Eliane Depondt

Methylmalonic and propionic acidurias: management without or with a few supplements of specific amino acid mixture.

SummaryIn a series of 137 patients with methylmalonic acidaemia (MMA) and propionic acidaemia (PA) diagnosed since the early 1970s, we report in more detail 81 patients (51 MMA and 30 PA) diagnosed between 1988 and 2005. In this series, 14% of patients died at initial access revealing the disease before or despite treatment, 18% died later, and the remainder (68%) are still alive. All patients were treated with the same protocol of enteral feeds with a low-protein diet adjusted to individual tolerance, carnitine, antibiotics, and only occasional use of an amino acid (AA) mixture. There was intensive follow-up and monitoring using measurements of urinary urea. Thirty-nine patients with severe forms, followed for more than 3 years, are analysed in particular detail. Of the 17 PA patients, 6 had moderate disability (all neonatal-onset forms), whereas 11 were normal or slightly delayed in their mental development. Four presented with cardiomyopathy, of whom 2 died. Of the 22 MMA patients, 13 presented in the neonatal period, of whom 3 died later, 2 are in renal failure and only 5 are still alive and have a normal or slightly delayed mental development. In the 9 patients with late-onset forms, there were no deaths and all patients but one have normal mental development. Among the 39 patients, only 40% were given an AA supplement at 3 years, and 50% between 6 and 11 years. The actual intake of natural protein was 0.92, 0.78 and 0.77 g/kg per day at 3, 6 and 11 years, respectively, in patients without AA supplementation, whereas it was 0.75, 0.74 and 0.54 g/kg per day in the group who received small quantities of AA (0.4–0.6 g/kg per day). In both groups, feeding disorders were frequent: 55% at 3 years, 35% at 6 years and 12% at 11 years. Many patients were given a food supplement by tube overnight or were even exclusively tube fed: 60% at 3 years, 48% at 6 years and still 27% at 11 years. Growth velocity was near the normal values. Plasma valine and isoleucine were low to very low, as were leucine and phenylalanine but to a lesser extent. Albumin, vitamins, trace elements and markers of bone metabolism were within the normal values. IGF1, 24-hour urine calcium and body mass density were low. Body composition showed a normal to low lean mass and a normal to high fat mass.

Prise en charge des détresses métaboliques aiguës

Une maladie metabolique dans son expression la plus severe peut engager le pronostic vital lorsque la detresse metabolique est telle qu’elle perturbe le fonctionnement d’organes vitaux. Le coma, l’etat de choc, l’acidose severe, la dysfonction hepatique, la rhabdomyolyse, ou la defaillance multi viscerale, independamment de la cause, sont des motifs d’admission frequents en reanimation, qui doivent, au moindre doute faire evoquer une maladie hereditaire du metabolisme. Ils sont alors le reflet d’un deficit energetique et/ou de l’intoxication endogene massive. Le diagnostic est aise en cas de maladie metabolique deja connue, alors en decompensation

Fructosémie et déficits de la néoglucogenèse

Trois maladies sont lies a des erreurs innees du metabolisme du fructose: l’intolerance hereditaire au fructose, liee au deficit en aldolase B, est d’expression clinique essentiellement hepatique; la fructosurie essentielle, due au deficit en fructokinase, est asymptomatique; le deficit en fructose 1,6-bisphosphatase est une anomalie de la neoglucogenese a l’origine d’acces d’hypoglycemie de jeune avec hyperlactatemie (voir aussi chapitre « Hypoglycemies »).

Intolérance aux protéines dibasiques avec lysinurie

L’intolerance aux proteines dibasiques (IPD) avec lysinurie est une anomalie du transporteur des acides amines dibasiques (arginine, ornithine, lysine) situe dans la membrane basale des cellules [1–4]. Le deficit plasmatique de ces acides amines entraine une interruption du cycle de l’uree.

Homocystinurie, métabolisme des folates et de la B12

L’homocysteine est un acide amine non proteique qui apparait comme intermediaire dans le metabolisme des acides amines soufres. C’est le produit de demethylation de la methionine. Il peut soit donner de la cysteine dans la voie de la transsulfuration, soit redonner de la methionine dans la voie de la remethylation [1] (Figure 1).

Déficits du cycle de l’urée

L’ammoniaque est un produit neurotoxique qui derive du metabolisme de l’azote et notamment du catabolisme des proteines. En effet, la caracteristique biochimique principale des proteines (par rapport aux autres metabolites presents en quantites importantes dans l’organisme) reside dans leur contenu en azote qui doit etre elimine sous forme d’uree (voir Annexe I). Si cette elimination ne se fait pas (deficit primaire ou secondaire du cycle de l’uree hepatique), il y a une accumulation de l’ammoniaque

Acidurie glutarique de type I

L’acidurie glutarique de type I correspond a un deficit en glutaryl-CoA deshydrogenase (GCDH) impliquee dans le catabolisme de la lysine et du tryptophane [1]. Il s’agit d’une maladie d’intoxication mais aussi d’une maladie energetique.

Maladies vitamino-dépendantes (B8,B1,B12 et folates,B6)

Les vitamines hydrosolubles sont des substances non synthetisees par l’organisme et apportees exclusivement par l’alimentation. Des deficits du metabolisme des vitamines peuvent etre d’origine genetique comme non genetique (carence d’apport). Les vitamines sont des cofacteurs d’enzymes, indispensables aux voies biochimiques.

Interprétation du bilan biologique

Les signes cliniques et la chronologie des symptomes sont essentiels pour classer les MHM dans l’un des quatre groupes: maladies d’intoxication, maladies energetiques, maladies vitaminosensibles, maladies concernant les molecules complexes.

Classification des maladies héréditaires du métabolisme

Les maladies hereditaires du metabolisme (MHM) resultent le plus souvent d’un deficit enzymatique sur l’une des nombreuses voies metaboliques, derivees des glucides, protides ou acides gras ou du trafic intracellulaire