Elizabeth J. Hartley

Premedication of children with oral midazolam.

In a randomized, double-blind, placebo-controlled study, the safety, efficacy and feasibility of oral midazolam premedication in children were evaluated in an ambulatory surgery unit. Eighty unmedicated children (ASA PS I or II, ages 1–6 yr) were randomly assigned to one of four groups receiving midazolam 0.5, 0.75, or 10 mg · kg−1 or a placebo 30 min before separation from parents. Heart rate, systolic blood pressure, arterial oxygen saturation, respiratory rate, sedation and anxiolysis scores were recorded before premedication, every five minutes for 30 min and then during induction of anaesthesia and recovery. We found that heart rate, systolic blood pressure, arterial oxygen saturation and respiratory rate were unchanged during the study. Sedation and anxiolysis scores in the midazolam-treated groups were greater than those in the placebo group and that anxiolysis at the time of separation from the parents was judged excellent in 80–90% of the children who received midazolam. However, sedation and anxiolysis did not differ among the three midazolam groups. Mean times to discharge from hospital were similar for all four groups. The side effects, loss of balance and head control, blurred vision and dysphoric reactions were observed only in the 0.75 and 1.0 mg · kg−1 midazolam groups. We conclude that oral midazolam 0.5 mg · kg−1 is a safe and effective premedication and that 0.75 and 1 mg · kg−1 while offering no additional benefit, may cause more side effects.RésuméLa sécurité, l’efficacité et la possibilité d’utiliser le midazolam oral en prémédication chez les enfants ont été évaluées dans une unite de chirurgie d’un jour, a l’aide d’une étude randomisee, a double insue et comprenant des contrôles placebos. Quatre-vingt enfants non premediques (ASA PS I ou II, âgés entre 1 et 6 ans) ont ete divises, au hasard, en quatre groupes, recevant du midazolam a des doses de 0,5, 0,75, ou 1 mg · kg−1 ou un placebo 30 minutes avant de quitter leurs parents. La fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, la saturation artérielle, la fréquence respiratoire, ainsi que les pointages de sédation et d’anxiolyse étaient notés avant la prémédication, toutes les 5 minutes pendant 30 minutes et par la suite pendant l’induction et l’émergence de l’anesthésie. Nous avons noté que les fréquences cardiaques, la tension artérielle systolique, la saturation artérielle et la fréquence respiratoire étaient inchangées pendant l’étude. Les pointages de sédation et d’anxiolyse dans les groupes traités avec du midazolam étaient plus élevés que dans le groupe placebo, et l’anxiolyse au moment de quitter les parents etait jugee excellente chez 80 à 90% des enfants qui avaient recu du midazolam. Cependant, la sédation et l’anxiolyse étaient semblables pour les trois groupes traités avec du midazolam. En moyenne, le congé de l’hôpital survenait au même moment pour les quatre groupes. Les effets secondaires tels la perte d’equilibre, la perte du contrôle de la tête, la vision embrouillée et les réactions dysphoriques n’étaient observés que dans les groupes ayant recu du midazolam à des doses de 0,75 et 1,0 mg — kg−1. En conclusion, une dose orale de midazolam de 0,5 mg · kg−1 est efficace et sécuritaire en prémédication, mais des doses de 0.75 et 1 mg · kg−1 peuvent causer plus d’effets secondaires tout en n’offrant aucun avantage additionnel.

Oral midazolam premedication in children: the minimum time interval for separation from parents

To determine the minimum time interval between oral midazolam (0.5 mg· kg−1) premedication and separation from parents that ensures a smooth separation, 30 children were assigned randomly to one of three groups (ten children per group). The groups differed only in the time interval between administration of midazolam and separation from their parents: 10, 20 or 30 min. Heart rate, systolic blood pressure, and sedation and anxiolysis scores were assessed before midazolam premedication (baseline), at the time of separation from parents, and during the application of a face mask at the induction of anaesthesia. We found that heart rate and systolic blood pressure changes were similar for all three groups throughout the study period. Sedation scores at the time of separation from parents and on application of the mask for all three groups were greater than baseline values. Sedation scores at separation did not differ among the three groups. Anxiolysis values did not differ from baseline values at any time for all three groups. We conclude that children may be separated from their parents as early as ten minutes after receiving oral midazolam, 0.5 mg · kg−1.RésuméAfin de déterminer le délai minimum entre une prémédication de midazolam par voie orale (0,5 mg· kg−1) et une séparation sans heurts d’avec leurs parents, 30 enfants ont été répartis aléatoirement en trois groupes (dix enfants par groupe). Seul le délai entre l’administration du midazolam et la séparation d’avec leurs parents différait d’un groupe à l’autre: 10, 20 ou 30 minutes. La fréquence cardiaque, la pression systolique, le niveau de sédation et d’anxiolyse ont été évalués avant la prémédication (valeur de base), au moment de la séparation et pendant l’application du masque facial à l’induction de l’anesthésie. Nous avons trouvé que les changements de fréquence cardiaque et de pression artérielle systolique ont été semblables dans les trois groupes au cours de notre étude. Le niveau de sédation à la séparation et l’application du masque a été plus élevé que la valeur de base et n’est pas différent entre les trois groupes. Le niveau d’anxiolyse n’a pas varié de la valeur de base à aucun moment dans les trois groupes. Nous concluons que les enfants peuvent être séparé de leurs parents aussi précocément que 10 minutes après avoir reçu 0,5 mg · kg−1 de midazolam par voie oral.

Development of receptors for dopamine and noradrenaline in rat brain

In order to examine the receptor basis for the development of spontaneous locomotion and for the effects of clonidine in the infant rat, we measured the densities of alpha 1-adrenoceptors, alpha 2-adrenoceptors and D2-dopamine receptors in various brain regions of the developing infant Wistar rat. The mesolimbic D2-dopamine receptors paralleled the rise in spontaneous locomotion of the infant rat. No alpha 1-adrenoceptors were detectable at birth in any of the four regions examined (mesolimbic, hippocampus, frontal cortex, and hypothalamus), thus providing no basis for the locomotor-stimulating action of clonidine in the first week of life. Mesolimbic alpha 2-adrenoceptors matured between 21 and 28 days (at which time clonidine yields its usual sedating action).

The effect of varying 3H-shiperone concentration on its binding parameters

Abstract Higher concentrations of spiperone were required to compete against the binding of 3H-spiperone to calf caudate when higher concentrations of 3H-spiperone were used. The Cheng-Prusoff equation did not adequately apply to this hydrophobic ligand, since the Ki values varied directly with the 3H-spiperone concentration. The equation was only adequate and gave a constant Ki when the total concentrations of 3H-spiperone were replaced by the measured free concentrations. It is suggested that IC50 values are best reported as such, unless the free concentrations are actually determined directly.

Oral midazolam premedication for children with congenital cyanotic heart disease under-going cardiac surgery: a comparative study

To determine whether oral midazolam is a safe and effective alternative to our current standard premedication for children with cyanotic congenital heart disease (CCHD), 30 children aged 1–6 yr, scheduled for elective cardiac surgery, were studied. The children were randomly assigned to one of two groups: Group I received oral midazolam 0.75 mg · kg− 1 30 min before separation from their parents in the surgical waiting area, and Group II received oral or rectal pentobarbitone 2 mg · kg− 1 at 90 min, and morphine 0.2 mg· kg− 1 and atropine 0.02 mg· kg− 1 im at 60 min before separation. Heart rate, haemoglobin oxygen saturation (SpO2) and anxiolysis and sedation scores were recorded at four times during the study: at baseline (immediately before premedication), immediately after administration of the premedication, at separation of children from parents in the waiting area and at the time of application of the face mask in the operating room. We found that in Group I, anxiolysis improved at separation from parents compared with baseline (P < 0.05) and sedation increased both at separation and on mask application (P < 0.05), whereas in Group II anxiolysis did not change at any time and sedation increased only at separation (P < 0.05). Intramuscular injection of morphine produced a transient decrease in mean SpO2 (from 84% to 76%) (P < 0.05) that did not occur after ingestion of oral midazolam. The results of this study indicate that oral midazolam is a safe and effective replacement for the standard premedication for children with CCHD undergoing cardiac surgery and avoids the decrease in SpO2 associated with im injections.RésuméDans le but de déterminer si le midazolam oral est une alternative aussi sûre et efficace que notre prémédication habituelle pour des enfants en attente de chirurgie pour des maladies cardiaque cyanogènes, nous avons étudié 30 enfants âgés de un à six ans programmés pour une chirurgie cardiaque non urgente. Les enfants sont distribués au hasard entre deux groupes: les enfants du groupe I reçoivent du midazolam oral 0,75 mg· kg− 1 30 min avant d’être séparés de leurs parents en salle d’attente chirurgicale, ceux du groupe II reçoivent du pentobarbitone oral ou rectal 2 mg · kg− 1 à 90 min, de la morphine 0,2 mg· kg− 1 et de l’atropine 0,02 mg· kg− 1 im 60 min avant la séparation parentale. La fréquence cardiaque, la saturation oxyhémoglobinée (SpO2) et les scores de sédation et d’anxiolyse sont enregistrés à quatre reprises pendant la période d’étude: comme valeur de départ (immédiatement avant la prémédication), immédiatement après l’administration de celleci, à la séparation des enfants de leur parents dans la salle d’attente, et au moment de l’application du masque en salle d’opération. Nous avons constaté que dans le groupe I, l’anxiolyse s’améliore au moment de la séparation parentale comparativement à la ligne de base (P < 0,05) et que la sédation augmente aussi bien à la séparation qu’à l’application du masque (P < 0,05). Dans le group II, l’anxiolyse ne varie en aucun temps et la sédation n’augmente qu’à la séparation (P < 0,05). L’injection intramusculaire de morphine entraîne une baisse transitoire de la SpO2 (de 84% à 76%) (P < 0,05) qui ne survient pas après le midazolam oral. Cette étude montre que le midazolam oral peut remplacer efficacement et en toute sécurité la prémédication standard chez les porteurs de maladies cardiaques cyanogènes infantiles et éviter la chute de SpO2 associée à l’injection im de morphine.

Should all children with suspected or confirmed malignant hyperthermia susceptibility be admitted after surgery ? A 10-year review

Children otherwise suitable for same-day discharge may be admitted to the hospital solely because they are known or suspected to be malignant hyperthermia-susceptible (MHS). To determine whether their hospitalization is necessary, the medical charts of 303 children labeled MHS who had undergone surgery with anesthesia free of malignant hyperthermia-triggering agents on 431 occasions between 1981 and 1990 were reviewed. Eighteen of these patients (25 cases) who were subsequently identified as biopsynegative were excluded from the study. We recorded the reason for the MHS label and the perioperative management and outcome of the cases

Capnometry and the paediatric laryngeal mask airway.

The laryngeal mask airway (LMA), an alternative to tracheal intubation in certain situations, has gained popularity in recent years. Initially designed for use in adults it has now become available in suitable sizes for paediatric anaesthesia. The objectives of this study were to identify the preferred site of sampling the end-tidal carbon dioxide (PetCO2 with the LMA and to determine the accuracy of this recording when compared with arterial CO2 (PaCO2. We studied 30 healthy children, age one to five years and weighing between 10 and 25 kg undergoing minor surgery requiring mask anaesthesia. In each case, after induction of anaesthesia, the LMA was inserted under direct vision to eliminate the possibility of epiglottic airway obstruction. The fresh gas flow was provided by a Jackson Rees modification of an Ayre’s T-piece and was determined according to the following formula: 3 × (1000 + (100 × body weight)) LPM. Blood pressure, ECG, O2 saturation, temperature and end-tidal gas concentrations were recorded. The measures of peakPetCO2 were taken at pre-determined distances from the elbow connector down the LMA shaft. During the sampling sequence an arterial blood sample was taken for gas analysis. The PaCO2 was 63.5 ±9.3 mmHg (mean ±SD). At any given sampling site, meanPetCO2 values were less than PaCO2 (P < 0.05). However, in eight patientsPetCO2 values measured at the distal site were higher than the PaCO2 (negative P(a-et)CO2 gradients). The results of this study suggest that when the LMA is used in children undergoing minor surgery who are spontaneously breathing halothane, thePetCO2 values obtained from different sites underestimate the value of the PaCO2. The preferred site for measuringPetCO2 in these children is the distal end of the shaft although this value is less than PaCO2 (P < 0.05). In addition, use of the LMA does not prevent the hypercapnia associated with halothane anaesthesia in children breathing spontaneously.RésuméDe plus en plus utilisé depuis quelques années, le masque laryngé permet dans certains cas d’éviter l’intubation. Destiné d’abord aux adultes, il est maintenant disponible en plusieurs grandeurs pour usage pédiatrique. Cette étude vise à trouver sur le masque laryngé le site d’échantillionnage idéal pour le gaz carbonique téléexpiratoire (PetCO2) et évaluer la précision de cette mesure comparativement au CO2 artériel (PaCO2). Trente enfants âgés d’un à cinq ans et pesant de 10 à 25 kg, programmés pour une intervention chirurgicale mineure avec anesthésie au masque, font partie de l’étude. Dans chacun des cas, le masque laryngé est inséré sous vision directe pour éliminer toute possibilité d’obstruction par l’épiglotte. Les gaz frais sont fournis par un tube en T d’Ayre modifié par Jackson Rees avec un débit calculé selon la formule suivante: 3 × (1000 + (100 × poids)) Lmin−1. La pression artérielle, l’ECG, la saturation, la température et les concentrations téléexpiratoires sont enregistrées. Les échantillons dePetCO2 sont prélevées à distances prédéterminées du raccord le long de la tubulure fixée au masque laryngé. En même temps que la capnométrie, on prélève un échantillon de sang pour l’analyse des gaz artériels. La PaCO2 est de 63,5 ±9,3 mmHg (moyenne ±ET). A chacun des sites d’échantillonnage gazeux, les valeurs moyennes dePetCO2 sont moindres que la PaCO2 (P < 0,05). Cependant, chez huit patients, au site le plus distal, les valeurs dePetCO2 dépassent la PaCO2 (gradient P(aEtCO2 négatif). Les résultats de cette étude suggèrent que l’usage du masque laryngé, chez l’enfant soumis à une chirurgie mineure sous anesthésie à l’halothane en ventilation spontanée, procure des mesures dePetCO2 qui sous-estiment la PaCO2. Chez ces enfants, il est préférable de prélever les échantillons dePetCO2 à la partie dis taie de la tubulure fixe du masque bien que cette valeur soit moins élevée que la PaCO2 (P < 0,05). L’utilisation du masque laryngé ne prévient pas non plus l’hypercapnie associée à l’anesthésise à l’halothane en ventilation spontanée.

It is not necessary to administer more than 10 μg · kg−1 of atropine to older children before succinylcholine

It is common practice at the Hospital for Sick Children, Toronto, to administer atropine 20 μg · kg−1 prior to succinylcholine in infants and children. It is unclear whether “prophylactic” administration of this dose of atropine to older children (6–16 yr) is necessary. This study was designed to compare the changes in heart rate, rhythm and mean arterial pressure after administration of either atropine 10 or 20 μg · kg−1 with succinylcholine or vecuronium (control group) to older children anaesthetized with thiopentone. Thirty-six ASA I or II patients (6–16 yr) were studied. Anaesthesia was induced with thiopentone 5 mg · kg−1. Patients were randomly assigned to receive: (a) atropine 10 μg · kg−1 and succinylcholine 1.5 mg · kg−1 (n = 12), (b) atropine 20 μg · kg−1 and succinylcholine 1.5 mg · kg−1 (n = 13) or (c) vecuronium 0.1 mg · kg−1 (n = 11) to facilitate tracheal intubation. Heart rate and rhythm were recorded continuously using a computerised analogue interface whereas blood pressure was monitored non-invasively before induction of anaesthesia, immediately before and at one and three minutes after laryngoscopy. No difference was observed between patients who received atropine 10 or 20 μg · kg−1 prior to succinylcholine. No episode of sinus bradycardia occurred. Premature atrial contractions were observed in two patients (one succinylcholine/atropine 20 μg · kg−1, one vecuronium). Administration of atropine 20 μg · kg−1 prior to succinylcholine provides no advantage over atropine 10 μg · kg−1 in older children in terms of cardiovascular stability.RésuméA l’hôpital pour enfants malades de Toronto, il existe une pratique courante qui consiste à administrer de l’atropine 20 μg · kg−1 avant la succinylcholine aux nourrissons et aux enfants. Il n’est pas évident que l’administration préventivé d’atropine à cette dose soit nécessaire chez les enfants plus âgés (6–16 ans). Cette étude vise à comparer les changements de fréquence et de rythme cardiaques, et de pression artérielle moyenne après l’administration d’atropine 10 ou 20 μg · kg−1 et de succinylcholine ou de vécuronium (groupe contrôle) chez des enfants plus âgés. Trente-six patients ASA I et II âgés de 6 à 16 ans font partie de l’étude. L’anesthésie est induite avec du thiopentone 5 mg · kg−1. Les patients sont répartis au hasard pour recevoir: a) de l’atropine 10 μg · kg−1 et de la succinylcholine 1,5 mg · kg−1 (n = 12), b) atropine 20 μg · kg−1 et succinylcholine 1,5 mg · kg−1 (n = 13), ou c) vécuronium 0,1 mg · kg−1 (n = 11) pour faciliter l’intubation de la trachée. La fréquence et le rythme cardiaque sont enregistrés en continu à l’aide d’une interface analogique alors que la pression artérielle est monitorée de façon non effractive avant l’induction de l’anesthésie, immédiatement avant la laryngoscopie et à une et trois minutes après la laryngoscopie. On n’observe pas de différences entre les patients qui reçoivent 10 μg ou 20 μg · kg−1 avant la succinylcholine. Aucun épisode de bradycardie sinusale n’est relevé. Des contractions auriculaires prématurées ont été en-, registrées chez deux patients (un avait reçu succinylcholine/ atropine 20 μg · kg−1, l’autre du vécuronium). L’administration d’atropine 20 μg · kg−1 avant la succinylcholine ne présente pas d’avantages sur l’atropine 10 μg · kg−1 administrée à des enfants plus âgés sous le rapport de la stabilité cardio-vasculaire.

DETERMINATION OF BUPIVACAINE IN PLASMA BY HIGH-PERFORMANCE LIQUID CHROMATOGRAPHY. LEVELS AFTER SCALP INFILTRATION IN CHILDREN

The local anaesthetic bupivacaine could be very useful for analgesia in pediatric neurosurgery. Since systemic toxic reactions to bupivacaine are correlated with high plasma levels it was important, as an adjunct to clinical evaluation, to measure plasma bupivacaine. This report describes a high-performance liquid chromatography (HPLC) method for the quantitation of plasma bupivacaine. Sample preparation involves extraction into ether followed by back-extraction into HCl. After evaporation, the acid extract is redissolved and separated by reversed-phase chromatography. The assay is linear to 5 mg bupivacaine/L and shows excellent recovery and precision. With samples from children undergoing brain surgery following scalp infiltration with either 0.125% or 0.25% bupivacaine, plasma levels peak within 10 min, then fall rapidly to a plateau by 30 min. This plateau is maintained for at least 120 min. In no case did we find supposed toxic levels of bupivacaine.

Should all children with suspected or confirmed malignant hyperthermia susceptibility be admitted after surgery? A 10-year review

Children otherwise suitable for same-day discharge may be admitted to the hospital solely because they are known or suspected to be malignant hyperthermia-susceptible (MHS). To determine whether their hospitalization is necessary, the medical charts of 303 children labeled MHS who had undergone surgery with anesthesia free of malignant hyperthermia-triggering agents on 431 occasions between 1981 and 1990 were reviewed. Eighteen of these patients (25 cases) who were subsequently identified as biopsy-negative were excluded from the study. We recorded the reason for the MHS label and the perioperative management and outcome of the cases. Fifty-eight percent of procedures were followed by hospital admission solely because of the patients MHS label. None of the 25 children (33 cases) with biopsy-proven malignant hyperthermia developed intraoperative or postoperative pyrexia. Ten children suspected to be MHS developed pyrexia greater than 38.5 degrees C. These episodes were not considered to be malignant hyperthermia and were not treated with dantrolene. None of the remaining 275 patients exhibited any features of malignant hyperthermia, although one had an adverse reaction to radiologic contrast medium. On the basis of our retrospective analysis, postoperative admission to the hospital solely on the basis of the MHS label is not warranted.