Catherine Masson

Myélopathies aiguës transverses : myélopathie inflammatoire ou ischémique ?

Points essentiels ● L’apparition rapide d’une paraparesie ou d’une tetraparesie associee a un deficit sensitif bilateral ayant un niveau superieur precis, et a des troubles sphincteriens definit cliniquement les myelopathies aigues transverses totales. Dans les myelopathies aigues transverses partielles, beaucoup plus frequentes, l’atteinte medullaire est asymetrique, parfois unilaterale, et le deficit sensitif peut etre au premier plan. La realisation en urgence d’une IRM medullaire est indispensable pour eliminer une myelopathie aigue d’origine compressive. ● Le diagnostic de myelopathie aigue transverse ischemique comprend les elements suivants : constitution particulierement rapide du deficit, formule neurologique compatible avec un infarctus dans le territoire arteriel spinal anterieur (eventualite de loin la plus frequente), presence d’une cause definie d’infarctus medullaire. Dans tous les autres cas ou la distinction entre infarctus medullaire et myelite est difficile, l’etude du liquide cephalorachidien est indispensable. ● Les myelopathies aigues transverses inflammatoires peuvent, dans la plupart des cas, etre rattachees a une maladie definie. La sclerose en plaques est une cause frequente de myelite aigue transverse partielle. En IRM la lesion est habituellement de petite taille, localisee dans la partie laterale ou posterieure de la moelle. Les arguments du diagnostic sont la mise en evidence de lesions de demyelinisation multifocale sur l’IRM encephalique, la presence de bandes oligoclonales dans le liquide cephalorachidien, l’absence d’elements cliniques et biologiques en faveur d’une maladie systemique. ● La neuromyelite optique aigue de Devic a souvent ete consideree comme une variante de la sclerose en plaques. L’hypothese de son autonomie par rapport a la sclerose en plaques a ete renforcee par des etudes immunologiques recentes. ● Les myelites aigues transverses infectieuses sont le plus souvent d’origine virale. Elles peuvent etre la consequence d’une agression virale directe, mais elles resultent beaucoup plus souvent d’une agression indirecte a mediation immunologique. Ces myelites aigues para-infectieuses, dont il faut rapprocher les myelites post-vaccinales, peuvent etre considerees comme etant l’expression medullaire exclusive de l’encephalomyelite aigue disseminee (EMAD) dont il existe des formes monofocales. Il est important de distinguer cette affection d’une poussee initiale de sclerose en plaques dont le pronostic et le traitement sont differents.