Constancio Marco

How, when, and why bile duct injury occurs A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy

AbstractBackground: Bile duct injury (BDI) is a severe complication of laparoscopic cholecystectomy (LC). There is general agreement about the increase of this complication after LC vs open cholecystectomy (OC), but comparative studies are scarce. The aim of this paper has been to compare the incidence and clinical features of BDI after LC vs open procedures. Materials and methods: 3,051 OC, performed from June 1977 to December 1988 were retrospectively analyzed and compared with 1,630 LCs performed from June 91 to August 96, for which data were prospectively recorded. Age, sex, type of BDI, performance of intraoperative cholangiography (IOC), underlying biliary pathology, morbidity, mortality, and late morbidity were all analyzed. Results: BDI incidence was higher in group II (LC) (N: 16, 0.95%) than in group I, (OC, N: 19, 0.6%). BDI incidence was also higher in the group of patients in which it was necessary to convert to an open procedure (3/109, 2.7%, p < 0.05). BDIs were more frequently diagnosed intraoperatively in group I (OC, 18/19) than in group II (LC, 12/16). In both groups, BDI was more prevalent in cases operated by staff surgeons than residents, mainly in complicated gallbladder patients, with a bile duct of less than 7-mm diameter. Morbidity, postoperative stay, mortality, and late morbidity were similar after a BDI in both types of approach. Conclusion: (1) BDI increases with LC. (2) BDI after LC carries a similar postoperative morbidity and mortality to those after OC. (3) Incidence of BDI in converted cases increases significantly and this constitutes a high-risk group.

Must ERCP Be Routinely Performed if Choledocholithiasis Is Suspected

Objective: To evaluate the results of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the diagnosis and treatment of those patients suspected of harboring bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy (LC). Patients and Methods: A total of 1,235 consecutive LCs performed between 1991 and 1997 were studied prospectively. ERCP was performed to explore the common bile duct (CBD) preoperatively when choledocholithiasis was suspected on the basis of clinical, analytical or echographical data. Results: ERCPs were performed in 268 patients: unsuccessful CBD evaluation in 3%; dilated CBD without lithiasis in 13%, and normal exploration in 37% (99 patients). CBD stones were found in 46% (124 patients), and endoscopic sphincterotomy was then performed and stone extraction attempted. Endoscopic therapy achieved 92.8% successful removal of CBD stones (115 patients). There was no ERCP-related mortality and the morbidity rate was 6%. Retained CBD stones have been observed in 7 cases after ERCP-LC; all of them have been successfully treated by ERCP. Conclusions: A combined approach to bile duct stones with selective use of ERCP followed by LC is a good therapeutical alternative. Nevertheless, the usual selection criteria for ERCP may lead to unnecessary exploration. It appears to be necessary to modify the current diagnostic and therapeutic strategy.

Incontinencia fecal: neurofisiología y neuromodulación

Resumen La incontinencia fecal puede causar un deficit importante en la calidad de vida de los pacientes y originar sociopatias graves. Numerosos pacientes afectados de incontinencia fecal adoptan habitos sociales y conductas que evitan las relaciones personales. Las claves diagnosticas de estos trastornos y las opciones terapeuticas, todavia en desarrollo, estan escasamente sistematizadas. La neurofisiologia de la defecacion esta todavia por aclarar y depende de la integridad de las estructuras anatomicas y neuronales, asi como de la correcta coordinacion de muchos sistemas mecanicos y presivos que permiten el desarrollo de este automatismo, que se aprende en los primeros anos de vida. La exploracion estructural del canal anal debe combinarse con un estudio neurofisiologico que nos permita ahondar en el conocimiento de estos trastornos, catalogar mejor a los pacientes e indicar diferentes alternativas terapeuticas con mayor eficacia. La aparicion de la estimulacion de raices sacras, que basa su efecto terapeutico en la neuromodulacion, debe implicar a los cirujanos en el conocimiento de las bases neurologicas de la defecacion y las exploraciones que deberian realizarse en todos los pacientes con incontinencia fecal.

Diagnóstico y tratamiento de las fístulas anorrectales complejas

Resumen La fistula de ano (FA) es una entidad con una alta incidencia. La mayoria es simple y su tratamiento quirurgico altamente resolutivo. Sin embargo, hay un grupo de fistulas con unas caracteristicas que las convierten en complejas, tanto desde el punto de vista de su diagnostico como de su tratamiento. Se revisa la metodologia de estudio y tratamiento de las FA complejas y se analizan los metodos diagnosticos, entre los que destacan la utilidad de la anamnesis y exploracion fisica, y las dos principales tecnicas de imagen: la ecografia endorrectal y la resonancia magnetica. A continuacion se detallan las diferentes tecnicas potencialmente utilizables en el tratamiento de la fistula compleja, haciendo especial hincapie en la puesta a plano, el colgajo endorrectal de avance, y la utilizacion de sedales y cola de fibrina. Se expone el algoritmo terapeutico utilizado por los autores en el tratamiento de las fistulas anales complejas

Preparacion mecánica preoperatoria del colon. Estudio prospectivo, aleatorio, simple ciego, comparativo entre fosfato sódico y polietilenglicol

Resumen Objetivo Valorar la seguridad, la efectividad y la tolerancia del fosfato sodico (NaP) y el polietilenglicol (PEG) en la preparacion para la cirugia colorrectal. Pacientes y metodos Cincuenta pacientes fueron prospectivamente aleatorizados, ingiriendo 90 ml de NaP o 4 l de PEG el dia anterior a la cirugia. La seguridad del preparado se valoro con un analisis previo y tras la administracion. En un detallado cuestionario los pacientes valoraron la facilidad de cumplimiento, la cantidad de farmaco ingerida, las molestias asociadas y el sabor; si habian recibido un preparado previo, valoraron la dificultad en completar la pauta, el grado de malestar y el sabor. La eficacia fue valorada por el cirujano abriendo la pieza quirurgica. El estudio estadistico se realizo mediante la prueba de la U de Mann Whitney y el test de Shapiro-Wilk. Resultados Se aprecio una mayor facilidad de cumplimiento en el grupo NaP con una significacion estadistica de p = 0,0001. El grado de cumplimiento de la preparacion fue mayor en el grupo NaP (97,20 ± 10,6) respecto al PEG (90,21 ±16,4) (p = 0,034). No hubo diferencias en el grado de malestar ni en las molestias asociadas al preparado evacuante (p = 0,45). De los pacientes que habian recibido preparacion para colonoscopia, los del grupo NaP tuvieron una menor dificultad en completar el tratamiento y en el grado de malestar (p El grupo NaP presento un incremento en los valores de fosforo previo (3,4 ± 0,7) respecto a la determinacion posterior a la ingesta de evacuante (4,2 ± 0,9) y un descenso en los valores de calcio tras la ingesta de NaP (9,4 ± 0,4 frente a 8,9 ± 0,2), ambos con significacion estadistica (p = 0,01 y p = 0,02, respectivamente), sin repercusion clinica. Se observo un descenso en los valores de potasio en ambos grupos (NaP, 4,3 ± 0,4; PEG, 3,8 ± 0,4), con significacion estadistica (p = 0,01), aunque sin repercusion clinica. En ningun caso se describieron reacciones adversas. Conclusiones Ambas soluciones son efectivas y seguras. La solucion de NaP tiene una facilidad, un grado de cumplimiento y un grado de aceptacion mayores que el PEG. Se ha observado una hiperfosfatemia e hipocalcemia estadisticamente significativa en el grupo NaP sin repercusiones clinicas.

Abordaje laparoscópico de la oclusión mecánica de intestino delgado en pacientes seleccionados. Resultados preliminares

Resumen Objetivo Describir el abordaje laparoscopico de la oclusion de intestino delgado susceptible de tratamiento quirurgico y analizar su capacidad como tecnica diagnostica y de tratamiento en pacientes seleccionados, evaluando las complicaciones y su impacto en la recuperacion postoperatoria de los pacientes. Pacientes y metodo Estudio prospectivo descriptivo de 18 pacientes seleccionados, intervenidos por laparoscopia en regimen de urgencias. Criterios de inclusion: ausencia de contraindicacion medica o anestesica y disponibilidad tecnica y/o tecnologica del equipo de guardia. Criterios de exclusion: enfermedad inflamatoria intestinal activa, antecedente de neoplasia o radioterapia abdominal y/o laparotomias previas multiples. Resultado El abordaje laparoscopico permitio la exploracion completa del intestino delgado en el 100% de los casos, identificar la causa de la oclusion en el 94,4% y resolverla en todos los pacientes (en 2 mediante laparoscopia asistida), excepto en uno. El tiempo operatorio promedio fue de 87 min. No ha habido mortalidad ni complicaciones postoperatorias mayores. Ha habido 2 complicaciones menores en 18 pacientes (11,1%). La estancia hospitalaria promedio fue de 5 dias y el retorno a la actividad normal se efectuo al cabo de 12,3 dias. Ningun paciente ha presentado recurrencia ni ha requerido reintervencion tras un seguimiento medio de 20 meses. Conclusiones El abordaje laparoscopico es una alternativa eficaz para tratar una oclusion de intestino delgado en pacientes estrictamente seleccionados, dados sus buenos resultados terapeuticos y su baja morbilidad. No obstante, la complejidad tecnica del procedimiento en determinados casos de oclusion impide su recomendacion sistematica.

Aumento de la litogenicidad biliar tras la administración conjunta de nutrición parenteral total y octreótida. Un modelo de formación de cálculos de palmitato cálcico

Resumen La estasis vesicular y la formacion de calculos son alteraciones conocidas tras la administracion prolongada de la nutricion parenteral y del tratamiento con octreotida. La administracion conjunta de ambos tratamientos, por ejemplo en las fistulas intestinales, puede potenciar estos efectos nocivos de ambos farmacos en la funcion hepatobiliar. En este estudio se ha valorado el riesgo en la formacion de litiasis vesicular y alteraciones hepaticas durante el tratamiento con nutricion parenteral total y octreotida por separado y de forma conjunta. Para ello se estudiaron 32 conejos New Zealand distribuidos en 4 grupos durante un periodo de 2 semanas: 14 controles, seis alimentados con nutricion parenteral total, seis con dieta oral y administracion de octreotida y otros seis a los que se administro nutricion parenteral total y octreotida. Al finalizar las 2 semanas se canulo el conducto hepatico, se realizo la colecistectomia y una cuna de tejido hepatico para su estudio histologico. Se determino el volumen vesicular y en la bilis hepatica y vesicular se valoraron los lipidos biliares, la bilirrubina, el calcio y las proteinas totales, y se llevo a cabo el examen microscopico de la bilis. Se analizo la composicion quimica de los calculos. Los resultados sugieren que, en nuestro modelo experimental, la administracion de nutricion parenteral y octreotida de forma conjunta presenta un efecto aditivo en la estasis vesicular y en la litogenesis biliar. La administracion de estas 2 terapias puede ser un modelo de la formacion de calculos de palmitato calcico en estos animales.

Estimulación de raíces sacras como tratamiento de la incontinencia fecal. Resultados preliminares

Resumen Introduccion Los defectos funcionales de la musculatura esfinteriana del canal anal, sin defectos estructurales aparentes, conllevan en muchas ocasiones incontinencia en forma de urgencia e incluso incontinencia insensible. En consecuencia, los pacientes presentan deficit importantes en su calidad de vida. El presente estudio muestra los resultados obtenidos en 9 pacientes con incontinencia fecal que han recibido estimulacion de las raices sacras (ERS) de forma permanente. Pacientes y metodo Se incluyo a pacientes con incontinencia de mas de un episodio a la semana y esfinter anal externo normal por ecografia (intacto o reparado). En todos ellos, el tratamiento medico previo habia fallado, asi como la terapia de biofeedback. En una primera fase los pacientes recibieron estimulacion percutanea. En caso de presentar una reduccion minima del 50% en los episodios de incontinencia, el paciente fue candidato a implante del electrodo definitivo, asi como de un generador de impulsos que se coloco en el espacio subcutaneo y que mantuvo la estimulacion de forma continua. El seguimiento se realizo al mes y a los 3, 6 y 12 meses. En el se incluyo un diario de incontinencia (21 dias), una manometria anal y un estudio de la calidad de vida (CV) mediante cuestionarios (SF-36 y el de la American Society of Colorectal Surgeons [ASCRS]), realizados en cada seguimiento. Resultados Entre junio de 1999 y septiembre de 2002 se testo a 18 pacientes y se incluyo en el estudio a los nueve que fueron candidatos a implante definitivo, es decir, que completaron la terapia. Las pacientes (todas ellas mujeres) tenian una edad media de 53,1 anos (rango, 37-65 anos). El diario basal de incontinencia mostro en una media de 10,2 ± 6,2 episodios de incontinencia a la semana. Se evidencio una reduccion de la incontinencia media del 81% a los 6 meses (p Conclusiones La ERS resulta una terapia eficaz para la reduccion del numero de episodios de incontinencia en las pacientes con incontinencia fecal funcional. La mejoria en la continencia tiene un efecto directamente relacionado con el incremento de calidad de vida de las pacientes.

Current status in liver function tests: Technical considerations

Surgical treatment of hepatic malignancies for either primary or metastatic tumors provides the best option to improve survival and disease-free interval. A significant decrease in morbility and mortality has been achieved in the last 10 years. This feature is related to the current advances in liver resection technique as well as a better understanding of the preoperative and postoperative care required by these patients. These facts encouraged liver surgeons to extend the indications for surgery to liver malignancies.