 x 9. n nLa valvula aortica se resuspende con puntos apoyados en teflon a nivel comisural al no encontrarse afecta. n– nLa PCSA via subclavia se ha mostrado eficaz para la prevencion de lesiones neurologicas mientras dura la parada circulatoria en hipotermia moderada. n n– nLa anastomosis secuencial de troncos supraaorticos (TSAo) se ha mostrado efectiva y segura. n n– nEl uso de factor VII recombinante activado (Novoseven) se ha mostrado eficaz para el control del sangrado postoperatorio cuando se han agotado todas las medidas correctoras previas (protamina, vitamina K, hemoderivados) y persiste la coagulopatia post-CEC. n n– nEl uso de PCSA permitira ir reduciendo el umbral de hipotermia necesario, disminuyendo la coagulopatia post-CEC.

8. Mujer joven con enfermedad de takayasu grave sintomática: bypass aortobicarotídeo en «y» de gore-tex

Paciente mujer de 43 anos, que presenta cuadros reiterativos de amaurosis fugax y mareos, sin otras alteraciones. Ante la sospecha de enfermedad de Takayasu se procede a realizar una ecografia y angiografia de troncos supraaorticos, donde se aprecia una estenosis filiforme del 95% en carotida comun izquierda, del 100% en carotida comun derecha, del 70% en tronco braquiocefalico previa a la bifurcacion y del 90% en vertebral izquierda. n nMediante esternotomia media accedemos al mediastino y disecamos ambas carotidas en cara anterolateral del cuello. Se procede a realizar la anastomosis proximal con protesis de Gore-Tex de 7xa0mm, anastomosandose distalmente a la carotida comun izquierda. Asimismo, se procede a realizar una anastomosis en «Y» con otra protesis de Gore-Tex de 7xa0mm de diametro que distalmente se anastomosa a la carotida comun derecha. n nLa paciente ingreso en la unidad de cuidados intensivos, pudiendo ser extubada sin dificultad a las 6xa0h de la intervencion. n– nLa arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria de etiologia desconocida que afecta a la aorta y a sus ramificaciones. Mas frecuente en mujeres jovenes de 15-40 anos. n n– nEn nuestro caso la presentacion es del tipo I, con afectacion de grandes vasos como tronco braquiocefalico, las arterias carotidas y las arterias subclavias. n n– nLa reconstruccion quirurgica derivativa mediante bypass aortobicarotideo se ha mostrado eficaz y segura hasta la fecha, cediendo la sintomatologia de la paciente, por lo que podria utilizarse en casos similares de estenosis sintomaticas.

4. Cirugía reparadora mitral, resultados a 2 años utilizando neocuerdas de politetrafluoroetileno en 33 casos

Objetivo El objetivo del estudio es revisar nuestros resultados quirurgicos en la cirugia de revascularizacion miocardica (RVM), a corto y medio plazo, utilizando la tecnica de implantacion de neocuerdas de politetrafluoroetileno expandido (EPTFE, Gore). Metodo Desde marzo de 2006 a febrero de 2008 en 33 pacientes la intervencion se realizo con neocuerdas de EPTFE. Del total de 33 pacientes, 20 eran hombres (60,6%) y 13 mujeres (39,4%), con una edad media de 62,7xa0±xa013,2 anos (rango 29-81). El 81,8% de las insuficiencias mitrales (27) son degenerativas, el 6,1% Barlow (2), el 6,1% (2) endocarditis, el 3% reumatica (1) y otro 3% mixto (1). Se realiza una valoracion ecocardiografica (diametro telesistolico del ventriculo izquierdo [DTSVI], diametro telediastolico del ventriculo izquierdo [DTDVI], regurgitacion mitral residual…) y clinica antes y despues de la cirugia y durante el seguimiento (medio fue de 22xa0±xa06,8 meses, completado en un 100%). Resultados No hubo muertes intraoperatorias, reoperaciones tempranas ni tardias, accidentes vasculares cerebrales, sangrado ni eventos tromboembolicos. Hubo una muerte in-trahospitalaria por sindrome de respuesta inflamatoria sis-temica (SRIS) refractario (3%). El resultado inmediato medido por ecocardiografia tran-sesofagica (EYE) fue de ausencia de regurgitacion significativa (moderada o grave) en el 100% de los casos, siendo la supervivencia a 24 meses del 96,9%. En el seguimiento la ausencia de infarto de miocardio (IM) mayor que moderada fue del 96%. Conclusiones Nuestra experiencia con neocuerdas de EPTFE confirma la experiencia de otras instituciones en cuanto a que es una tecnica segura, eficaz, reproducible y duradera. Creemos que tenemos excelentes resultados a corto y medio plazo y que debe intentarse la reparacion valvular mitral siempre que sea posible, sobre todo si es de etiologia degenerativa.

5. Resección completa de fibroma ventricular de 7,2 cm

Los tumores cardiacos primarios son poco frecuentes (0,001-0,03%). Al menos tres cuartas partes de ellos son benignos y casi la mitad mixomas. Se manifiestan con uno o varios de los siguientes sintomas de la triada clasica: a) insuficiencia cardiaca; b) embolizaciones, y c) sintomas constitucionales. Las metastasis son mucho mas frecuentes, por lo que en caso de no encontrarse la imagen tipica del mixoma se suele presentar reticencia a la indicacion quirurgica. Presentamos el caso de una paciente de 42 anos remitida desde neurologia tras accidente cerebrovascular (ACV) isquemico, en cuyo proceso diagnostico se identifica masa intrapericardica que comprime o forma parte de la pared del ventriculo derecho (VD). En la cirugia se evidencia tumoracion intracardiaca, en el espesor de la pared miocardica anteroinferior de VD, de consistencia petrea, que permite su enucleacion completa, bajo circulacion extracorporea (CEC), tras biopsia intraoperatoria. La evolucion postoperatoria fue muy favorable, siendo extubada sin dificultad a las pocas horas de la cirugia. El examen AP diagnostico tumor mesenquimal benigno fibroso, con calcificaciones, no encapsulado, sugestivo de fibroma de 7,2 cm de diametro. Cierre de la pared ventricular mediante doble sutura. Al ano, la paciente permanece asintomatica, con adecuada funcion cardiaca, sin recidiva tumoral. – La cirugia esta indicada en tumores cardiacos sin diagnostico anatomopatologico de otro tumor primario metastasico. El contorno homogeneo de la masa sugiere benignidad. – La cirugia debe buscar la reseccion completa, respetando la estructura subvalvular todo lo posible. – El cierre y plicatura de la pared ha permitido conservar la funcion contractil de la pared miocardica.