Carlos Brotons

Una combinación de una estrategia individual y poblacional podría reducir la incidencia de episodios cardiovasculares hasta en un 50

Objetivo Estimacion el impacto poblacional en terminos de salud y costes que tendria la reduccion del riesgo asociado con la hipercolesterolemia y la hipertension en diferentes regiones del mundo Diseno Estudio de coste-efectividad Emplazamiento Catorce subregiones de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), centrandose particularmente en tres: Sudeste de Asia, America Latina y Europa Poblacion de estudio Poblacion total Intervencion En este analisis se incluyen 17 intervenciones individuales y poblacionales de la bibliografia o combinaciones de ellas. Las intervenciones poblacionales comprenden educacion sanitaria centrada en la presion arterial, el colesterol y el indice de masa corporal, asi como la reduccion del contenido de la sal en el procesamiento de alimentos. Las intervenciones individuales comprenden el tratamiento de la hipertension arterial, de la hipercolesterolemia o de ambos, y del riesgo absoluto de padecer un episodio coronario a los 10 anos Medicion del resultado Anos de vida ajustados por la discapacidad (DALY), costes y costes/DALY Resultados principales Las intervenciones poblacionales son coste-efectivas y podrian evitar 21 millones de DALY por ano en el todo el mundo. Las intervenciones individuales, sobre todo en pacientes con un riesgo superior al 35% a los 10 anos, tambien son muy coste-efectivas y podrian evitar 63 millones adicionales de DALY por ano en todo el mundo Conclusion La combinacion de las intervenciones poblacionales e individuales podria reducir la incidencia de la enfermedad cardiovascular a escala mundial hasta en un 50%

La prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con Aspirina®: una cuestión todavía no resuelta

Objetivo Evaluar los beneficios y los danos de las dosis bajas de Aspirina® en pacientes no diabeticos y sin enfermedad cardiovascular. Fuente de datos Medline y el registro central de la Cochrane Library de 2008, volumen 4. Seleccion de estudios Ensayos publicados desde 1996 hasta noviembre de 2008, en humanos, pacientes diabeticos recibiendo Aspirina®. Se seleccionaron ensayos que incluyeran mas de 500 participantes. Los estudios se debian haber publicado en lengua inglesa. Extraccion de datos Dos investigadores revisaron los resultados de la busqueda bibliografica, y la extraccion de los datos se hizo independientemente por los mismos investigadores utilizando una hoja de recogida de datos predefinida. De los 157 ensayos potencialmente extraibles, se excluyeron 148 porque no eran ensayos clinicos aleatorizados. Finalmente se incluyeron 6 ensayos clinicos, con un total de 10.117 pacientes con diabetes. Resultados principales No se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos mayores cardiovasculares (riesgo relativo [RR] 0,90, intervalo de confianza [IC]95% 0,81–1,00), en la mortalidad cardiovascular (RR 0,94; IC95% 0,72–1,23), o en la mortalidad por todas las causas (RR 0,93, IC95% 0,82–1,05). La Aspirina® redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio en hombres (RR 0,57, IC95% 0,34–0,94), pero no en mujeres. La informacion sobre los posibles danos relacionados con la Aspirina® fue inconsistente. Conclusion La Aspirina® es eficaz en reducir la incidencia de infarto de miocardio en hombres no diabeticos, aunque es incierta para las mujeres o para los otros eventos cardiovasculares. Hasta que no aparezcan los resultados clinicos especificos para responder a esta pregunta, una actitud prudente de identificar aquellos pacientes diabeticos de alto riesgo cardiovascular seria la aconsejable.

La variabilidad de la presión arterial entre visitas y el nivel máximo de presión arterial sistólica aumentan el riesgo de ictus

Objetivo Evaluar el pronostico de la variabilidad de la presion arterial (PA) entre visitas, la PA maxima alcanzada, la hipertension no tratada y la variabilidad residual de los pacientes tratados. Diseno Se utilizaron datos de tres cohortes diferentes de pacientes que habian padecido accidente isquemico transitorio (AIT), y datos del ensayo clinico ASCOT-BPLA. Poblacion de estudio Consistio en 5.721 pacientes con AIT procedentes de los tres estudios de cohortes y 2.011 pacientes hipertensos del ASCOT-BPLA. Se midio la variabilidad de la PA entre visitas en forma de desviacion estandar (DE) y la PA maxima. Ademas, en los pacientes hipertensos del ASCOT-BPLA se obtuvieron datos de la monitorizacion ambulatoria de la PA en 24 horas (MAPA). Medicion del resultado Riesgo de ictus en la poblacion con AIT y de ictus y enfermedad coronaria en la poblacion del ASCOT-BPLA. Resultados principales La variabilidad de la PA sistolica (PAS) en 7 visitas medida como la DE para el decil mas alto fue de una razon de riesgo (RR) de 6,22 (intervalo de confianza [IC]95% 4,16–9,29) de padecer un ictus. La PAS maxima alcanzada en 7 visitas tambien fue un predictor de riesgo de ictus (RR 15,01, IC95% 6,56–34,38). En el ASCOT-BPLA la variabilidad de riesgo residual en la PAS en tratamiento tambien fue un predictor de ictus y enfermedad coronaria (RR 3,25, IC95% 2,32–4,54). Conclusion La variabilidad de la PAS y la PAS maxima son predictores de ictus independientemente de la media de PAS. La variabilidad residual aumentada de la PAS en pacientes hipertensos tratados tambien se asocia a un aumento de eventos vasculares.

Cuál es la mejor estrategia para identificar pacientes de alto riesgo cardiovascular

Objetivo Determinar el impacto poblacional de diferentes estrategias de cribado para identificar y tratar pacientes de alto riesgo cardiovascular. Diseno Se utilizaron diferentes modelos desarrollados a partir de los datos del estudio de cohortes prospectivo EPIC-Norfolk (European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk). Poblacion de estudio Participaron 16.970 hombres y mujeres de edades comprendidas entre 40–74 anos, libres de enfermedad cardiovascular y diabetes en una region del Reino Unido. Medicion del resultado Fraccion atribuible poblacional, numero necesario de pacientes a cribar para prevenir un caso de enfermedad cardiovascular, numero necesario de pacientes a tratar para prevenir un nuevo caso de enfermedad cardiovascular, numero de nuevos eventos cardiovasculares que se podrian prevenir. Resultados principales Una estrategia basada en la identificacion de pacientes de alto riesgo a partir de los datos de las historias clinicas podria evitar 251.134 nuevos eventos cardiovasculares (estimadores superior e inferior: 19.450–34.134), mientras que la estrategia actualmente recomendada por el gobierno britanico de cribar a toda la poblacion entre 40–74 anos podria prevenir 26.789 (20.778–36.239). Cribando a la poblacion entre 50 y 74 anos se podria prevenir un numero similar de eventos (25.016 [19.563–33.372]). Conclusion Comparada con la recomendacion del gobierno britanico de hacer un cribado de toda la poblacion, una estrategia de identificar a los pacientes de alto riesgo a traves de los datos clinicos recogidos en las consultas puede ser igualmente efectiva, requiriendo solo el abordaje del 60% de la poblacion, por lo que potencialmente podria ahorrar costes.

La reducción de la presión arterial es igualmente efectiva en la disminución de episodios cardiovasculares, tanto en pacientes jóvenes como en pacientes viejos

Objetivo Cuantificar la reduccion relativa del riesgo conseguida con diferentes tratamientos de la presion arterial en adultos jovenes y en viejos. Fuente de datos Los estudios no debian habe publicados sus resultados principales antes de julio de 2005. Seleccion de estudios Los estudios debian tener al menos 1.000 pacientes-ano de seguimiento en cada grupo aleatorizado. Extraccion de datos Se acepto datos de pacientes individuales de 25 estudios o en forma de tabular por categorias preespecificadas de 6 estudios (total 31 estudios). Los datos recogidos fueron las caracteristicas basales de los pacientes, determinaciones o examenes realizados durante el seguimiento y los episodios al final del seguimiento. Se incluyeron 190.606 participantes. Se utilizo metaanalisis y metarregresion para comparar los efectos del resultado primario en 2 grupos de edad ( Resultados principales No se observaron diferencias entre los 2 grupos de edad en los efectos de la reduccion de la presion arterial ni en los efectos de los diferentes tipos de farmacos en los episodios mayores cardiovasculares (p > 0,24). No se encontro ninguna interaccion significativa entre la edad y el tratamiento cuando la edad se considero como una variable cuantitativa (p > 0,09).). La metarregresion no mostro diferencias en los efectos entre los diferentes grupos de edad para los episodios cardiovasculares mayores ( Conclusion La reduccion de la presion arterial es beneficiosa, tanto en pacientes menores como mayores de 65 anos, sin observarse evidencia que la proteccion cardiovascular entre las diferentes clases de farmacos varie sustancialmente con la edad.

La utilización de diferentes biomarcadores mejora la predicción de la muerte por enfermedades cardiovasculares

Objetivo Evaluar si la adicion a los factores de riesgo tradicionales de una combinacion de multiples biomarcadores puede mejorar la informacion sobre el pronostico y el riesgo de muerte cardiovascular. Diseno Estudio de cohortes prospectivo de base poblacional, realizado en Uppsala (Suecia), que se inicio en 1970 (para el presente estudio se analiza la cohorte basandose en el tercer ciclo de examenes, durante el periodo 1991-1995). Se evaluo la discriminacion mediante el calculo del estadistico C (area debajo la curva ROC) y la calibracion mediante la prueba de Gronnesby y Borgan, que compara los eventos observados con los esperados. Poblacion de estudio Un total de 1.135 varones con una media de edad de 71 anos, seguidos durante 10 anos, a los que basalmente se les determino troponina I, peptido natriuretico, cistatina C y proteina C reactiva. Medicion del resultado Muerte por todas las causas, muerte cardiovascular. Resultados principales De los 1.135 participante 315 fallecieron; 136 por causa cardiovascular. Mediante un modelo de Cox ajustando por otros factores, la presencia de los biomarcadores aumento significativamente el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares (el estadistico C paso de 0,664 a 0,766; p Conclusion La adicion de biomarcadores de dano miocardico, funcion renal, funcion miocardica e inflamatorios anadidos a los modelos con los factores de riesgo clasicos incrementa la prediccion del riesgo de muerte cardiovascular en varones con una media de edad de 71 anos, tanto en los que tenian enfermedad cardiovascular previa como en los que no.

Los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad están inversamente relacionados con el riesgo cardiovascular, incluso en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad bajo

Objetivo Evaluar la asociacion entre los valores de colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad (cHDL) y la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad (cLDL) bajo. Diseno Analisis post hoc del ensayo clinico (treating to new targets-TNT) aleatorizado, doble ciego, donde se comparaban 2 dosis de atorvastatina (10 frente a 80 mg) en pacientes con enfermedad coronaria estable. Emplazamiento Multicentrico internacional. Poblacion de estudio 9.770 pacientes con enfermedad coronaria estable entre 35 y 75 anos con valores de cHDL disponibles. Intervencion 10 o 80 mg de atorvastatina. Medicion del resultado Tiempo hasta un primer episodio cardiovascular mayor. Resultados principales Los valores de cHDL son predictores de enfermedad cardiovascular, aun despues de la estratificacion segun valores de cLDL (p = 0,05). En el subgrupo de pacientes con cLDL Conclusion Los valores de cHDL son predictivos de enfermedad cardiovascular mayor en pacientes tratados con estatinas, y esta asociacion incluso se mantiene en pacientes con valores bajos de cLDL (

El tratamiento con aspirina es coste-efectivo en la prevención primaria de la enfermedad coronaria y la adición de una estatina es coste-efectiva dependiendo del riesgo

Objetivo Evaluar el coste-utilidad de los efectos de la aspirina y las estatinas y su combinacion en la prevencion primaria de la enfermedad coronaria en hombres. Diseno Modelo de Markov. Poblacion de estudio Varones de mediana edad sin historia de enfermedad cardiovascular, con 6 diferentes niveles de riesgo de enfermedad coronaria a los 10 anos (el 2,5, el 5, el 7,5, el 10, el 15 y el 25%). Fuente de datos Publicaciones. Intervenciones Aspirina en dosis baja, estatina, ambos farmacos combinados o ningun tratamiento. Medicion del resultado Coste por calidad de vida ajustada a los anos de vida ganados. Resultados principales Para un varon de 45 anos con un riesgo de enfermedad coronaria (incluyendo todos los eventos) a los 10 anos del 7,5% o superior, la aspirina es mas efectiva y menos costosa que no tratarlo. La adicion de una estatina a la aspirina produce una ratio incremental de coste-utilidad de 56.200 dolares por ano de vida ganado ajustados a la calidad respecto a la aspirina sola. Las ratio de coste-efectividad se modifican por el exceso de riesgo de hemorragia cerebral y gastrointestinal, por el riesgo de enfermedad coronaria, por el coste de las estatinas y por la propia toma de la medicacion. Conclusion Tratar con aspirina es menos costoso y mas efectivo para prevenir eventos coronarios en varones de mediana edad con un riesgo de enfermedad coronaria igual o superior a un 7,5% que no tratar con aspirina. La adicion de estatinas a la aspirina llega a ser coste-efectiva cuando el riesgo de enfermedad coronaria a los 10 anos antes del tratamiento es mayor del 10%.

Los diuréticos en dosis bajas son los fármacos que han demostrado ser más efectivos como primera línea de tratamiento de la hipertensión arterial

Objetivo Sintetizar la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia de los diferentes antihipertensivos utilizados como primera linea de tratamiento respecto a resultados finales de enfermedad cardiovascular y mortalidad total Fuentes de datos Metaanalisis previos. Busqueda en Medline de articulos publicados desde enero de 1995 hasta diciembre de 2002 Seleccion de estudios Los criterios de inclusion fueron ensayos clinicos que compararan tratamiento con placebo o control sin tratamiento, o bien con tratamiento activo, y que evaluaran morbimortalidad cardiovascular o bien mortalidad total Extraccion de datos Se utilizo la tecnica de metaanalisis de redes (network meta-analysis) para hacer las comparaciones directas en un mismo ensayo o indirectas entre diferentes ensayos (estas ultimas se hicieron a partir de los ensayos que tenian algun tratamiento en comun) Resultados Se utilizaron datos de 42 ensayos clinicos que incluyeron a 192.478 pacientes aleatorizados a 7 estrategias de tratamiento, incluyendo placebo. Los diureticos a dosis bajas fueron superiores al placebo para todos los resultados: enfermedad coronaria (riesgo relativo [RR] = 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,69-0,83); insuficiencia cardiaca (RR = 0,51; IC del 95%, 0,42-0,62); accidente cerebrovascular (RR = 0,71; IC del 95%, 0,63-0,81); enfermedad cardiovascular (RR = 0,76; IC del 95%, 0,69-0,83); mortalidad cardiovascular (RR = 0,81; IC del 95%, 0,73-0,92); mortalidad total (RR = 0,90; IC del 95%, 0,84- 0,96). Ningun otro tratamiento de primera linea (bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina [IECA], bloqueadores alfa, y antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]) fue significativamente superior a los diureticos en dosis bajas. Los cambios en la presion arterial fueron similares para todas las estrategias farmacologicas Conclusion Los diureticos en dosis bajas son los farmacos antihipertensivos de primera eleccion para prevenir cualquier evento cardiovascular y la mortalidad. Las guias de practica clinica deberian reflejar esta evidencia, y los nuevos ensayos clinicos deberian utilizar siempre los diureticos en dosis bajas como tratamiento estandar

El ejercicio físico aeróbico no atenúa la progresión de la arteriosclerosis

Objetivo Evaluar si el ejercicio progresivo aerobico comparado con la actividad fisica habitual reduce la progresion de la arteriosclerosis. Diseno Ensayo clinico aleatorizado, de 6 anos de duracion Emplazamiento Finlandia del Este (Kuopio y alrededores semiurbanos). Poblacion de estudio Ciento cuarenta varones entre 50 y 60 anos, seleccionados aleatoriamente de la poblacion general. Intervencion Se prescribio un programa progresivo de ejercicio aerobico (caminar, correr, nadar, esquiar, ir en bicicleta). Durante los primeros 3 meses se aconsejaba ejercicio 3 veces por semana, entre 30 y 45 min. Despues se les aconsejo 5 veces por semana, entre 45 y 60 min. Medicion del resultado Media del grosor de la media-intima de la bifurcacion carotidea mediante eco carotidea, medida 2 veces al ano, durante 6 anos; prueba de ergoespirometria con bicicleta, colesterol total y fracciones, proteina C reactiva (PCR). Resultados principales Aumento de un 19,5% (p ≤ 0,001) del umbral ventilatorio aerobico en el grupo intervencion, no diferencias en los valores de PCR ni en la progresion del grosor de la intima-media carotidea. En el subgrupo de varones que no tomaban estatinas (excluyendo 15 personas del total de la poblacion) si se observaron diferencias significativas en la progresion de la arteriosclerosis (un 40% menos en el grupo intervencion). Conclusion El ejercicio aerobico no atenuo la progresion de la arteriosclerosis, excepto en el subgrupo de pacientes que no tomaban estatinas.