Consuelo Restrepo de Rovetto

Infección del tracto urinario: un problema prevalente en Pediatría

La infección de tracto urinario se presenta de manera muy frecuente en niños. El riesgo de desarrollar cicatrices renales asociadas a pielonefritis ha sido ampliamente descrito. El enfoque y manejo de los niños con infección urinaria febril ha cambiado en los últimos años a la luz de nuevas evidencias. La clínica de infección urinaria es muy inespecífica, por lo que se deben tomar muestras adecuadas de orina para uroanálisis y urocultivo en lactantes o niños con fiebre sin foco para confirmar el diagnóstico. Recientemente, se han validado formas de tomar urocultivos en mitad del chorro en recién nacidos lactantes menores, utilizando la técnica de estimulación vesical, que ha demostrado ser eficaz y menos invasiva que la punción suprapúbica y el cateterismo vesical. Incorporar este tipo de técnicas en la práctica clínica con ayuda de los padres o el personal de salud ayuda al diagnóstico temprano. Se ha demostrado que la demora en el tratamiento antibiótico para la infección del tracto urinario aumenta el riesgo de cicatrices renales. Si existe una alta sospecha de infección urinaria, se recomienda iniciar terapia antibiótica inmediatamente después de la toma de muestra para el urocultivo. La recomendación para terapia antibiótica empírica en niños con infección urinaria ha cambiado mucho en los últimos años debido a los patrones de resistencia bacteriana en los diferentes países y centros hospitalarios. En este número del Boletín Médico del Hospital Infantil de México se presenta un estudio donde Garrido et al. evaluaron la resistencia antimicrobiana de E. coli en pacientes pediátricos con infección del tracto urinario en un hospital de Quito, Ecuador. De 132 pacientes con urocultivos positivos se analizaron 59 pacientes con infección urinaria por E. coli. Los autores encontraron resistencia a diferentes antibióticos: a ampicilina en el 88% de pacientes hospitalizados y en el 92% de los de consulta ambulatoria; al trimetroprim en el 61% en pacientes hospitalizados y en el 84% de pacientes de consulta ambulatoria; y resistencia al ácido nalidíxico en el 68% de los pacientes de consulta ambulatoria. Con base en estos resultados, Garrido et al. concluyeron que estos tres medicamentos no son opciones adecuadas para la terapia empírica en Quito. Adicionalmente, observaron el 16.95% de E. coli con resistencia a beta-lactamasa de espectro extendido. Estos datos son semejantes a los reportados en un estudio realizado en Cali, Colombia, donde se encontró resistencia a la ampicilina en el 79.7% de los pacientes estudiados, y al trimetroprim en el 52.8%. La recomendación actual es contar con datos propios de resistencia bacteriana para definir con mayor posibilidad de éxito la terapia empírica. Se ha demostrado que la terapia oral es igualmente efectiva en comparación con la terapia endovenosa. La terapia endovenosa se recomienda en recién nacidos, lactantes menores, evidencia de urosepsis, intolerancia a la vía oral, deshidratación, falla de la terapia oral o cuando las condiciones sociales no garanticen un buen tratamiento. Es fundamental ajustar la terapia empírica una vez que se cuente con el resultado del urocultivo. La documentación de bacterias diferentes a E. coli, como Klebsiella, Pseudomonas y Enterococcus, se asocia con un mayor riesgo de malformaciones nefrourológicas, como reflujo vesicoureteral y uropatía obstructiva. Existe bastante controversia respecto a cuándo deben realizarse estudios de imagen en niños con infección urinaria, por lo que se han diseñado múltiples guías de seguimiento en diferentes países. Los argumentos a favor de estudios de imagen resaltan que permiten la detección de malformaciones nefrourológicas y de la disminución de enfermedad renal crónica. Los argumentos en contra discuten los costos, la radiación y los traumas innecesarios. El punto de equilibrio, posiblemente, se encuentra en la selección de niños con mayor riesgo de anomalías nefrourológicas, que son los pacientes con pielonefritis. En la fase aguda de la infección urinaria es fundamental tratar de definir si se trata de una pielonefritis. Además de los datos clínicos, como fiebre, escalofríos y compromiso del estado general, se ha planteado la búsqueda de biomarcadores que