Dieter Horstkotte

Optimal Frequency of Patient Monitoring and Intensity of Oral Anticoagulation Therapy in Valvular Heart Disease.

The antithrombotic effect of oral anticoagulation therapy and the incidence of anticoagulant-related bleeding complications are both closely correlated with the intensity of treatment. The optimal intensity of oral anticoagulation for an individual patient is the target INR that results in the lowest incidence of thromboembolic plus bleeding complications. For patients with native valve lesions, one must consider the cardiac morphology and pathophysiology, for example, the etiology of the disease, left atrial diameters, loss of active atrial contraction (atrial fibrillation), left ventricular pump function, and left ventricular diameters, to determine an optimal INR target. In patients with prosthetic devices, the “thrombogenicity” of the heart valve prosthesis is an additional risk factor for intracardiac thrombus formation and thromboembolic episodes. This “thrombogenicity” may vary significantly from device to device. INR self-testing improves the overall prognosis of patients on lifelong oral anticoagulation therapy because patients remain more precisely within that target therapeutic INR range. For most patients under phenprocoumon, one to two INR measurements per week are a sufficient frequency to provide a stable intensity of anticoagulation.

Prospektive Untersuchung zu Häufigkeit, Pathogenese und Therapie spontaner, koronarangiographisch diagnostizierter Koronararteriendissektionen

Die spontane Koronararteriendissektion ist eine seltene Ursache einer ischämischen Herzkrankheit, über deren genaue Inzidenz, Ätiologie und optimale Therapie bisher wenig bekannt ist. In einer prospektiven Datenerhebung ermittelten wir 42 spontane Koronararteriendissektionen (36 Männer, sechs Frauen, mittleres Alter 59±12 Jahre) in einem Kollektiv von 3803 konsekutiv koronarangiographisch untersuchten Patienten, bei denen zwischen Juli 1995 und Dezember 1997 erstmals die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit gestellt worden war (Inzidenz: 1,1%). Die Häufigkeit spontaner Koronararteriendissektionen war in der Teilgruppe von 450 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (13 Fälle; 2,9%) und in der Teilgruppe von 501 Patienten mit instabiler Angina pectoris bzw. Postinfarktangina (21 Fälle; 4,2%) signifikant höher als im übrigen Patientenkollektiv mit stabiler Angina pectoris (8 Fälle; 0,3%). Am häufigsten war der Ramus interventricularis anterior der linken Herzkranzarterie von der Dissektion betroffen (19 Fälle), gefolgt von der rechten Herzkranzarterie (15 Fälle) und dem Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie (8 Fälle). Zur eindeutigen Diagnosestellung war bei 13 Patienten die zusätzliche Durchführung einer intravaskulären Ultraschalluntersuchung erforderlich. Als Auslöser der spontanen Koronararteriendissektionen waren in 35 Fällen eine arteriosklerotische Plaqueruptur, in vier Fällen eine schwere körperliche Anstrengung und in einem Fall hormonelle Einflüsse durch Schwangerschaft und Einnahme oraler Kontrazeptiva anzunehmen. In zwei Fällen ließ sich keine offensichtliche Ursache finden. Die Therapie umfaßte eine intrakoronare Stentimplantation bei 24 Patienten (davon zehn Patienten mit akutem Myokardinfarkt), eine Bypassoperation bei acht Patienten und eine Ballonangioplastie (PTCA) bei sieben Patienten. Drei Patienten wurden konservativ behandelt. Während einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 13,5±9,9 Monaten verstarben zwei Patienten. 31 Patienten blieben vollständig asymptomatisch, darunter alle operierten Patienten. Eine Rezidivstenose trat bei drei Patienten nach Stentimplantation (Rezidivstenoserate: 12,5%) auf. Nach primärer PTCA kam es bei zwei Patienten zu einer rezidivierenden Dissektion, an deren Folgen ein Patient verstarb. Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of ischemic heart disease. Incidence, etiology and optimal treatment are ill-defined. Between July 1995 and December 1997, we prospectively identified 42 patients (36 men, six women, mean age 59±12 years) with spontaneous coronary artery dissection among 3803 consecutive angiographic examinations in which the diagnosis of coronary artery disease was established for the first time (incidence 1.1%). In comparison to the remaining study population with stable angina pectoris (8 cases of spontaneous coronary artery dissection among 2852 patients; incidence: 0.3%), the incidence of spontaneous coronary artery dissection was significantly higher in the patient subgroups with acute myocardial infarction (13/450; 2.9%) and with unstable angina pectoris or postinfarction angina (21/501; 4.2%). Dissection was most frequently located in the left anterior descending coronary artery (19 cases), followed by the right coronary artery (15 cases) and the left circumflex coronary artery (8 cases). Because of an ambiguous angiographic lesion appearance intravascular ultrasound imaging was performed in 13 patients to confirm the diagnosis. The presumed etiology of spontaneous coronary artery dissection was atherosclerotic plaque rupture in 35 cases, heavy physical exercise in four cases and hormonal influences related to pregnancy and contraception in one case. In two cases, no obvious risk factor could be identified. Therapy consisted of intracoronary stenting in 24 patients (including ten patients with acute myocardial infarction), coronary artery bypass grafting (CABG) in 8 patients and balloon angioplasty (PTCA) in seven patients. Three patients were treated conservatively. During a mean follow-up period of 13.5±9.9 months, two patients died and 31 patients remained entirely asymptomatic, including all patients who were treated with CABG. Restenosis developed in three patients after stent implantation (restenosis rate: 12.5%). Following primary PTCA, spontaneous coronary artery dissection recurred in two patients, one of whom subsequently died.

[Acute myocardial infarct caused by a muscle bridge of the anterior interventricular ramus: complicated course with vascular perforation after stent implantation].

Ein 47jähriger Patient wurde mit einem akuten Vorderwandinfarkt eingewiesen. Eine dringlich durchgeführte koronarangiographische Untersuchung zeigte einen proximalen Verschluß des Ramus interventricularis anterior (RIVA). Nach mechanischer Rekanalisation stellte sich eine Kaliberreduktion des Gefäßes an der Verschlußstelle dar; es wurde eine Ballondilatation (PTCA) mit konsekutiver Stent-Implantation aufgrund einer Dissektion durchgeführt. Danach verblieb bei normalem Koronarfluß (TIMI 3) eine langstreckige Lumenreduktion des gesamten Gefäßsegments distal des Stents ohne erkennbare Stenose. Der RIVA wies am Beginn des mittleren Drittels eine Muskelbrücke auf, die auch einen abgehenden Diagonalast systolisch subtotal verschloß. Eine Dipyridamol-Thallium-Szintigraphie zeigte eine inkomplette anteroseptale Vernarbung und eine reversible anterolaterale Myokardischämie. Wir entschlossen uns daraufhin zur Implantation eines 3,0 mm-Stents im Bereich der Muskelbrücke. Die Wahl der Ballongröße wurde anhand der quantitativen koronarangiographischen Bestimmung des proximalen Referenzdurchmessers vorgenommen; es resultierte ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser im distalen Dilatationssegment mit konsekutiver Koronararterienperforation in den rechtsventrikulären Ausflußtrakt. Der Patient blieb im Verlauf auch unter Ergometrie asymptomatisch und hämodynamisch stabil. In einer Kontroll-Koronarangiographie nach einer Woche war die Koronarfistel unverändert nachweisbar; der RIVA wurde rasch und vollständig angefärbt (TIMI 3). Innerhalb von drei Monaten schloß sich die Fistel spontan. Schlußfolgerungen: Muskelbrücken sind eine selten berichtete Ursache transmuraler Myokardinfarkte. Bei einer PTCA und Stent-Implantation kann ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser (“balloon oversizing”) im Bereich der Muskelbrücke zu einer Koronararterienperforation führen, so daß diese Therapieoption besonders kritisch geprüft werden muß und ggf. die Wahl der Ballongröße aufgrund einer Durchmesserbestimmung des proximalen und distalen Referenzsegments mit intravaskulärem Ultraschall erfolgen sollte. Myokardseitige Koronarperforationen und Fistelbildungen können bei asymptomatischen Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Spontanverschlusses konservativ behandelt werden. A 47-year-old male patient was admitted to our hospital with acute anterior myocardial infarction. Immediate coronary angiography was carried out, which showed proximal occlusion of the left anterior descending artery (LAD). After mechanical recanalization, a reduction in vessel caliber at the site of occlusion was visible, and balloon angioplasty with consecutive stent implantation because of vessel wall dissection was performed. After the procedure, diameter reduction of the entire vessel segment distal to the stent and muscular bridging with subtotal systolic obliteration of the LAD and one diagonal branch were demonstrated. Diastolic coronary flow did not appear to be limited (TIMI 3). Dipyridamole-thallium cardiac imaging revealed an incomplete perfusion defect of the anteroseptal region and a reversible perfusion reduction of the anterolateral region. For definitive treatment, we decided to implant a 3.0 mm-stent at the site of muscular bridging. Although balloon sizing was adapted to the diameter of the proximal reference segment, measured by quantitative coronary angiography, coronary perforation into the right ventricular outflow tract due to balloon oversizing in the distal dilation segment occurred. The patient remained asymptomatic at rest as well as under exercise testing, and hemodynamics remained stable. Coronary re-angiography after 1 week demonstrated a persistent fistula with complete opacification of the LAD and normal coronary flow (TIMI 3). Within the following 3 months, the coronary fistula closed spontaneously. Conclusions: Muscular bridging is a rare cause of acute myocardial infarction. Balloon angioplasty and stent implantation in the bridged segment may be complicated by coronary artery perforation due to balloon oversizing. Risks and benefits of this therapeutic option, therefore, have to be critically evaluated, and careful selection of balloon size using measurements of proximal and distal reference diameter assessed by intravascular ultrasound is recommended. Coronary artery perforation into the myocardium with subsequent development of a fistula my be treated conservatively as long as the patient remains asymptomatic. The frequency of spontaneous closure of the fistula is high.

[Analysis of inter- and intraventricular asynchrony by tissue Doppler echocardiography].

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a promising non-pharmacological treatment option for patients (pts) with severe severe heart failure (CHF), systolic left ventricular (LV) dysfunction, and ventricular conduction abnormalities (VCA). Pt selection for CRT, however, is still controversial. Tissue Doppler echocardiography (TDE) can be used to analyze regional wall motion with high temporal resolution. In 33 CHF pts with VCA (QRS width ≥140 ms) and 20 normal probands, left and right ventricular (RV) filling and emptying were analyzed by flow and tissue Doppler to assess regional (anterior, lateral, inferior, and septal) asynchrony within the LV as well as asynchrony between the RVand LV. All time measurements were corrected for a heart rate of 60 bpm. Results Maximum interventricular and segmental intraventricular delay was 30 ms in the normals. LV asynchrony, defined as a regional delay of ≥40 ms, was found in 29/33 (88%) of the CHF pts, in 4 cases there was synchronous LV contraction despite VCA. In the pts with LV asynchrony, 22 (67%) showed the maximum delay in the lateral wall, 7 (21%) in the septum. Inter- and intra-ventricular asynchrony correlated weakly. In many CHF pts with VCA, there is a delay both between the two ventricles, and among different LV regions. Predominantly but not exclusively, the LV lateral wall shows the maximum intra-LV delay. Some CHF pts, however, seem to have a synchronous LV contraction despite VCA. TDE thus adds important information for pt selection with respect to CRT. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine vielversprechende nichtmedikamentöse Therapieoption für Patienten (Pat.) mit schwerer Herzinsuffizienz (CHF), systolischer linksventrikulärer (LV-)Pumpfunktionsstörung und gestörter Erregungsausbreitung (EAS). Die Präzision der Patientenselektion für die CRT ist jedoch noch nicht befriedigend. Mittels Gewebe-Dopplerechokardiographie (TDE) ist die regionale Analyse des LV-Kontraktionsablaufs mit hoher zeitlicher Auflösung möglich. Wir überprüfen bei 33 CHF-Pat. mit EAS (Breite des QRS-Komplexes ≥140 ms) und 20 Normalpersonen Parameter der rechts-(RV-) und linksventrikulären Füllung und Entleerung mittels Fluss- und Gewebe-Doppler mit dem Ziel, eine mechanische Asynchronie innerhalb des LV (anteriore, laterale, inferiore und septale Region) bzw. eine interventrikuläre (RV-LV-)Asynchronie zu charakterisieren. Alle Zeitmessungen wurden auf eine Frequenz von 60/min korrigiert. Ergebnisse Die maximale inter- bzw. intraventrikuläre Asynchronie betrug bei den Normalpersonen 30 ms. Eine LV-Asynchronie, definiert als eine regionale Verzögerung um ≥40 ms, fand sich bei 29/33 (88%) der CHF-Pat., in 4 Fällen kontrahierte der LV jedoch trotz EAS synchron. Bei den Pat. mit LV-Asynchronie wies in 22 Fällen (67%) die laterale Wand, in 7 Fällen (21%) das Septum die maximale Verzögerung auf. Zwischen inter- und intraventrikulärer Asynchronie bestand nur eine schwache Korrelation. Bei CHF-Pat. mit EAS besteht vielfach eine zeitliche Latenz sowohl zwischen LV- und RVAuswurf als auch zwischen verschiedenen LV-Regionen. Vorwiegend, aber nicht ausschließlich betrifft die maximale Kontraktionsverzögerung die laterale Wand. Einige CHF-Pat. zeigen trotz EAS eine mechanisch synchrone Kontraktion. Die TDE kann somit wertvolle Informationen zur Selektion von CHF-Pat. liefern, die von der CRT profitieren könnten.

The impact of vessel and catheter position on the measurement accuracy in catheter-based quantitative coronary angiography

Background: The calculation of absolute artery dimensions in quantitative coronary angiography is usually carried out by catheter calibration. It is based on the proportional comparison of the dimension of the imaged artery segment to the dimension of the imaged angiographic catheter of known size. This calibration method presumes an identical radiographic magnification between angiographic catheter and artery segment of interest. However, due to the different intrathoracic location of both objects the radiographic magnification or calibration factor is often not identical for a given angiographic projection. The aim of this study was to quantify the magnification error (out-of-plane magnification error) for the major coronary artery segments imaged in frequently used angiographic projections. Methods The intrathoracic spatial location of 468 coronary segments (RCA 196, LAD 156, LCX 116) and their respective coronary catheters were established with biplane angiography and known imaging geometry data. The error in the radiographic magnification or calibration factor was then calculated for all 936 monoplane projections using the spatial coordinates and imaging geometry data. Results The mean magnitude of magnification error was 4% within all 936 measurements. The magnitude and direction of error varied with the lesion localization and the angiographic projection angle (range −12.6% to +10.6%). The error characteristics could be described with six typical error groups by stratifying the data according to the three main coronaries and two angiographic planes. In 24% of measurements, the magnification error exceeded the 5.2% error limit acceptable for reference vessel sizing. Measurements of left coronary arteries were mainly affected by it. Conclusion: The magnification error contributes to the calibration error in measuring arterial dimensions by quantitative angiography. This error may affect the reliability of clinical studies and the proper sizing of interventional devices. These findings could be used to improve current error correction algorithms in order to reduce the effect of the magnification error in measuring arterial dimensions.

Zunehmende Akzeptanz der Internationalen Normalisierten Ratio (INR) als Überwachungsparameter der oralen Antikoagulantientherapie in Deutschland

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfahl 1994, den zur Überwachung einer dauerhaften oralen Antikoagulation ungeeigneten “Quickwert” durch die Internationale Normalisierte Ratio (INR) zu ersetzen. Zeitgleich begann in Deutschland die GELIA-Studie (German Experience with Low Intensity Anticoagulation), in die bis Ende 1996 insgesamt 862 konsekutive Patienten mit Kunstklappenersatz eingeschlossen wurden. Die Intensität der Antikoagulation dieser Patienten einschließlich der hierzu benutzten Überwachungstechniken wird entsprechend dem Protokoll der GELIA-Studie alle drei Monate evaluiert, so daß das Datenmaterial geeignet erscheint, Änderungen in der Akzeptanz der INR im Zeitraum 1993–96 zu prüfen. Im Rahmen der GELIA-Studie wurde sowohl erfaßt, ob die Antikoagulation zum Zeitpunkt der Rekrutierung für die Studie mittels INR bzw. Quickwert überwacht wurde, als auch jeder Wechsel der Labormethode im Laufe der Nachbeobachtung. Der Anteil von Patienten mit INR-gesteuerter Antikoagulation zum Zeitpunkt der Erstrekrutierung stieg von 0% (1993) über 14,7% (1994) und 63,2% (1995) bis auf 74,2% (2. Quartal 1996) an. Von einer mittels “Quickwert” kontrollierten Antikoagulantienbehandlung erfolgte eine Umstellung zugunsten der INR 1994 bei 7 Patienten (2,1%), 1995 bei 67 Patienten (10,5%) und 1996 bei 142 Patienten (17,3%), so daß der Anteil INR-überwachter Patienten von 0% Ende 1993, 34,2% (1994) und 52,0% (1995) auf 73,9% im Jahre 1996 kontinuierlich anstieg. Bei Patienten, die die Gerinnungsüberwachung selbst durchführten (p=0,02, vs. Standardbehandlung durch den Hausarzt), in der Schweiz betreute Patienten (p=0,013, vs. Deutschland) und bei Bewohnern der sog. neuen Bundesländer (p=0,047, vs. alte Bundesländer) wurde die Antikoagulation häufiger mittels der INR überwacht. Das Alter der Patienten war ohne Einfluß auf die Art der Gerinnungskontrollen (p=0,192 für Patienten älter vs. jünger 45 Jahre). In 1994 the German Cardiac Society recommended the International Normalized Ratio (INR) instead of “Quicks test” for the long-term management of oral anticoagulation therapy. Parallel cardiac surgical centers in Germany and Switzerland started patient recruitment for the GELIA study (German Experience with Low Intensity Anticoagulation). By the end of 1996, 862 consecutive patients with mechanical heart valve replacement had been enrolled. According to the protocol of the GELIA study, intensity of anticoagulation, methods used to control the oral anticoagulation therapy as well as other factors relevant for the anticoagulation management are reported every three months. The so far accumulated data material of the GELIA study seemed, therefore, appropriate to analyze potential changes in the acceptance of INR during the time period 1993–1996. Potential differences in the anticoagulation management were analyzed separately according to the time of enrollment of patients and changes during the follow up period, e.g., a switch from “Quicks test” to INR. Taking the time of enrollment into account, the percentage of patients who had INR-controlled oral anticoagulation therapy increased from 0% (1993), 14.3% (1994), 63.2% (1995) to 74.2% in 1996. During the follow up, there was a change from “Quicks test” to INR controls in 7 patients (1994; 2.1%), 67 patients (1995; 10.5%) and 142 patients (1996; 17.3%) with a consequent increase of INR controlled patients to a total of 34.2% in 1994, 52.0% in 1995, and 73.9% in 1996.

[Association of sleep-disordered breathing and malignant arrhythmias in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy].

ZusammenfassungSchlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) stellen bisher eine eher wenig beachtete Komorbidität bei Patienten mit Arrhythmien dar. In jüngerer Zeit wurden jedoch mehrere Studien veröffentlicht, welche bei Patienten mit Herzinsuffizienz einen direkten Zusammenhang zwischen SBAS und malignen ventrikulären Arrhythmien belegen.Im Rahmen dieses Übersichtsartikels sollen pathophysiologische Zusammenhänge zwischen SBAS und ventrikulären Arrhythmien, aktuell verfügbare klinische Daten und therapeutische Optionen beleuchtet werden.AbstractSleep-disordered breathing (SDB) has so far been a neglected comorbidity in patients with cardiac arrhythmias. Recently however, several studies have revealed a correlation between SDB and malignant ventricular arrhythmias. This review article is intended to provide the reader with an update on the pathophysiological association between SDB and ventricular arrhythmias, available clinical data, and therapeutic options.Sleep-disordered breathing (SDB) has so far been a neglected comorbidity in patients with cardiac arrhythmias. Recently however, several studies have revealed a correlation between SDB and malignant ventricular arrhythmias. This review article is intended to provide the reader with an update on the pathophysiological association between SDB and ventricular arrhythmias, available clinical data, and therapeutic options.

Untersuchungen zur Pathogenese und patientenseitigen Prädisposition

Die Kenntnis der Pathogenese der infektiosen Endokarditis, allgemeiner patientenseitiger sowie spezieller kardialer Pradispositionsfaktoren sind Voraussetzung fur die Erarbeitung schlussiger Praventionskonzepte. Untersuchungen zur Pathogenese der Endokarditis geben dabei auch Hinweise auf die Entstehung intrakardialer Thromben, die unter dem Aspekt der sachgerechten Behandlung mit oralen Antikoagulantien und/oder Thrombozytenfunk-tionshemmern in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung erlangt haben [65,208,213]. Im Rahmen der experimentellen Untersuchungen wurden die Abhangigkeit des Vegetationswachstums von der Schadigungsdauer des Endothels, von antithrombotischen Masnahmen sowie der infektiosen Potenz verschiedener Endokarditiserreger untersucht.

Prognose und Nachsorge mikrobiell verursachter Endokarditiden

Unbehandelt verlauft die mikrobiell verursachte Endokarditis letal, weil die zellulare und humorale Infektabwehr regelmasig versagt, Mikroorganismen nach deren Adhasion an endokardstandigen Thromben zu eliminieren. Die Prognose selbst der durch vergrunend wachsende Streptokokken verursachten, fruher wegen des vergleichsweise gunstigen Verlaufs als „lenta“ bezeichneten Endokarditis, war in der vorantibiotischen Ara praktisch infaust: Weniger als 1% der vor 1940 diagnostizierten Falle heilten spontan (40), und selbst bei diesen wenigen Fallen ist aufgrund der damals verfugbaren diagnostischen Moglichkeiten mehr als zweifelhaft, ob tatsachlich eine Endokarditis vorgelegen hatte. Ein prognostisch entscheidender Therapieschritt gelang mit dem Einsatz von Penicillin. Im Oktober 1940 fuhrte Henry Dawson in New York die erste, niedrig dosierte, parenterale Behandlung mit Penicillin bei einem Patienten mit Streptokokken-Endokarditis durch (10). Die Infektion und eine Reinfektion drei Jahre spater konnten beherrscht werden. Bis 1947 berichteten sechs Autoren uber 69 Patienten, die mit niedrigenTagesgesamtdosen von 0,06–0,34 Mio. Einheiten Penicillin uber 10 bis 103 Tage behandelt worden waren. Von 50 (72,5%) dieser Patienten wurde eine Sanierung der Infektion berichtet (14).

Herzklappenfehler und Endokarditis

Der allgemeine Behandlungsplan bei Patienten mit chronischen Herzklappenfehlern umfasst die Pravention typischer Komplikationen bei Fehlern mit chronischer Volumenbelastung die medikamentose Behandlung mit dem Ziel, die Progression zu verlangsamen die Beratung uber angemessene Belastungen in Beruf und Freizeit und die Verlaufsbeobachtung, um den optimalen Interventionszeitpunkt festlegen zu konnen. Dabei ist zu berucksichtigen, dass die klinische Symptomatik haufig nicht mit der hamodynamischen Schwere des Klappenfehlers oder der myokardialen Adaptation an die veranderten Lastbedingungen korre-liert.