Fátima Rodrigues

Pressões máximas respiratórias

RESUMO As autoras fazem uma revisao de literature sobre as metodologias utilizadas pelos diversos autores na medicao das Pressoes Maximas Respirarorias (PMR). Definem a Pressao Inspiratoria Maxima e a Pressao Expiratoria Maxima e descrevem as principais indicacoes para a determinacao das PMR. Nas diferentes metodologias descritas, incluem o tipo de bocal, a presenca de orificio de fuga, o tipo de manometro, o nivel de volume pulmonar em que sao efectuadas as medicoes, o numero de manobras realizadas em cada medicao, a posicao corporal adoptada, o uso de pinca nasal e as equacoes de referencia. Apos a revisao de literatura apresentam uma proposta para o protocolo de medicao das Pressoes Maximas Respiratorias. REV PORT PNEUMOL 2000; VI (4): 297-307

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica em Portugal: Estudo Pneumobil (1995) e Estudo de Prevalência de 2002 Revisitados

BACKGROUNDnChronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) has been a leading cause of morbidity and mortality worldwide, over the years. In 1995, the implementation of a respiratory function survey seemed to be an adequate way to draw attention to neglected respiratory symptoms and increase the awareness of spirometry surveys. By 2002 there were new consensual guidelines in place and the awareness that prevalence of COPD depended on the criteria used for airway obstruction definition. The purpose of this study is to revisit the two studies and to turn public some of the data and respective methodologies.nnnMETHODSnFrom Pneumobil study database of 12,684 subjects, only the individuals with 40+ years old (nxa0=xa09.061) were selected. The 2002 study included a randomized representative sample of 1,384 individuals with 35-69 years old.nnnRESULTSnThe prevalence of COPD was 8.96% in Pneumobil and 5.34% in the 2002 study. In both studies, presence of COPD was greater in males and there was a positive association between presence of COPD and older age groups. Smokers and ex-smokers showed a higher proportion of cases of COPD.nnnCONCLUSIONSnPrevalence in Portugal is lower than in other European countries. This may be related to lower smokers prevalence. Globally, the most important risk factors associated with COPD were age over 60 years, male gender and smoking exposure. All aspects and limitations regarding different recruitment methodologies and different criteria for defining COPD cases highlight the need of a standardized method to evaluate COPD prevalence and associated risks factors, whose results can be compared across countries, as it is the case of BOLD project.

Estudo dos factores limitativos do exercício físico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica: Limiting factors of exercise capacity in patients with COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide. Moderate to severe COPD patients demonstrate severe impairments in exercise performance in daily activities, significantly affecting their quality of life. There are several causes for this limitation found in literature: air-flow limitation, lung hyperinflation, respiratory and peripheral muscles weakness, among others. In this study we intended to identify the potentially relevant factors that influence exercise performance in a group of moderate to severe COPD patients. We studied 24 male patients, 64,13 + 8,46 years old (46-83 years), FEV1: 46,96 + 12,99% predicted, FRC: 144,71 + 26,86% predicted, DLCO: 69,88 + 16,49 % predicted, PaO2: 78,25 + 7,82 mmHg, PaCO2: 40,78 + 4,28 mmHg. Patients performed an incremental symptom-limited cycle exercise. We correlated rest and exercise lung function parameters with peak oxygen uptake, maximal work rate and time span to exertion. The main contributors to exercise limitation were gas exchange abnormalities, ventilatory limitation and smaller values of body mass index. Rest lung hyperinflation didnt correlate with exercise performance. Dynamic exercise hyperinflation contributed greatly to exercise intolerance, through progressive restriction to tidal volume expansion necessary to deal with increasing exercise metabolic demands. Rest lung function parameters didnt correlate with exercise performance, stressing the importance of cardio-pulmonary exercise testing in the detection of exercise limitation factors in each patient. The identification of exercise limitation factors will certainly contribute to towards defining the best therapeutic approach in COPD patients.

Importância de factores extrapulmonares - depressão, fraqueza muscular, qualidade de vida - na evolução da DPOC

1 Coordenadora da Unidade de Reabilitação Respiratória do Serviço de Pneumologia 2, Hospital de Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte. Assistente convidada de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Centro de Estudos de Doenças Crónicas – Fundação para a Ciência e Tecnologia/Pulmonary Rehabilitation Unit Coordinator, Pneumology 2, Hospital de Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte.Pneumology guest assistant in Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa. Researcher of Centro de Estudos de Doenças Crónicas – Fundação para a Ciência e Tecnologia e-mail: fatima.rodriguesed@gmail.com Apesar de ser a quarta principal causa de morte nos países desenvolvidos, a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ainda é uma doença subdiagnosticada e subtratada. Urge alertar a comunidade científica, as autoridades de saúde e a população em geral, para esta doença e o seu impacto. As exacerbações da DPOC impõem aos doentes uma elevada morbilidade e mortalidade e uma redução significativa da qualidade de vida relacionada com a saúde, bem como uma carga substancial aos sistemas de saúde em todo o mundo, com elevado número de reinternamentos, recurso ao serviço de urgências e consultas não programadas. Cerca de 30% dos doentes internados por exacerbação de DPOC são hospitalizados nas 8 semanas seguintes por nova exacerbação1. Os investigadores do estudo EFRAM evidenciaram uma prevalência elevada de factores de risco de internamento por DPOC potencialmente modificáveis, como a ausência de vacinação antigripal e antipneumocócica, a não aderência à terapêutica Despite being the fourth leading cause of death in high-income countries, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is still under diagnosed and undertreated. It urges to increase the awareness of the scientific community, the health authorities and the general population to this illness and its impact. Acute exacerbations of COPD represent a major burden for patients (high morbidity and mortality and decreased health-related quality of life) and health care systems with high number of hospital readmissions, attendance of emergency services and non-programmed consultations. Around 30% of the patients admitted for COPD exacerbation are hospitalized again in the 8 following weeks, due to a new exacerbation1. The investigators of EFRAM study evidenced a high prevalence of potentially modifiable risk factors, like the absence of influenza and pneumococcal vaccination, non compliance to pharmacologic therapy, long-term oxygen therapy and ventilation and maintenance of smoking ha bits.

Prevalência de obstrução numa população exposta ao fumo do tabaco: Projecto PNEUMOBIL

Resumo A espirometria nao atingiu ainda a divulgacao que se justificaria em patologia respiratoria, ou individuos que se encontram em risco relativamente a esta patologia, cujo diagnostico e insuficiente, havendo um escasso conhecimento, e consequente controlo, dos custos atribuiveis a estas doencas, com destaque para a doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). O PNEUMOBIL, iniciativa que visa esta divulgacao entre fumadores e ex-fumadores, foi reactivado, apos 10 anos de aplicacao em Portugal, revelando agora, numa amostra de 5324 individuos, em que cerca de 50% ainda mantem os habitos tabagicos, sejam do sexo masculino ou feminino, que houve uma elevada prevalencia de obstrucao detectada por espirometria (30% e 25%, respecti-vamente) nas pessoas rastreadas perto de centros de saude (grupo publico) e em empresas (grupo privado). Este risco nao se explica em regra por exposicao ocu-pacional, nem se relaciona com a maioria dos sintomas respiratorios, muito frequentes nos rastreados. Apenas a dispneia (ORxa0=xa01,28; p xa0=xa00,02) e os episodios frequentes de expectoracao (ORxa0=xa01,21; p xa0=xa00,008) ou de bronquite aguda (ORxa0=xa01,31; p xa0=xa00,05) revelam al-guma relacao com a obstrucao. O reconhecimento previo da DPOC e muito reduzi-do e a presenca de obstrucao nao se correlaciona ( p xa0=xa00,204) com o assumir da condicao de portador. Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846

Pulmonary Rehabilitation in COPD: Effect of 2 Aerobic Exercise Intensities on Subject-Centered Outcomes—A Randomized Controlled Trial

BACKGROUND: Exercise training is an important component of pulmonary rehabilitation, but it remains questionable how training intensity affects patient-centered outcomes. The aim of this study was to compare the effects of 2 aerobic training intensities on health-related quality of life (HRQOL), symptom control, and exercise tolerance in subjects with COPD. METHODS: Thirty-four subjects with mild to very severe COPD participated in an equivalence/non-inferiority randomized controlled trial with a parallel group blinded to 60 or 80% maximum work rate (Wmax) aerobic training intensity. The intervention was an out-patient pulmonary rehabilitation program conducted 3 times/week for 8 weeks. Outcomes were assessed with the St George Respiratory Questionnaire (primary outcome), Mahlers dyspnea index, London Chest Activity of Daily Living scale, 6-min walk test, and constant-load and incremental exercise tests. RESULTS: Subjects were randomly allocated to aerobic training intensity of 60% Wmax (group 1, n = 17) or 80% Wmax (group 2, n = 17). Although there were significant improvements in all outcomes for both groups, there were no between-group differences in mean change in the St George Respiratory Questionnaire (P = .31, 95% CI −12.0 to 3.9), Mahlers dyspnea index (P = .38), London Chest Activity of Daily Living scale (P = .92), 6-min walk test (P = .50, 95% CI 6.2–71.1), constant-load exercise test (P = .50), and incremental exercise test (P = .12). There was only one exercise-related adverse event of cardiac symptoms. CONCLUSIONS: Aerobic training intensity of at least 60% Wmax has a positive impact on COPD patient-centered outcomes, with no additional benefit of increasing intensity to 80% Wmax in HRQOL, symptom control, and exercise tolerance, challenging the present clinical attitude of rehabilitation professionals. (ClinicalTrials.gov registration NCT01944072.)

Role of extra-pulmonary factors–depression, muscle weakness, health-related quality of life–in DPOC evolution

1 Coordenadora da Unidade de Reabilitacao Respiratoria do Servico de Pneumologia 2, Hospital de Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte. Assistente convidada de Pneumologia da Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Centro de Estudos de Doencas Cronicas – Fundacao para a Ciencia e Tecnologia/Pulmonary Rehabilitation Unit Coordinator, Pneumology 2, Hospital de Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte.Pneumology guest assistant in Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Nova de Lisboa. Researcher of Centro de Estudos de Doencas Cronicas – Fundacao para a Ciencia e Tecnologia e-mail: fatima.rodriguesed@gmail.com Apesar de ser a quarta principal causa de morte nos paises desenvolvidos, a doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) ainda e uma doenca subdiagnosticada e subtratada. Urge alertar a comunidade cientifica, as autoridades de saude e a populacao em geral, para esta doenca e o seu impacto. As exacerbacoes da DPOC impoem aos doentes uma elevada morbilidade e mortalidade e uma reducao significativa da qualidade de vida relacionada com a saude, bem como uma carga substancial aos sistemas de saude em todo o mundo, com elevado numero de reinternamentos, recurso ao servico de urgencias e consultas nao programadas. Cerca de 30% dos doentes internados por exacerbacao de DPOC sao hospitalizados nas 8 semanas seguintes por nova exacerbacao1. Os investigadores do estudo EFRAM evidenciaram uma prevalencia elevada de factores de risco de internamento por DPOC potencialmente modificaveis, como a ausencia de vacinacao antigripal e antipneumococica, a nao aderencia a terapeutica Despite being the fourth leading cause of death in high-income countries, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is still under diagnosed and undertreated. It urges to increase the awareness of the scientific community, the health authorities and the general population to this illness and its impact. Acute exacerbations of COPD represent a major burden for patients (high morbidity and mortality and decreased health-related quality of life) and health care systems with high number of hospital readmissions, attendance of emergency services and non-programmed consultations. Around 30% of the patients admitted for COPD exacerbation are hospitalized again in the 8 following weeks, due to a new exacerbation1. The investigators of EFRAM study evidenced a high prevalence of potentially modifiable risk factors, like the absence of influenza and pneumococcal vaccination, non compliance to pharmacologic therapy, long-term oxygen therapy and ventilation and maintenance of smoking ha bits.

A DPOC como uma doença de envelhecimento acelerado

Resumo A DPOC constitui um problema de saude global de importância crescente, com enorme impacto nos custos directos e indirectos em recursos de saude. Apesar do seu impacto, pouco se sabe ainda sobre os mecanismos celulares, moleculares e geneticos desta doenca, e as terapeuticas farmacologicas actualmente disponiveis nao influenciam a progressao da doenca ou a mortalidade. A limitacao do debito aereo avaliada pela reducao do volume expiratorio maximo no 1.° segundo (FEV1) progride muito lentamente ao longo de varias decadas, condicionando o aparecimento de sintomas em adultos acima dos 40 anos ou ja na terceira idade. Desta forma, a prevalencia da DPOC e dependente da idade, sugerindo uma relacao intima entre a patogenese da DPOC e a do envelhecimento. A senescencia ou processo de envelhecimento define-se como o declinio progressivo da homeostasia que ocorre apos estar completa a fase reprodutiva da vida e conduz a um risco aumentado de doenca e de morte. Segundo Kirkwood1, o envelhecimento resulta da interaccao entre a lesao e a reparacao, como resultado da energia produzida pelo individuo para manter a integridade orgânica e proteger o ADN da agressao oxidativa. A falencia orgânica ou celular na manutencao ou reparacao resulta de uma accao integrada entre genes, ambiente e defeitos intrinsecos do organismo. Subjacente ao processo de envelhecimento, existe uma acumulacao progressiva de danos a nivel molecular. As alteracoes a nivel celular causam reaccoes inflamatorias, e estas, por sua vez, exacerbam as lesoes celulares existentes. Desta forma, os factores inflamatorios e anti-inflamatorios modulam a evolucao do envelhecimento. As alteracoes inflamatorias e estruturais associadas ao envelhecimento resultam da falencia em eliminar os radicais de oxigenio (ROS), da falencia em reparar o ADN lesado e do encurtamento do telomero. Os telomeros protegem as extremidades dos cromossomas, mas, quando se encontram expostos a elevados niveis de stress oxidativo, vao-se encurtando progressivamente a medida que as celulas se dividem. Com o envelhecimento, a perda e encurtamento dos telomeros condicionam o declinio da capacidade para as celulas se dividirem – senescencia replicativa. O stress oxidativo causa lesao do ADN, o que acelera o processo de envelhecimento e aumenta o risco de cancro (exemplo, a senescencia da glândula mamaria e o risco elevado de cancro da mama). Os gases ambientais, como o fumo do cigarro ou outros poluentes, podem acelerar o envelhecimento do pulmao ou agravar os eventos relacionados com o envelhecimento pulmonar atraves de uma resolucao defeituosa da inflamacao. A reducao das moleculas anti-envelhecimento como as histona desacetilases e as sirtuinas, pode igualmente induzir a progressao acelerada para a DPOC. Ainda nao e claro como e que o processo de envelhecimento esta envolvido no declinio da funcao pulmonar e na inflamacao da DPOC. Contudo, o pulmao do idoso e o pulmao do doente com DPOC apresentam muitas semelhancas. A lesao provocada pelo fumo do cigarro e outros pneumopoluentes conduz a um declinio mais acelerado da funcao pulmonar, com falencia dos mecanismos de reparacao e de manutencao. A presenca de inflamacao nos dois processos (envelhecimento e DPOC) traduz-se em acumulacao de neutrofilos, na activacao da NF-kB e na elevacao dos niveis plasmaticos de interleucinas IL-6, IL-8 e TNF-α. Tambem os telomeros das celulas alveolares tipo II, das celulas endoteliais e das celulas mononucleares em doentes com enfisema sao significativamente mais curtos do que em individuos nao fumadores da mesma idade. Neste artigo, os autores descrevem ainda estudos recentes sobre os mecanismos de transducao de sinal, como as vias da acetilacao das proteinas envolvidas no processo de envelhecimento, identificando assim novas moleculas anti-envelhecimento que poderao constituir abordagens inovadoras na terapeutica da DPOC. Os antioxidantes actualmente disponiveis, como a N-acetilcisteina, nao sao suficientemente potentes para reduzir o stress oxidativo nos pulmoes. Existem varios farmacos em desenvolvimento, como os novos analogos da glutationa e da superoxido dismutase (exemplo, o sulforafano) e novas moleculas antienvelhecimento com maior controlo sobre a resistencia ao stress oxidativo, a reparacao do ADN e a inflamacao, como os activadores das sirtuinas (exemplo, o resveratrol, o activador especifico da SIRT1 ou o activador da SIRT6).

Provas de função pulmonar – controlo de qualidade (2ª parte)

RESUMO Na sequencia, e como complemento de anterior revisao sobre conceitos fundamentais do controlo de qualidade no estudo funcional respiratorio, abordam-se agora os principios a aplicar em cada uma das tecnicas fundamentais usadas na pratica clinica quotidiana. O objectivo deste trabalho nao e substituir ou corrigir as normas em vigor, publicadas pelas sociedades respiratorias internacionais, mas antes salientar os principais aspectos respeitantes ao controlo de qualidade, e ilustra-los com recomendacoes praticas, indicacoes e limitacoes das provas, regras simples de decisao que contribuam para a sua compreensao e valorizacao do ponto de vista do trabalho de rotina. So uma permanente atencao a qualidade especifica de cada tecnica permite que dos resultados possam ser extraidas conclusoes com interesse diagnostico e prognostico efectivo. REV PORT PNEUMOL 2002; VIII (1): 33-63

Pulmonary Rehabilitation in COPD According to Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Categories

BACKGROUND: Pulmonary rehabilitation (PR) programs are a mainstay for treatment in COPD. Lung function impairment alone does not predict beneficial effects of PR. The new COPD categories take into account assessment of symptoms, such as dyspnea and exacerbations, which may be important indications for PR. This study evaluates the effect of PR on exercise capacity, symptoms, and health status in different COPD categories. METHODS: Subjects with COPD referred for PR were classified into COPD categories A, B, C, and D. Exercise capacity (6-min walk distance [6MWD] and constant work rate at 80% of peak work rate), symptoms (Mahlers index), and health status (St George Respiratory Questionnaire) were compared before and after PR programs for each COPD category. Changes were analyzed using generalized estimating equations and logistic regression models. RESULTS: One hundred sixty-seven subjects were included (COPD categories A [16%], B [12%], C [31%], and D [41%]). Groups were homogeneous in age, body mass index, smoking pack-years, and comorbidities. Significant improvements in all outcomes were found after adjusting for COPD categories, age, sex, body mass index, and COPD-specific comorbidity index. All COPD categories improved exercise capacity (6MWD and constant work rate). Categories A and C had more pronounced improvements in 6MWD than categories B and D. Symptoms (Mahlers index) also improved significantly in categories A and C, whereas change was not significant in categories B and D. Global health status (St George Respiratory Questionnaire) improved significantly in all COPD categories. Despite these differences, the odds of achieving a minimum clinically important difference in each outcome were similar and without statistical significance for the A, B, and C categories when compared with D. CONCLUSIONS: This study demonstrates that patients in all COPD categories may improve exercise capacity, symptoms, and health status with PR programs, and COPD categories alone may not be sufficient to discriminate which patients may benefit most from them.