Dominique Pateron

Variability of intensive care admission decisions for the very elderly.

Although increasing numbers of very elderly patients are requiring intensive care, few large sample studies have investigated ICU admission of very elderly patients. Data on pre triage by physicians from other specialities is limited. This observational cohort study aims at examining inter-hospital variability of ICU admission rates and its association with patients outcomes. All patients over 80 years possibly qualifying for ICU admission who presented to the emergency departments (ED) of 15 hospitals in the Paris (France) area during a one-year period were prospectively included in the study. Main outcome measures were ICU eligibility, as assessed by the ED and ICU physicians; in-hospital mortality; and vital and functional status 6 months after the ED visit. 2646 patients (median age 86; interquartile range 83–91) were included in the study. 94% of participants completed follow-up (nu200a=u200a2495). 12.4% (nu200a=u200a329) of participants were deemed eligible for ICU admission by ED physicians and intensivists. The overall in-hospital and 6-month mortality rates were respectively 27.2% (nu200a=u200a717) and 50.7% (nu200a=u200a1264). At six months, 57.5% (nu200a=u200a1433) of patients had died or had a functional deterioration. Rates of patients deemed eligible for ICU admission ranged from 5.6% to 38.8% across the participating centers, and this variability persisted after adjustment for patients characteristics. Despite this variability, we found no association between level of ICU eligibility and either in-hospital death or six-month death or functional deterioration. In France, the likelihood that a very elderly person will be admitted to an ICU varies widely from one hospital to another. Influence of intensive care admission on patients outcome remains unclear. Trial Registration ClinicalTrials.gov NCT00912600

Understanding providers' offering and patients' acceptance of HIV screening in emergency departments: a multilevel analysis. ANRS 95008, Paris, France.

Objective We assessed the EDs’ characteristics associated with the offer and acceptance rates of a nontargeted HIV rapid-test screening in 29 Emergency Departments (EDs) in the metropolitan Paris region (11.7 million inhabitants), where half of France’s new HIV cases are diagnosed annually. Methods EDs nurses offered testing to all patients 18–64-year-old, able to provide consent, either with or without supplemental staff (hybrid staff model or indigenous staff model). The EDS’ characteristics collected included structural characteristics (location, type, size), daily workload (patients’ number and severity, length of stay in hours), staff’s participation (training, support to the intervention, leadership), type of week day (weekends vs weekdays) and time (in days). Associations between these variables and the staff model, the offer and acceptance rates were studied using multilevel modeling. Results Indigenous staff model was more frequent in EDs with a lower daily patient flow and a higher staff support score to the intervention. In indigenous-model EDs, the offer rate was associated with the patient flow (ORu200a=u200a0.838, 95% CIu200a=u200a0.773–0.908), was lower during weekends (ORu200a=u200a0.623, 95% CIu200a=u200a0.581–0.667) and decreased over time (ORu200a=u200a0.978, 95% CIu200a=u200a0.975–0.981). Similar results were found in hybrid-model EDs. Acceptance was poorly associated with EDs characteristics in indigenous-model EDs while in hybrid-model EDs it was lower during weekends (ORu200a=u200a0.713, 95% CIu200a=u200a0.623–0.816) and increased after the first positive test (ORu200a=u200a1.526, 95% CIu200a=u200a1.142–2.038). The EDs’ characteristics explained respectively 38.5% and 15% of the total variance in the offer rate across indigenous model-EDs and hybrid model-EDs vs 12% and 1% for the acceptance rate. Conclusion Our findings suggest the need for taking into account EDs’ characteristics while considering the implementation of an ED-based HIV screening program. Strategies allowing the optimization of human resources’ utilization such as HIV targeted screening in the EDs might be privileged.

Personnes âgées et réanimation

RésuméL’absence de documentation formelle d’un bénéfice en termes de survie d’une hospitalisation en réanimation pour les personnes âgées (> 80 ans) peut en partie expliquer la grande hétérogénéité des pratiques. Dès lors, on peut observer une sur-utilisation des services de réanimation pour certaines personnes âgées et pour d’autres une sous-utilisation avec une perte de chance potentielle. Dans cette revue, nous avons successivement abordé la prise en charge pendant le séjour en réanimation, les résultats immédiats et à distance pour finalement aborder le sujet clé des modalités de la décision d’admission dans un service de réanimation. Le processus de sélection à l’entrée en réanimation doit être partagé avec le patient, sa famille et les différents intervenants médicaux. L’amélioration du pronostic des pathologies aiguës survenant chez les personnes âgées et justifiant une admission en réanimation requiert une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques du sujet âgé, une approche pluridisciplinaire et une optimisation de l’ensemble des structures de prise en charge en aval du séjour en réanimation.AbstractThere is no formal demonstration of a benefit of intensive care unit (ICU) admission for elderly patients. On the same hand, there is a large heterogeneity with over- but also under-use of ICU facilities. The decision to admit an elderly patient in ICU should be shared by the patient, his/her family, the ICU, but also other physicians involved in the care of the patient prior and after ICU stay. In order to improve the prognosis of elderly patients, we should work on pathophysiology, adopt a multidisciplinary approach, and probably adapt the structures (intermediate care units) and discharge location (geriatric units).

Critères d’admission en réanimation

L’admission en reanimation implique la mobilisation de soins de haute technologie et les places disponibles sont limitees en nombre. L’offre de reanimation est assez variable dans les differents pays. Ainsi le nombre de lits de reanimation adulte varie de 3,5 pour 100 000 habitants en Angleterre a 24 en Allemagne, tandis que la France se situe a un niveau intermediaire a 9,3 pour 100 000 habitants [1]. Ceci justifie la definition de criteres partages d’admission pour le choix des malades eligibles, meme si in fine la decision est un cas particulier pour chaque malade. Il convient d’eviter un double ecueil qui serait d’une part d’admettre par exces certains patients (ce qui pourrait etre assimile a de l’acharnement therapeutique) ou a l’inverse de refuser l’admission en reanimation de patients qui pourraient en beneficier (ce qui pourrait etre assimile a une perte de chance). Ce dilemme est particulierement vrai pour les malades âges. En cas de doute, il est habituel de mettre en oeuvre une reanimation initiale pour donner du temps au temps et recueillir ainsi les informations necessaires pour prendre une decision mieux eclairee [2]. Les informations qui manquent souvent dans les premieres heures sont les antecedents precis, l’autonomie anterieure, le souhait du patient et de ses proches, le contact avec le medecin traitant.

Personnes âgées et réanimation@@@Elderly and intensive care

RésuméL’absence de documentation formelle d’un bénéfice en termes de survie d’une hospitalisation en réanimation pour les personnes âgées (> 80 ans) peut en partie expliquer la grande hétérogénéité des pratiques. Dès lors, on peut observer une sur-utilisation des services de réanimation pour certaines personnes âgées et pour d’autres une sous-utilisation avec une perte de chance potentielle. Dans cette revue, nous avons successivement abordé la prise en charge pendant le séjour en réanimation, les résultats immédiats et à distance pour finalement aborder le sujet clé des modalités de la décision d’admission dans un service de réanimation. Le processus de sélection à l’entrée en réanimation doit être partagé avec le patient, sa famille et les différents intervenants médicaux. L’amélioration du pronostic des pathologies aiguës survenant chez les personnes âgées et justifiant une admission en réanimation requiert une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques du sujet âgé, une approche pluridisciplinaire et une optimisation de l’ensemble des structures de prise en charge en aval du séjour en réanimation.AbstractThere is no formal demonstration of a benefit of intensive care unit (ICU) admission for elderly patients. On the same hand, there is a large heterogeneity with over- but also under-use of ICU facilities. The decision to admit an elderly patient in ICU should be shared by the patient, his/her family, the ICU, but also other physicians involved in the care of the patient prior and after ICU stay. In order to improve the prognosis of elderly patients, we should work on pathophysiology, adopt a multidisciplinary approach, and probably adapt the structures (intermediate care units) and discharge location (geriatric units).

Personnes âgées et réanimationElderly and intensive care

RésuméL’absence de documentation formelle d’un bénéfice en termes de survie d’une hospitalisation en réanimation pour les personnes âgées (> 80 ans) peut en partie expliquer la grande hétérogénéité des pratiques. Dès lors, on peut observer une sur-utilisation des services de réanimation pour certaines personnes âgées et pour d’autres une sous-utilisation avec une perte de chance potentielle. Dans cette revue, nous avons successivement abordé la prise en charge pendant le séjour en réanimation, les résultats immédiats et à distance pour finalement aborder le sujet clé des modalités de la décision d’admission dans un service de réanimation. Le processus de sélection à l’entrée en réanimation doit être partagé avec le patient, sa famille et les différents intervenants médicaux. L’amélioration du pronostic des pathologies aiguës survenant chez les personnes âgées et justifiant une admission en réanimation requiert une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques du sujet âgé, une approche pluridisciplinaire et une optimisation de l’ensemble des structures de prise en charge en aval du séjour en réanimation.AbstractThere is no formal demonstration of a benefit of intensive care unit (ICU) admission for elderly patients. On the same hand, there is a large heterogeneity with over- but also under-use of ICU facilities. The decision to admit an elderly patient in ICU should be shared by the patient, his/her family, the ICU, but also other physicians involved in the care of the patient prior and after ICU stay. In order to improve the prognosis of elderly patients, we should work on pathophysiology, adopt a multidisciplinary approach, and probably adapt the structures (intermediate care units) and discharge location (geriatric units).