F. de Peretti

Short device fixation and early mobilization for burst fractures of the thoracolumbar junction

The authors present a retrospective study based on a homogeneous series of 34 patients with burst fractures of the thoracolumbar junction, fixed using Cotrel-Dubousset instrumentation. These patients under-went instrumentation using a short construct of hooks and screws gripping the two vertebrae above the lesion (2HS) and screws and hooks gripping the first vertebra below the lesion (1SH). This construct was therefore called “2HS-1SH”. In order to evaluate just the material resistance after getting up, only the patients who were upright on the 4th day without a body cast and with no secondary anterior osteosynthesis were included in this study. Four patients showed some neurological symptoms on admission but recovery was so quick that they could be included in this study. Mean follow-up was 4 years 1 month (range 3 years 1 month and 6 years 2 months). Vertebral and regional kyphosis angles were measured preoperatively, postoperatively and at the final follow-up. Functional recovery and complications were analyzed. Mean vertebral kyphosis was 21.2° preoperatively, 3.8° postoperatively and 5.3° at the final follow-up. Regional kyphosis angles were respectively 19.2, 0.2, and 2.7°. We had two cases of deep suppuration, one early and the other late. None of the patients required analgesics for more than 6 months after the operation. Patients returned to work after 5 months on average. The authors concluded that fixation by screw-and-hook constructs is an effective way to stabilize thoracolumbar junction burst fractures.

Five years’ experience of retroperitoneal lumbar and thoracolumbar surgery

Abstract Retroperitoneal videoscopic spine surgery has been developed in our department since 1994. It has been used not only at the lumbar, but also at the thoracolumbar and lumbosacral level. Thirty-eight patients have been operated on. We have performed 12 thoracolumbar approaches, 23 lumbar approaches, and 3 retroperitoneal lumbosacral approaches. In every case, a video-assisted technique has been employed. These techniques have been used for anterior grafting in 18 cases of fracture, for corporectomy and grafting with or without anterior osteosynthesis in 6 cases of malunion, for cage implantation or isolated grafting in ¶10 cases of degenerative disc disease, and for the treatment of 4 cases of spondylodiscitis. Results were satisfactory for every type of pathology. The complications related to the approach were the same as those seen with open surgery; however, the videoscopic approach seems to us less invasive, with cosmetic benefit, less blood loss, and more rapid recovery. A video-assisted technique appears to be a good compromise between videoscopic technique and open surgery. With the development of these techniques, few indications remain for open anterior surgery on the lumbar spine in our opinion.

New possibilities in L2–L5 lumbar arthrodesis using a lateral retroperitoneal approach assisted by laparoscopy: preliminary results

Four patients underwent lumbar interbody fusion, performed via a video-assisted retroperitoneal laparoscopic approach, complementary to posterior osteosynthesis at the L2–L3, L3–L4 and/or L4–L5 level. In three cases the interventions were for lumbar fractures, and in one case for microcristalline arthritis. After surgical training on human cadavers and several porcine operative sessions, retroperitoneal lateral approaches on the left side were performed by the authors without CO2 insufflation, assisted by videoscopy. The fusion process was monitored by fluoroscopy. It is possible to perform this technique cranially above L2 or caudally below L5. Minimal blood loss was observed. Average time for these interventions was 127 min. Interbody fusion was achieved in the first, second and fourth cases; the outcome in the third case at the final check-up, 6 months after operation, was uncertain. The first patients had a complication of ureteral wound, which was certainly caused by insufficient experience with the new technique. The authors hope to extend the application of this technique to other procedures as they become more experienced.

Étude anatomique expérimentale des fractures « en livre ouvert » de l’anneau pelvien : corrélation entre le degré d’ouverture de la symphyse pubienne, les lésions vasculaires secondaires et le volume de la cavité pelvienne

Les fractures « en livre ouvert » du bassin entrainent un saignement arterio-veineux qui s’epanche dans l’espace pelvi-visceral sous-peritoneal favorise par l’ecartement des structures osseuses. But du travail Reproduire experimentalement une fracture en « livre ouvert » du bassin et etudier ses consequences sur le volume de la cavite pelvienne et sur les vaisseaux directement en rapport avec l’anneau pelvien. Materiel et Methodes Une fracture « en livre ouvert » du bassin etait reproduite experimentalement chez 8 cadavres. On mesurait le volume de la cavite pelvienne en fonction de l’ecartement symphysaire. On etudiait les consequences de cette fracture sur les vaisseaux au contact de l’anneau pelvien. Resultats Dans tous les cas, il existait une augmentation lineaire du volume de la cavite pelvienne correlee a la disjonction symphysaire. Une disjonction sacro-iliaque de plus de 5 cm entrainait une dechirure du pedicule ilio-lombal arterio-veineux dans 12 cas sur 16 (75 %). Conclusion Les fractures en « livre ouvert » de l’anneau pelvien entrainent une augmentation du volume total de la cavite, ce qui favorise l’epanchement de sang dans les espaces sous-peritoneaux. Le pedicule ilio-lombal arterio-veineux, par ses rapports avec l’articulation sacro-iliaque, est susceptible d’etre lese au-dela d’une ouverture symphysaire de 5 cm, et les dechirures veineuses sont plus frequentes que les dechirures arterielles. Le rapprochement symphysaire par manœuvres externes de facon a rapprocher la symphyse pelvienne est donc conseille pour lutter contre l’hemorragie (clamp pelvien ou fixateur externe). L’arteriographie effectuee en urgence dans un but d’hemostase doit etudier en particulier l’artere ilio-lombale.

Contrôle continu hebdomadaire des connaissances en anatomie à l’aide de « cas cliniques anatomiques » de chirurgie d’urgence

La somme des connaissances anatomiques a acquerir est tres importante au cours des 2 premieres annees d’etudes medicales en France. Pour aider l’apprentissage anatomique, une methode de controle continu hebdomadaire des connaissances par des « cas cliniques anatomiques » (CCA) a ete mise au point. Materiel et Methodes Les 120 mn d’enseignement anatomique hebdomadaires etaient subdivisees en 2 parties. Les 100 premieres minutes consistaient en la realisation de 2 lecons d’Anatomie de 50 minutes chacune au tableau noir. Au cours des 20 dernieres minutes, des cas cliniques de chirurgie d’urgence etaient projetes aux etudiants par des moyens video numeriques modernes (films d’examens cliniques, d’interventions chirurgicales, iconographie…). Le sujet de ces cas cliniques correspondait au sujet traite en anatomie la semaine precedente. 5 a 10 QCM etaient poses par seance. Resultats Le taux de presence dans l’amphitheâtre a ete de 98 % pour l’anatomie (16 % pour les autres disciplines). La moyenne generale des notes obtenues a ete de 14,3/20. 24 % des etudiants declaraient qu’ils ne viendraient pas si le controle continu n’existait pas. 88 % des etudiants pensaient que l’exercice des CCA etait important pour la comprehension de l’Anatomie. Conclusion Un controle continu hebdomadaire par des CCA semble utile pour trois raisons : 1) il permet de fideliser les etudiants et lutter contre l’absenteisme aux cours magistraux 2) il permet un apprentissage progressif du contenu pedagogique anatomique. 3) il permet a l’etudiant de prendre conscience de la necessite d’avoir des connaissances anatomiques solides pour la prise en charge diagnostique et therapeutique des futurs patients.

Appréciation volumétrique des épanchements intra-péritonéaux par l’échographie abdominale : étude anatomique

La detection d’un hemoperitoine resultant d’une fracture splenique suite a un traumatisme ferme de l’abdomen est fondamentale dans la prise en charge des polytraumatismes. Le traitement non operatoire (TNO) doit toujours etre favorise. Lorsqu’il existe des associations lesionnelles pourvoyeuses d‘hemorragies, la quantification exacte du volume de l’epanchement intra-peritoneal est necessaire. Le but de ce travail a ete de correler avec precision les donnees mesurees de l’examen echographique avec la quantite de liquide reellement presente dans la cavite peritoneale en cas d’hemoperitoine. Materiel et methodes On simulait experimentalement une fracture splenique chez 5 cadavres en instillant progressivement 2 litres de serum dans la loge splenique. Une echographie mesurait en 6 endroits differents de l’abdomen l’epaisseur de l’epanchement. On correlait l’epaisseur de la lame d’epanchement peritoneal au volume total du liquide intraperitoneal par un test de regression lineaire. Resultats Il existe une correlation significative entre le volume intra-abdominal et le volume mesure quel que soit le site de la mesure. La meilleure correlation a ete retrouvee au niveau de la loge inter-hepato-renale (« espace de Morrisson des radiologues »), ou la correlation est proche de 1. Conclusion Une equation mathematique lineaire de type Y = AX + B peut etre mise au point pour apprecier la quantite exacte de liquide (Y = volume intraperitoneal total en cm3, A = coefficient de variabilite, X = valeur de l’epanchement mesuree echographiquement dans l’espace hepato-renal en cm, B = volume minimum detectable en echographie). Ce critere pourrait etre utile pour decider d’une laparotomie d’hemostase ou d’un TNO en cas de lesion splenique hemorragique chez les patients polytraumatises.

Analyses of theses

The author presents one of the largest French series to come from a general orthopedic service. His anatomical study is original. Classically retrosubluxations of the carpus occur in the articular space of Poirier, and are considered to be due to a weakness of ligaments. The study of frozen sections in extension shows that the radiolunate articulation has a perfect posterior congruence, preventing any posterior subluxation of the lunate bone. In contrast, the lunates shape of a wedge, with the base anterior, allows displacement anteriorly from pressure from the head of the capitate. In pure hyperextension the radionavicular articulation also reveals an exact posterior congruence, it being impossible for the posterior pole of the navicutar to displace backwards. For this reason a sheer fracture of the navicular is associated with retrolunate subluxation of the carpus when trauma occurs in hyperextension. In hyperextension associated with ulnar tilt, there is marked radionavicular incongruence which allows posterior subluxation of the navicular bone without fracture; there is then pure retrolunate subluxation. Intraoperative examination frequently shows lesions of the posterior ligaments. The therapeutic approach is straightforward. When the navicular is fractured ,evidence of instability must be sought radiologically, which, if present, should be treated by suturing of the posterior ligaments. If there is no navicular fracture, the author advises a posterior approach as the first procedure. Thus treated, retrolunar subluxations of the carpus have resulted in good or very good outcome in 80% of cases.