Dragan Katanic

Primary pigmented nodular adrenocortical disease: literature review and case report of a 6-year-old boy

Abstract Cushing’s syndrome is rare in childhood and is usually caused by a pituitary adenoma. Primary hyperfunction of adrenal glands is less frequent, particularly primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD). It occurs usually in children and adolescents, with female preponderance, while Cushing’s disease has increased frequency in prepubertal males. A case of a 6-year-old boy is presented with isolated non-familiar PPNAD. The clinical pattern involved Cushingoid appearance, hypertension, virilization and depressive mood. Laboratory analyses showed loss of circadian rhythm of cortisol, undetectable adrenocorticotropic hormone (ACTH) level, impaired fasting glucose, polycythemia and elevated white blood count (WBC). Radiology investigation revealed a slightly enlarged medial branch of the left adrenal gland and a normal right one, so a unilateral adrenalectomy was performed. Pathohistology described multiple dark brownish pigmented nodules of various sizes confined to the cortex. Contralateral adrenalectomy was done 3 months later. Follow-up of 3 years was uneventful, except for one adrenal crisis during an intercurrent respiratory illness.

Predictive values of metabolic syndrome in children

Metabolic syndrome is a clinical term encompassing risk factors (obesity, insulin resistance, dyslipidemia and hypertension), which yield an increased risk for the development of diabetes mellitus type 2 and cardiovascular disorders in adolescence. Two sets of criteria for diagnosing metabolic syndrome were applied, the criteria for adults, specifically adapted for children, and the criteria defined by the International Diabetes Federation (IDF). A reliability analysis was conducted; sensitivity (SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of applying certain criteria of both definitions of metabolic syndrome. Metabolic syndrome in adolescents was diagnosed much more frequently using the specific criteria (41%) in comparison to the IDF criteria (22%). Using the specific criteria for children and adolescents, it was established that the HDL cholesterol was the most specific and had the largest PPV. Using the IDF criteria for diagnosing metabolic syndrome, the reliability analysis established that the highest PPV was recorded with the elevated level of triglycerides. The specific criteria have been found to be more efficient in diagnosing metabolic syndrome in adolescents. The highest predictive value was displayed by dyslipidemic disorders, hypertriglyceridemia and hypo HDL cholesterolemia.

Preterm Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Clinical Presentation of Three Cases

Objective: Preterm Ovarian Hyperstimulation Syndromeis a rare condition, presented with swollen genitalia in preterm female infants. The laboratory results detect elevated levels of estradiol and gonadotropins, while an ultrasound examination often verifies ovarian cysts. The cause of the condition is an immature hypothalamic-pituitary-gonadal axis. Methods/Results/Conclusion. We are going to show a mini series of three patients with preterm ovarian hyperstimulation syndrome with different clinical courses.

A successful transition to sulfonylurea treatment in male infant with neonatal diabetes caused by the novel abcc8 gene mutation and three years follow-up

Neonatal diabetes mellitus is a rare monogenic disease with incidence of 1/90,000 newborns. A case of two months aged male infant with life threatening diabetic ketoacidosis is presented with novel ABCC8 gene mutation (p.F577L), successful transition from insulin to sulfonylurea and follow-up of three years.

Subcutaneous fat necrosis of the infant

Subcutaneous fat necrosis of the newborn and infant is a rare disease, with still unknown incidence, which usually occurs in term or post-term newborns that have experienced perinatal stress. It usually occurs within the fi six weeks of newborn’s life; howe ver, onset of the disease may be delayed for several months. A 6-week-old female infant was admitted to our department due to failure to thrive, irritability and vomiting. Physical examination in the area of the inner thighs, hips, back and shoulders, revealed the presence of subcutaneous infi ltrations, which were fi rm, slightly livid, and did not seem painful to touch. Laboratory analysis showed hypercalcemia, ultrasonographic review of body fat revealed hyperechogenicity, while abdominal ultrasound revealed nephrocalcinosis. Computerized tomography detected the presence of calcifi cations in the brain. Deep skin biopsy confi rmed the diagnosis o f subcutaneous fat necrosis. Treatment included fl loading, termination of vitamin D substitution, and low calcium diet. Singl e doses of calcitonin and pamidronate were administered. After this therapy, calcium levels returned to normal range. Subcutaneous infi ltrates gradually decreased and became softer. In most reported cases, regression of skin lesions is expected after a few m onths, often without any residue on the skin. Elevated serum calcium may persist long after the withdrawal of cutaneous lesions, which is the reason for continuous monitoring of serum calcium and appropriate treatment in case of hypercalcemia in order to prevent metastatic calcifi cation.

Vitiligo in Children and Adolescents: a Lliterature Review / Vitiligo kod dece i omladine - pregled literature

Abstract Vitiligo is an acquired, often hereditary skin depigmentation disorder, characterized by discrete, well-circumscribed, chalk-white macules or patches. It affects all age groups, but in more than half of the patients it occurs before the age of twenty, when self-image is being formed and social acceptance is of great importance. Although similar to the disease in adults, vitiligo in children and adolescents does have differences in epidemiology, association with other endocrine and/or autoimmune disorders, and treatment. This is a review of vitiligo in the pediatric population, emphasizing key differences with vitiligo in adults. According to the literature reports, we suggest that children and adolescents with vitiligo, especially non-segmental type, should perform annual screening for thyroid dysfunction, particularly for parameters of autoimmune thyroiditis. Sažetak Uvod : Vitiligo je stečeno oboljenje, najverovatnije autoimune prirode, ponekad sa jasnom naslednom komponentom, koje se karakteriše progresivnim, jasno ograničenim, mlečnobelim mrljama na koži i/ili sluzokožama (1,2). Epidemiologija: Vitiligo je prvenstveno bolest mladih, kod polovine svih obolelih javlja se pre 20 godine života. Epidemiologija vitiliga kod dece je slična kao kod odraslih sa vitiligom, ali za razliku od odraslih sa vitiligom, gde je učestalost javljanja kod oba pola približno ista, kod dece se vitiligo češće javlja kod devojčica. U porodičnoj anamnezi obolele srodnike ima 12 do 35% obolele dece, za razliku od oko 8% odraslih bolesnika sa vitiligom. Generalizovani vitiligo je najčešći tip vitiliga i kod dece i kod odraslih. Navodi se da 33% do 78% dece sa vitiligom ima generalizovani oblik bolesti, 14,4% do 34,6% ima fokalni vitiligo dok se segmentni vitiligo značajno češće javlja kod dece nego kod odraslih. Prevalenca segmentnog vitiliga kod dece iznosi oko 20%, a kod odraslih svega 5%. Akrofacijalni (7,6%) i univerzalni vitiligo (0,4%) se ređe viđaju kod dece. Etiologija i patogeneza: Poznato je da genetski faktori imaju izvesnu ulogu u nastanku vitiliga. Kod bolesnika sa ranim početkom vitiliga (pre 30 godine), vitiligo je uslovljen dominantnim načinom nasleđivanja, sa nekompletnom penetracijom. Međutim, kod bolesnika sa kasnim početkom vitiliga (posle 30 godine), predispozicija za vitiligo je rezultat recesivnog genotipa i uticaja spoljašnje okoline. Raniji početak vitiliga (do 7 godine) utvrđen je i kod dece sa vitiligom i pozitivnom porodičnom anamnezom za vitiligo. Kao moguće teorije patogeneze vitiliga navode se: autoimuna, teorija oksidativnog stresa i neurogena teorija. Autoimuna teorija ima najčvršću podlogu u kliničkim i bazičnim istraživanjima. Neka istraživanja pokazuju da je povećana učestalost autoimunog tireoiditisa kod pacijenata sa vitiligom genetski determinisana. Lokus AIS1 (eng. autoimmune susceptibility) na hromozomu 1, odgovoran je za sklonost ka autoimunom reagovanju, naročito za vitiligo, a uz sadejstvo različitih spoljašnjih ili unutrašnjih faktora, može posredovati u nastanku Hashimoto tireoiditisa. Poznato je takođe da geni na hromozomu 17p13 doprinose nastanku određenih automunih bolesti npr.generalizovanog vitiliga i autoimunog tireoiditisa. Novija istraživanja opisuju NALP1 protein, kao produkt gena koji reguliše intaktnost imunog sistema. Promene u nizu DNA u oblasti NALP1, udružene su sa povećanim rizikom za nastanak generalizovanog vitiliga i/ili drugih združenih autoimunih bolesti, kao što je autoimuni tireoiditis. Smatra se da autoimuni mehanizmi imaju ključnu ulogu za nastanak nesegmentnog vitiliga. U melanocitima aktivnog vitiliga ustanovljeno je povećanje oksidanata kao i deficit antioksidantnih enzimskih sistema, sa posledičnim oksidativnim oštećenjem melanocita, na čemu se bazira teorija oksidativnog stresa. Nastanak segmentnog vitiliga najbolje se može objasniti neurogenom teorijom, prema kojoj se iz nervnih završetaka oslobađaju neurohemijski medijatori, koji inhibišu melanogenezu ili imaju toksično dejstvo na melanocite uništavajući ih. Segmentni vitiligo je izuzetno retko udružen sa autoimunim bolestima. Udruženost sa endokrinim i/ili autoimunim oboljenjima: Vitiligo se može javiti pre, istovremeno ili posle nastanka endokrinih i/ili autoimunih bolesti. Epidemiološke studije, rađene na velikom broju dece sa vitiligom, nisu pokazale povećan rizik oboljevanja od navedenih oboljenja. Za razliku od odraslih, kod dece i adolescenata sa nesegmentnim vitiligom dokazana je povećana učestalost isključivo Hashimoto tireoiditisa. S obzirom da vitiligo najčešće prethodi pojavi tireoiditisa, predlaže se da se kod dece i adolescenata sa nesegmentnim vitiligom jednom godišnje uradi skrining na tireoperoksidazna, tireoglobulinska antitela i tireostimulišući hormon. Diferencijalna dijagnoza: Kod dece mogu postojati diferencijalno dijagnostičke poteškoće u odnosu na druge bolesti koje su praćene hipopigmentacijom, kao što su: pityriasis alba, tinea versicolor varietas alba, postinflamatorne hipopigmentacije, pijebaldizam, morfea, lepra i druge. Terapija: Izbor terapijske opcije zavisi od uzrasta bolesnika i tipa vitiliga. Kod svih obolelih od vitiliga neophodna je primena mera zaštite od sunčevog zračenja i korišćenje fotoprotektivnih sredstava. Lokalna primena PUVA (psoralen + UVA zraci) terapije se preporučuje za lečenje nesegmentnog vitiliga, ali je efikasnost ograničena na 50-60% i česti su recidivi vitiliga, kao i neželjeni efekti u vidu opekotina i hiperpigmentacija. Ovaj vid terapije se preporučuje kod dece kod koje vitiligo zahvata manje od 20% površine tela i kod kojih nije bila uspešna lokalna terapija. Lokalna primena KUVA terapije (khellin + UVA zraci) ima znatno manje neželjenih efekata, a efikasnost je slična (44%) kao kod sistemske PUVA terapije (53%). Sistemska primena PUVA terapije je zbog svojih kasnih neželjenih efekata ograničena na uzrast adolescenata kod kojih vitiligo zahvata više od 20- 30% površine tela. Terapijska efikasnost je visoka (oko 71%), ali lečenje traje 12 do 18 meseci, dva puta nedeljno. Fototerapija UVB zracima uskog spektra (311 nm), koja se primenjuje kod aktivnog ali i stabilnog generalizovanog vitiliga kod odraslih (efikasnost 63%), se pokazala uspešnom (efikasnost 53%) i u studijama sa ograničenim brojem dece. Kozmetski efekat je bolji nego kod PUVA terapije, jer je manje izražena hiperpigmentacija okolne kože. Fokusirana laserska fototerapija (308 nm) se pokazala uspešnom kod lokalizovanog vitiliga u odraslih (efikasnost 53%), sa manje neželjenih efekata od PUVA terapije, ali su neophodna dalja ispitivanja o bezbednosti primene kod dece. Lokalna kortikosteroidna terapija se pokazala uspešnom kod 53% odraslih i najviše 64% dece sa vitiligom. Lečenje treba sprovoditi najmanje 3 do 4 meseca, a bolji rezultati se postižu u tamnopute dece. Segmentni vitiligo ne raeguje na lokalnu terapiju kortikosteroidima. Drugi vidovi lokalne terapije imaju ograničeno dejstvo kao monoterapija, pa se navedeni lekovi uglavnom koriste u kombinovanoj terapiji vitiliga. Međutim, oni nisu prihvaćeni za terapiju vitiliga, od strane FDA (engl. Food and Drug Administration) u USA: melagenin koji predstavlja ekstrakt humane placente, se pokazao uspešnim u terapiji vitiliga poglavine kod dece, uz minimalne neželjene efekte; kalcineurin inhibitori (pimekrolimus, takrolimus) se mogu koristiti u područjima osetlijve kože (lice, prepone, perigenitalna regija). Uspešna primena takrolimusa je opisana i u odraslih i u dece (efikasnost do 41,3%), kao i u lečenju segmentnog vitiliga. Može se razviti lokalna hipertrihoza na mestu aplikacije takrolimusa; kombinacija enzima katalaze i superoksid dizmutaze ekstraktovanih iz posebne vrste dinje (Cucumis melo), smanjuje proizvodnju hidrogen peroksida od strane keratinocita u lezijama vitiliga. Opisana je uspešna lokalna primena ovog ekstrakta, u obliku gela, u 23,5% obolelih od vitiliga, u kombinaciji sa UVB zracima uskog spektra, repigmentacija je postignuta u 35,3% pacijenata sa vitiligom, pri čemu nisu zabeleženi neželjeni efekti; kalcipotriol stimuliše melanogenezu nepoznatim mehanizmom delujući na 1- alfa- 25 dihidroksi- vitamin D3 receptore melanocita. Sa uspehom (kompletnu repigmentaciju u 56%) je korišćen u terapiji vitiliga kod dece, a kao neželjeni efekat se navodi lokalna iritacija. Znatno bolji rezultati su postignuti u kombinaciji sa lokalnom primenom kortikosteroida. Hirurško lečenje je terapija izbora za segmentni vitiligo ali isključivo kod adolescenata i odraslih osoba. Najznačajnije metode su: presađivanje epiderma dobijenog sukcijom, metoda autolognog kožnog grafta, i metoda minitransplantacije punch biopsijama. Metoda autolognog kožnog grafta se pokazala uspešnom kod fokalnog i stabilnog generalizovanog vitiliga. Efikasnost je između 87% i 95%. Postupak je veoma komplikovan i podrazumeva opštu anesteziju. Uspešnije je kod mlađih, naročito u kombinaciji sa PUVA terapijom, pa se savetuje adolescentima sa segmentnim vitiligom. Opisani slučajevi uspešnog lečenja vitiliga kod adolescenata, metodom presađivanja epiderma dobijenog sukcijom, uz naknadnu fototerapiju. Primena tetovaže vitiligo lezija, se preporučuju samo kod fokalnog vitiliga. Depigmentacija malobrojnih, preostalih pigmentovanih delova kože, upotrebom monobenzil etar hidrokvinona i 4-metoksi-fenola u vidu krema, primenjuje kod ekstenzivnog (gde vitiligo zahvata više od 40% površine tela) i univerzalnog vitiliga i to isključivo kod odraslih osoba. Kozmetička kamuflažna sredstva su relativno jeftina, laka za upotrebu i nemaju neželjenih efekata. Njihova upotreba kod dece je ograničena stoga što većina ovih preparata nije vodootporna i lako se mogu skinuti tokom dečje igre. Zaključak: Možemo zaključiti da postoje značajne razlike u epidemiologiji, udruženosti sa drugim oboljenjima i terapiji vitiliga kod dece i odraslih. Rezultati najnovijih istraživanja vitiliga kod dece i adolescenata ukazuju na potrebu skrininga na tireoidnu disfunkciju, posebno na autoimuni tireoidi