Ephraim S. Siker

Behandlung der akuten Narkotica-Vergiftung

Vor Einfuhrung der spezifischen Narkotica-Antagonisten in die klinische Praxis durch Eckenhoff und seine Mitarbeiter [436, 437, 443] war die Behandlung von Patienten mit akuter Narkotica-Intoxikation ahnlich derjenigen einer akuten Vergiftung, welche durch andere auf das Zentralnervensystem depressorisch wirkende Substanzen hervorgerufen wird (z. B. Barbiturate). Obgleich die spezifischen Antagonisten wichtige Hilfsmittel in der Therapie einer Narkotica-Vergiftung geworden sind, darf nicht angenommen werden, das diese Mittel eine universelle Losung des Problems darstellen. Befolgung der Grundprinzipien der Wiederbelebung und richtige Behandlung des wiederbelebten Patienten sind noch - und werden es auch weiterhin bleiben - von vordringlicher Bedeutung.

Pharmakologie der morphinartigen Analgetika und ihrer Antagonisten

Selbst wenn Zeit und Platz unbegrenzt zur Verfugung stunden, so ware eine ausfuhrliche Besprechung der Pharmakologie der Morphinderivate eine auserst schwierige Aufgabe. Das Problem wird noch weiterhin erschwert, wenn man versucht in den verhaltnismasig engen Grenzen einer hauptsachlich klinischen Monographie die zahlreichen pharmakologischen Wirkungen dieser Verbindungen darzustellen. Tatsachlich waren die Schwierigkeiten unuberwindlich gewesen, hatte man nicht auf die ausgezeichneten Monographien und Ubersichten von Krueger, Eddy und Sumwald [852], Isbell und Frazer [765], Eddy, Halbach und Braenden [452, 453], Braenden, Eddy und Halbach [168], Reynolds und Randall [1172] und anderen zuruckgreifen konnen. Die entsprechenden Kapitel des Buches von Goodman und Gilman [615] leisteten als Fuhrer durch die grose Zahl der Literaturangaben unschatzbare Dienste, und haufig wurde auch von den Buchern von Drill [385] und Sollman [1355] Gebrauch gemacht.

Die Geschichte der Narkotica in der Anaesthesie

Opium wurde schon im Altertum als Narkoticum und Hypnotikum verwandt. Bereits Theophrastus [1424] (300 v. Chr.) kannte Opium, und Dioscorides unterschied zwischen einer hoheren Qualitat — dem aus Mohnkopfen ausgeschwitzten Saft — und einer niederen, Meconion genannten Qualitat, die aus ausgepresten Kapseln und Blattern des Mohns gewonnen wurde [1550]. Es ist jedoch schwierig genau festzustellen, wann Opium erstmalig in Verbindung mit der Chirurgie angewandt wurde. Tatsache ist, das man vom 12. Jahrhundert an haufig Hinweise uber den Gebrauch von Schlafschwammen (Schwamme, getrankt mit dem Saft von Opium, Hyoscyamin, Maulbeersaft, Alraunensaft und anderen Drogen) antrifft. Das erste bekannte Rezept fur einen Schlafschwamm datiert zuruck bis ins 9.

Analgesie für operative Eingriffe unter ausschließlicher Verwendung von morphinartigen Analgetika

Opium war eines der ersten Mittel, das bei chirurgischen Eingriffen zur Schmerzlinderung benutzt wurde. Vom Mittelalter an finden sich zahlreiche Beschreibungen von Operationen, die unter der Einwirkung von oral verabfolgtem oder inhaliertem Opium ausgefuhrt wurden (s. Kap. I). Die Isolierung des Morphins und die Einfuhrung der Injektionsspritze machten genaue und voraussagbare Ergebnisse moglich, und seitdem sind zahlreiche Berichte veroffentlicht worden, wonach operative Eingriffe durch Injektion von hohen Dosen Morphin und anderer Narkotica schmerzfrei durchgefuhrt wurden.

Die Anwendung von morphinartigen Analgetika in der Geburtshilfe

Nur wenige Gebiete der klinischen Praxis sind umstrittener gewesen als die geburtshilfliche Analgesie. Es ist offenbar, das das Wandern des Feten von dem einfachen geschutzten Milieu zu den Unbilden einer komplexen auseren Umgebung ein Prozes ist, der seit jeher unverandert blieb. Auf der anderen Seite haben unsere Kenntnisse und das Verstandnis bezuglich der Schwangerschaft und des Geburtsvorganges in den letzten 50 Jahren grose Fortschritte gemacht. Wahrend derselben Zeit jedoch wurden Wehentatigkeit und Entbindung durch das Aufkommen und die zunehmende Anwendung der geburtshilflichen Anaesthesie beeinflust. Dies gilt besonders fur die USA, wo man sich fast generell, sogar bei normalen Entbindungen, einer Allgemein- oder Lokalanaesthesie bedient. Und hier haben wir ein treffendes Beispiel fur den Weg, auf dem sich soziale Konventionen auf klinische Praktiken auszuwirken vermogen. Im Gegensatz zu anderen Landern sind die meisten Frauen in den USA nicht darauf eingestellt, wahrend der Austreibungsperiode Schmerzen zu ertragen. Unzweifelhaft liegt ein bedeutender unterstutzender Faktor hinsichtlich der unproportioniert haufigen Anwendung von Allgemein- und Leitungsanaesthesien in der Tatsache, das in den USA die uberwiegende Mehrzahl aller Entbindungen im Krankenhaus vorgenommen wird. Wahrend der pranatalen Visiten haben unsere geburtshilflichen Kollegen sehr haufig die Bitten der Patientinnen gehort, nichts von alledem mitzuerleben, bis alles voruber sei. Deshalb uberrascht es nicht, das andererseits hohe Masstabe klinischen Urteils durch den Wunsch der Patientin gelegentlich zu Kompromissen zwingen.

Chemie der morphinartigen Analgetika und ihrer Antagonisten

Morphin ist immer noch das weitaus gebrauchlichste der stark wirkenden Analgetika und stellt deren Vergleichsstandard dar. Es ist das Haupt-alkaloid des Opiums. Rohopium enthalt 3 bis 23% und das standardisierte Opium der U.S. Pharmakopoe 10% Morphin [385]. Serturner isolierte 1803 als erster Morphin aus Opium [1291]. Die chemische Struktur wurde von Gulland und Robinson 1925 [652] aufgeklart und von Gates und Tschudi bestatigt, die im Jahre 1952 Morphin synthetisierten [587].

Physiologie des Schmerzes

Keine Arbeit, die sich mit den physiologischen Zusammenhangen, pharmakologischen Wirkungen und der klinischen Anwendung der Narkotica befast, sollte auf den Versuch verzichten, auch die letzten Forschungsergebnisse, die den Schmerzvorgang betreffen zu umreisen. Die Erkenntnisse in der Neurophysiologie des Schmerzes machten in den letzten zehn Jahren grose Fortschritte. Trotzdem gibt es noch keine allgemein anerkannte Definition des Schmerzes. Hardy, Wolff und Goodell [673] nehmen an, das die Gesamtschmerzerfahrung sich zusammensetzt aus Schmerzempfindung und assoziierten Sensationen von Warme, Kalte oder Druck mit einer Uberlagerung von affektiven und emotionellen Zustanden (Furcht, Argwohn, Angst). Man hob hervor, das Schmerz eine spezifische sensorische Erfahrung sei, die sich von anderen Empfindungen wie Warme, Kalte, Beruhrung und Druck unterscheide [147, 1457, 1537, 1549].

Beurteilung der Analgesie

Die zweckmasige Handhabung von morphinartigen Analgetika sollte eine genaue Kenntnis der Wirksamkeit der anzuwendenden Mittel voraussetzen. Die pharmakologischen Standardtechniken zur Bestimmung der Wirksamkeit aufgrund jeweiliger Wirkungen sind bei den Analgetika nur schwer anwendbar. Die Wirkungsdosis eines Diuretikums ist quantitativ durch das Ansteigen der Urinproduktion in der Zeiteinheit bestimmt, wahrend die Wirkungsdosis eines Muskelrelaxans als die geringst erforderliche Menge in mg/kg definiert werden kann, die fahig ist, die neuromuskulare Ubertragung zu blockieren. Das vollig subjektive Wesen der Schmerzlinderung macht es unmoglich, sowohl einen objektiven Umschlagspunkt, als auch prazise Einheiten zur Messung der morphinartigen Analgetika anzugeben. Es gibt kaum Probleme, die so komplex, ungeklart und auch wiederum so widerspruchlich sind, wie der menschliche Schmerz und seine Messung. Nur wenige Gebiete der pharmakologischen Literatur lassen den Leser derart erkennen, wie verworren gerade das der menschlichen Schmerzmessung ist. In den 120 Jahren, die seit der Differenzierung des Tastsinnes vom Schmerz durch Weber [1486] vergangen sind, wurden ungeahnte Krafte in der Bemuhung, den menschlichen Schmerz zu messen, aufgewandt.

Supplementierung der Narkose

Die Anwendung morphinartiger Analgetika zur Unterstutzung der Allgemeinnarkose ist die Folge einer logischen Entwicklung. Die Notwendigkeit einer analgetischen Erganzung wahrend der Narkose ergab sich in der Tat mit dem Aufkommen der ultrakurz-wirkenden Barbiturate. Anfangs wurden die Barbiturate ohne weitere Supplementierung zur Einleitung und Unterhaltung der Narkose angewandt, aber bald muste man sich vor Augen halten, das diese Methode bedeutende Nachteile hatte. Eine Relaxierung und auch die Analgesie konnten nur in Verbindung mit einer tiefen Atemdepression, einer Depression des Kreislaufs und anderer Regelsysteme erzielt werden; Depressionen, die bis in die postoperative Phase anhielten. So wurde es allgemein ublich, Thiopental und ahnliche Praparate mit anderen Anaesthetika, wie z. B. Ather und Cyclopropan, zu unterstutzen. 1938 beschrieben Organe und Broad [1080], das die fur die Erhaltung einer Narkose erforderliche Menge Thiopental bei zusatzlicher Verwendung von Lachgas wesentlich reduziert werden kann. Diese Kombination ermoglichte eine zufriedenstellende Operationsanaesthesie dort, wo eine Muskelrelaxierung nicht erforderlich war. Bei notwendiger Muskelrelaxation war es bisher unumganglich, zu wirksameren erganzenden Mitteln zu greifen, z. B. zu Ather oder Cyclopropan, und in diesem Falle war der Patient dem Risiko einer Explosion ausgesetzt, insbesondere bei Anwendung der Diathermie oder eines Thermokauters.

Antagonisten der morphinartigen Analgetika in der Anaesthesiologie

Der antagonistische Effekt von N-Allylnorcodein auf eine morphinbedingte Atemdepression bei Kaninchen und Hunden wurde von Pohl [1128] 1915, beschrieben. Diese wichtige Entdeckung war von groser klinischer Bedeutung, blieb aber uber 25 Jahre unbeachtet. Auf der Suche nach morphinahnlichen Analgetika, die keine Atemdepression bewirken, synthetisierten 1941 McCawley u. Mitarb. [986] N-Allyl-O-allylnormorphin und im folgenden Jahr gelang Weijlard und Erickson [1490] die Synthese von Nalorphin. Die Fahigkeit des Nalorphins, die respiratorischen und anderweitige pharmakologische Wirkungen von Morphin zu antagonisieren, wurde von Unna [1442], Hart und McCawley [680a, 681] 1943 und 1944 beschrieben. 1950 und 1951 wurde dann berichtet [737, 1153, 1351], das Nalorphin auch in der Lage war, den pharmakologischen Effekten anderer Narkotica entgegenzuwirken. Mehr als 35 Jahre nach Pohls Entdeckung [1128] fuhrten endlich 1951 Eckenhoff u. Mitarb. [436, 437] Nalorphin zur Behandlung der Morphinuberdosierung in die klinische Medizin ein. Bald zeigte sich, das Nalorphin fur den Menschen ein wirksames Gegenmittel bei Hydromorphon- [237], Methadon- [561], Racemorphan- [237, 377], Meperidin- [437] und Heroin-Vergiftungen [1385] ist. Infolgedessen wurde Nalorphin sowie ein weiterer spezifischer Antagonist, Levallorphan [1259 a, 1269] zur Vorbeugung der narkoticabedingten Atemdepression von Mutter und Neugeborenem in der Geburtshilfe [62, 443], zur praanaesthetischen Medikation [538, 573], zur Erganzung der Anaesthesie [540, 661, 930], zur postoperativen Schmerzstillung [101a, 312], zur Behandlung unertraglicher Schmerzen [311, 726, 727] und zur Diagnose der Narkoticasucht, verwandt [765, 1516].