F.J. Fernández

Bacteriemia por Enterococcus faecalis

Objetivo Evaluar las caracteristicas epidemiologicas, clinicas, microbiologicas y pronosticas de la bacteriemia por Enterococcus faecalis. Metodos Estudio retrospectivo de historias clinicas de pacientes con bacteriemia por E. faecalis en un periodo de 7 anos (enero 1995-diciembre 2001). Resultados Se documentaron 95 episodios de bacteriemia: el 83,2% de adquisicion intrahospitalaria, el 85,3% en relacion con procedimientos invasivos previos y el 9,5% en neonatos. El 57,9% de los sujetos tenia una enfermedad subyacente y el 41,1% habia recibido previamente antibioticos de amplio espectro sin actividad frente al enterococo. El 32,6% de las bacteriemias se considero primaria, y en el resto los focos de infeccion mas frecuentemente asociados fueron cardiovasculares, intraabdominales, urogenitales y pulmonares. El estudio de resistencias demostro un solo caso de resistencia a ampicilina y ninguno a glucopeptidos. La mortalidad global fue del 23,9%, aunque solo en el 9,9% se considero directamente atribuible a la bacteriemia. En el analisis multivariante el tratamiento inadecuado y la ventilacion mecanica fueron factores de mal pronostico. Conclusiones En nuestro medio la bacteriemia por E. faecalis es fundamentalmente una infeccion nosocomial que afecta a pacientes con graves enfermedades subyacentes sometidos a procedimientos invasivos y tratamientos antibioticos previos de amplio espectro. La ampicilina sigue siendo el tratamiento de eleccion. La inadecuacion del tratamiento antibiotico empirico inicial y la ventilacion mecanica son factores de mal pronostico.

Síndrome "overlap" hepatitis autoinmune-cirrosis biliar primaria: Aportación de dos nuevos casos

Fundamento: Conocer la evolucion de las neumonias desde 1995 a 2001. Metodo: Los datos se obtuvieron del Conjunto Minimo Basico de Datos, seleccionando tres causas de hospitalizacion por neumonias en la Comunidad Valenciana, bronconeumonia, neumonia por organismo no especificado y neumonia neumococica. El analisis estadistico se realizo mediante el programa SPSS, hallando las incidencias de las neumonias y su evolucion en el tiempo y observando interacciones entre las variables genero, edad, estancia y procedencia. Resultados: La incidencia fue de 209 por 100.000 habitantes, aumentando significativamente a lo largo del periodo hasta estabilizarse a partir de 1999. La neumonia afecta mas a hombres que a mujeres, sobre todo en mayores de 65 anos. Por edades, son mas frecuentes en menores de 5 anos y en mayores de 65, concentrandose el mayor numero de casos en 76-77 anos. Se han observado diferencias estadisticamente significativas en las incidencias por provincias. El numero de estancias es mayor en hombres que en mujeres y aumentan por grupos de edad, siendo mas elevadas en los mayores de 65 anos. La estancia media, varia segun la edad, sin existir diferencias significativas entre genero o grupo de edad. Conclusiones: La neumonia, patologia originada por diferentes causas, afecta mas a hombres que a mujeres, a menores de 5 anos y a mayores de 65. Las incidencias se estabilizan en los ultimos anos de estudio. Se deberian seguir estas investigaciones para dilucidar si las diferentes neumonias en este periodo, evolucionan igualmente y si se dan interacciones entre las variables estudiadas

Bacterial endogenous endophthalmitis.

Endogenous bacterial endophthalmitis is an uncommon disease, secondary to hematogenous spread of a septic focus. Despite advances in diagnostic and therapeutic methods, it remains a potential cause of blindness. We report a case of a diabetic patient with endogenous endophthalmitis of the right eye secondary to an Escherichia coli bacteremia of urinary origin. The evolution was torpid, with loss of visual acuity and evisceration of the right eye.

Reactivación de hepatitis B tras tratamiento con CHOP y rituximab

1. Chesky M, Scalco R, Afilase L, et al. Cytomegalovirus meningoencephalitis with paroxysmal course in inmunocompetent adults: a new nosographical entity. Clinical, diagnostic and therapeutic correlations, and pathogenetic hypothesis. Eur Neurol. 2000; 44: 242-7. 2. Salamano R, Gervaz E, Manana G, et al. Encefalitis a citomegalovirus en un paciente inmunocompetente. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59:954-8. 3. Studahl M, Rickstein A, Sandberg T, Bergstrom T. Cytomegalovirus encephalitis in four inmunocompetent patiens. Lancet. 1992;340:1045-6. 4. Prosch S, Schielke E, Reip A, et al. Human cytomegalovirus encephalitis in an immunocompetent young person an diagnostic reliability of HCMV DNA using cerebrospinal fluid of nonimmnosupressed patients. J Clin Microbiol. 1998;36:3636-40.

Absceso epidural espinal sin espondilodiscitis. Descripción de cuatro casos

Realizamos un estudio retrospectivo de los casos diagnosticados de absceso epidural espinal sin espondilodiscitis asociada recogidos a lo largo de cinco anos en nuestro hospital. Describimos cuatro casos que afectan a varones con una edad comprendida entre 59 y 67 anos. Todos presentaron fiebre, reactantes de fase elevados y dolor raquideo, apreciandose en tres de ellos datos de compresion medular. Dos pacientes tenian enfermedades de base: diabetes mellitus y linfoma no Hodgkin. En 3 pacientes se aislo S. aureus y S. agalactiae en el otro. La localizacion del absceso fue variable, siendo el espacio epidural posterior el mas frecuentemente afectado. Un paciente se trato solo con antibioticos, siendo sometidos los tres restantes tambien a intervencion quirurgica. Se evidencio en todos ellos una completa resolucion clinica, analitica y radiologica.

Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética como forma de presentación de un carcinoma microcítico de pulmón oculto

La hiponatremia es una alteración analítica frecuente en pacientes con cáncer (1,2). Entre sus posibles causas, y principalmente en pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, destaca el síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) (2). Habitualmente, cuando se diagnostica dicho síndrome, el tumor ya es evidente desde el punto de vista clínico o por los estudios de imagen (3,4). Describimos el caso de un paciente con un carcinoma microcítico de pulmón oculto que se presentó con hiponatremia severa sintomática secundaria a SIADH. Varón de 69 años, con antecedentes de probable tuberculosis pulmonar remota, polipectomía colónica endoscópica, ulcus gástrico y fumador de 40 cigarrillos/día. A tratamiento previo a su ingreso con cisapride y omeprazol. Fue llevado al Servicio de Urgencias por presentar, desde 2 semanas antes, cefalea, desorientación, náuseas y vómitos esporádicos. No refería sintomatología constitucional ni clínica respiratoria aguda. En la exploración física no existían signos de depleción de volumen y destacaban la desorientación temporo-espacial, con disminución del grado de alerta, y la presencia de acropaquias en miembros superiores. En las pruebas complementarias presentaba un hemograma normal. Bioquímica en sangre, con creatinina de 53 micromol/L, urea 3,9 mmol/l, ácido úrico 184 micromol/L, sodio 116 mmol/l, potasio 4,5 mmol/l. Osmolalidad plasmática de 235 mmol/Kg. Osmolalidad urinaria de 527 mmol/Kg. Sodio en orina de 50 mmol/l. Hormonas tiroideas y cortisol en orina de 24 horas en rango normal. ADH 5,15 pg/ml. Radiografía de tórax con signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin otras alteraciones. TC craneal con atrofia cerebral. Se realizó un diagnóstico de SIADH, con retirada del omeprazol y cisapride, y se trató inicialmente con salino hipertónico y posteriormente con restricción hídrica y sellos de cloruro sódico, con normalización de las cifras de sodio sérico y desaparición de las manifestaciones clínicas. Ante la asociación de SIADH a cáncer de pulmón, en un paciente con tabaquismo severo y acropaquias (de duración desconocida), se realizó una TC toraco-abdominal que mostró hallazgos en relación a su EPOC y adenopatías mediastínicas calcificadas menores de 1 cm. Se hizo una broncoscopia, sin hallazgos relevantes. Se realizaron, asimismo, una gastroscopia que reveló una gastritis crónica antral, y una espirometría que mostró un defecto ventilatorio obstructivo leve. Fue dado de alta a tratamiento con dieta con sal, restricción de líquidos orales, ipratropio inhalado y famotidina, y se le solicitó bioquímica sanguínea y radiografía de tórax de control, con posterior evaluación en consultas. En el momento de acudir a la consulta, 6 semanas después del alta, el paciente refería la presencia de disfonía. La radiografía de tórax mostró una masa a nivel del cono de expulsión de la arteria pulmonar. Se repitió la TC toraco-abdominal que puso de manifiesto una masa mediastínica de 7x4 cm a nivel de la ventana aortopulmonar que encajaba la arteria pulmonar izquierda y que estaba en contacto con la región más proximal del bronquio lobar inferior izquierdo. Dicha masa desplazaba el bronquio segmentario anterior del lóbulo superior izquierdo (LSI). Existía un pequeño nódulo pulmonar, menor de 1 cm, en el segmento anterior del LSI y no habían adenopatías de significación patológica en otras localizaciones mediastínicas, ni metástasis hepáticas ni suprarrenales. En la broncoscopia se objetivó una parálisis de la cuerda vocal izquierda y un engrosamiento de los pliegues mucosos del bronquio segmentario anterior del LSI y de su carina con el segmentario apicoposterior. La biopsia de dicha lesión mostró metaplasia escamosa con mínima inflamación crónica, con broncoaspirado negativo y malignidad epitelial tipo carcinoma de célula pequeña en el cepillado. A nivel analítico, el sodio sérico era normal mientras se mantenía la restricción hídrica, con reaparición de la hiponatremia al permitir una ingesta libre de agua. La ADH era de 29,8 pg/ml y la enolasa específica neuronal de 16,8 ng/ml. Con el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón, estadio limitado ( sin gammagrafía ni biopsia de MO), se inició tratamiento quimioterápico con cisplatino y etopósido. Tras 3 ciclos se objetivó remisión parcial, con negativización de la enolasa específica neuronal y descenso de la ADH a 12,1 pg/ml . Esta respuesta fue de corta duración, con posterior progresión y reaparición de los síntomas neurológicos, la hiponatremia y elevación de la ADH a 58,1 pg/ml. Falleció a los 4 meses del diagnóstico por progresión tumoral. El síndrome de SIADH se ha descrito en una gran variedad de tumores malignos. Se observa, en el momento del diagnóstico, en un 15 % de los pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, en un 3 % de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y en el 0,7 % de aquellos con cáncer de pulmón no microcítico (2). Su asociación con otros tipos de neoplasia es mucho menos frecuente, limitada a series con un escaso número de pacientes o a casos individuales. Lo habitual es que la hiponatremia no curse con síntomas Cartas al Director Vol. 19, N.o 11, 2002 599

Absceso de psoas y adenocarcinoma mucinoso de apéndice

El absceso de psoas representa una entidad poco frecuente y en los últimos años se han producido cambios en cuanto a su etiología, diagnóstico y tratamiento (1,2). Dentro de las formas secundarias los procesos inflamatorios intestinales, los osteoarticulares y los urológicos son los responsables de la mayoría de los mismos, siendo la etiología tumoral una causa infrecuente de absceso de psoas (3). Presentamos el caso de un paciente con un adenocarcinoma mucinoso de apéndice que debutó en forma de absceso de psoas. Paciente de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial que acude a la consulta por un cuadro de dolor lumbar y supuración en el flanco derecho de un año de evolución. En la exploración física se objetivó un orificio fistuloso que drenaba espontáneamente un material de color amarillento, no mal oliente, con cultivos estériles. El Mantoux, cultivo de BK y marcadores para Brucella fueron negativos. El hemograma y la bioquímica eran normales y el CEA tenía un valor de 1,6. La radiografía de columna vertebral mostraba signos de artrosis. Se practicó fistulografía hallándose un trayecto cerrado que cruzaba anteriormente la cresta ilíaca. La ecografía abdominal se informó como absceso fistulizado en región lumbar derecha. Se realizó enema opaco que fue informado como normal. La tomografía axial computarizada señaló la existencia de una fístula en región lumbar postero-inferior derecha que provenía de un absceso en la zona del psoas (Fig. 1). Se decidió intervención quirúrgica mediante incisión en raqueta en región lumbar derecha, confirmándose el diagnóstico de absceso de psoas. Se resecó el trayecto fistuloso y se constató la salida de un material claro de aspecto mucoide. La anatomía patológica de este material fue informada como citología compatible con adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado. El paciente fue intervenido 15 días después ante la sospecha de una neoformación intraabdominal. Se realizó una laparotomía exploradora encontrando una tumoración apendicular perforada a retroperitoneo. Se practica hemicolectomía derecha y anastómosis ileo-cólica. El postoperatorio cursó sin incidencias. El estudio histológico de la pieza fue informado como adenocarcinoma de apéndice, que infiltra toda la pared y el tejido periapendicular, pT4 N1 M0. Aunque persiste la controversia, en los últimos años hemos asistido a un cambio en cuanto a la etiología de los abscesos de psoas con un aumento en la incidencia de las formas primarias (4,5), pese a lo cual, las formas secundarias son las que predominan en Europa (1,4,6). La especial disposición anatómica del músculo psoas, que se extiende desde el mediastino hasta el muslo, explicaría el porqué de su afectación por una diseminación hematógena o por procesos de vecindad como en los abscesos secundarios (1,2,6,7). Dentro de estos últimos, la enfermedad de Crohn se considera como la causa más frecuente en occidente (3), aunque este dato no se corrobora en todas las series (4,6), seguido de otros procesos inflamatorios abdominales, urológicos, óseos o articulares. Las neoplasias del colon derecho o izquierdo también pueden ser causa de un absceso de psoas, como nuestro caso, aunque con muy escasa frecuencia si tenemos en cuenta que el cáncer apendicular representa algo menos del 0,5% de los tumores gastrointestinales (8,9) y además, es muy raro que se manifiesten inicialmente en forma de absceso de psoas ya que la mayoría de las veces se diagnostican cuando se intenta filiar la etiología del absceso (9). Hay una serie de datos que se suelen asociar a los abscesos secundarios como su etiología Cartas al Director Vol. 19, N.o 3, 2002 151