Eric Moumas

New insights in the treatment of myeloma with renal failure

Renal failure, mostly related to myeloma cast nephropathy (MCN), is a frequent complication of multiple myeloma (MM), which occurs in up to 50% of patients during the course of the disease. Persistent renal failure in MM is associated with poor survival. Treatment of MCN relies on urgent symptomatic measures (alkalinisation, rehydration, correction of hypercalcemia, and withdrawal of nephrotoxic drugs), with rapid introduction of chemotherapy to efficiently reduce the production of monoclonal light chains (LC). Recent studies suggest that, in patients with MM and severe renal failure due to MCN, rapid removal of circulating LC, through intensive hemodialysis sessions using a new generation high cut-off dialysis membrane, might result in dialysis withdrawal in most patients. If the development of intensive therapy and new efficient chemotherapy agents (thalidomide, bortezomib, lenalidomide) has transformed the care and prognosis of MM, the modalities and safety of these therapeutic regimens in patients with renal failure remain to be defined. The association of bortezomib with dexamethasone should be considered currently as first-line treatment in patients with MM and impaired renal function.

Fanconi syndrome and chronic kidney disease in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: effect of eculizumab therapy.

The association of Fanconi syndrome (FS) and chronic kidney disease (CKD) has been rarely described during the course of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). We report 2 patients with PNH and CKD associated with proximal tubule dysfunction, which manifested as full-blown FS in one case. In both patients, abnormal iron load within the kidneys was demonstrated by magnetic resonance imaging, which correlated with diffuse and numerous hemosiderin inclusions within proximal tubular cells. After 12 months, eculizumab treatment resulted in significant decrease in the kidney iron load in both cases. Glomerular filtration rate improved in one case and was stabilized in the other, in whom pretreatment kidney biopsy had shown severe extensive interstitial fibrosis. However, symptoms of proximal tubular dysfunction persisted in both patients. These data suggest that hemosiderin deposition in proximal tubules is probably an important mechanism involved in the development of FS, an under recognized and early manifestation of CKD in PNH. Prolonged treatment with eculizumab may improve long-term renal function in PNH patients with CKD.

Atteintes rénales au cours du myélome multiple et des gammapathies monoclonales

Les nephropathies associees aux gammapathies monoclonales sont variees. Elles sont liees majoritairement au depot ou a la precipitation d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale entiere ou d’un fragment de celle-ci, (le plus souvent une chaine legere [CL] monoclonale), et exceptionnellement a l’activite anticorps de l’Ig monoclonale. Leur diagnostic repose sur la confrontation des donnees cliniques, immuno-hematologiques et histologiques. L’analyse de la biopsie renale permet de preciser la nature, la localisation et le caractere organise ou non des depots d’Ig monoclonale. Les nephropathies tubulaires sont toujours secondaires a la precipitation intracytoplasmique (syndrome de Fanconi [SF]) ou intratubulaire (nephropathie a cylindres myelomateux [NCM]) des CL monoclonales, souvent organisees en cristaux. La NCM est la principale cause d’insuffisance renale (IR) au cours du myelome multiple (MM), notamment des MM a CL et de forte masse tumorale. Elle se manifeste typiquement par une IR aigue avec proteinurie faite majoritairement de CL, souvent revelatrice du MM et precedee de facteurs favorisant la precipitation intratubulaire des CL : infections, deshydratation, hypercalcemie, medicaments nephrotoxiques. Son pronostic est sombre, avec une reponse renale dans environ 50 % des cas, chiffre encore abaisse en dessous de 20 % en cas d’IR severe necessitant la dialyse. La persistance d’une IR reduit considerablement la survie des malades. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques urgentes et l’introduction rapide d’une chimiotherapie adaptee, reposant en premiere intention sur l’association bortezomib-dexamethasone (BD). En situation d’IR necessitant la dialyse, l’utilisation de nouvelles membranes de dialyse de tres haute permeabilite aux proteines, permettant une epuration efficace des CL, pourrait ameliorer le pronostic renal et vital. Les nephropathies glomerulaires sont surtout representees par l’amylose AL, caracterisee par des depots fibrillaires de CL (habituellement λ), positifs au rouge Congo, et la maladie de depots d’Ig monoclonale de type Randall, definie par des depots lineaires non organises le plus souvent de CLκ de topographie peritubulaire, glomerulaire et vasculaire, non colores par le rouge Congo. L’atteinte renale se manifeste par une proteinurie abondante, avec syndrome nephrotique et IR dans la moitie des cas. La presence d’une hypertension arterielle et d’une hematurie microscopique est rare dans l’amylose AL, mais les manifestations extrarenales sont frequentes, dominee par la cardiopathie hypertrophique et restrictive, facteur pronostique majeur. L’association melphalan-dexamethasone constitue le traitement de reference actuel, visant a l’obtention rapide d’une reponse evaluee par la mesure reguliere des CL libres seriques et des marqueurs d’atteinte cardiaque (Nt-proBNP). L’adjonction du bortezomib semble efficace dans les formes resistantes.