Francisco Prado

Changing trends in the management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure: recommendations of an international consensus.

ObjectiveRespiratory management of patients with end-stage respiratory muscle failure of neuromuscular disease has evolved from no treatment and inevitable respiratory failure to the use of up to continuous noninvasive intermittent positive pressure ventilatory support (CNVS) to avert respiratory failure and to permit the extubation of “unweanable” patients without tracheostomy. An international panel experienced in CNVS was charged by the 69th Congress of the Mexican Society of Pulmonologists and Thoracic Surgeons to analyze changing respiratory management trends and to make recommendations. DesignNeuromuscular disease respiratory consensuses and reviews were identified from PubMed. Individual respiratory interventions were identified; their importance was established by assessing the quality of evidence-based literature for each one and their patterns of use over time. The panel then determined the evidence-based strength for the efficacy of each intervention and made recommendations for achieving prolonged survival by CNVS. ResultsFifty publications since 1993 were identified. Continuous positive airway pressure, oxygen therapy, bilevel positive airway pressure used at both low and high spans, “air stacking,” manually assisted coughing, low pressure (<35 cm H2O) and high pressure (≥40 cm H2O) mechanically assisted coughing, noninvasive positive pressure ventilation part time (<23 hrs per day) and full time (>23 hrs per day; CNVS), extubation and decannulation of ventilator-dependent patients to CNVS, and oximetry feedback for noninvasive positive pressure ventilation and mechanically assisted coughing were identified. All noted interventions are being used with increasing frequency and were unanimously recommended to achieve prolonged survival by CNVS, with the exception of supplemental oxygen and continuous positive airway pressure, which are being used less and were not recommended for this population. ConclusionsCNVS and extubation of unweanable patients to CNVS are increasingly being used to prolong life while avoiding invasive interfaces.

Impacto del asma en escolares de dos centros de salud primaria

Background: Asthma is one of the chronic diseases that generate an impact on quality of life and major health care expenses. Aim: To evaluate the impact of asthma on primary attention expenses, the health related quality of life (HRQOL) and the sanitary resources use. Material and Methods: Follow up of a cohort of 56 asthmatic children aged 6 to 14 years (56% women), during 12 months. The severity and the impact of the disease on HRQOL was assessed using the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) video questionnaire and the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) respectively Costs were derived from the number of medical attentions, hospital admissions, medication requirements, school absenteeism among patients and work absenteeism among caregivers. Results: Patients required twice the number of medical attentions than the general population. Fourteen percent of children had severe asthma. Compared with subjects without severe asthma, the latter required more attentions (3.8 and 9.7 attentions per year respectively, p< 0.01), had a lower PAQLQ score (4.1 ±0.11 and 5.2 ± 1 respectively, p< 0.05) and a higher school absenteeism (10 and 27 days per year respectively, p < 0.01). Medication use was not different between patients with and without severe asthma. They early cost per patient was

Estenosis subglótica adquirida: Tres años de experiencia (1999-2001)

106,550 (Chilean pesos). Conclusions: Asthma has a great impact on HRQOL and the use of primary attention resources, specially those children with severe asthma.

Indicadores de calidad en atención primaria de salud desde la perspectiva de la salud respiratoria: desafíos actuales y más allá

Se presentan 10 ninos con estenosis subglotica adquirida (ESA) post extubacion durante 3 anos de observacion (enero 1999 - diciembre 2001) correspondientes al 3% de las fibrobroncoscopias (FBC) realizadas. Siete pacientes fueron hombres y 3 mujeres. El rango de edad fue desde recien nacidos a 14 anos; 8 ninos 7 dias. La presentacion clinica fue estridor en 8 y en 2 prematuros fue un hallazgo endoscopico. Se realizo FBC en 8 pacientes y FBC mas broncoscopia rigida en 2. Seis tenian disminucion del area subglotica > 70% (ESA grado III); 3 de ellos (50%) con evolucion rapida a estenosis puntiforme. El resto tenia ESA grado II. Cuatro pacientes se traqueostomizaron (TQ); 3 con ESA grado III y uno con ESA grado II + granuloma subglotico obstructivo. Cuatro lactantes 7 dias; en menores de 1 ano y con comorbilidad. Se presenta como estridor o hallazgo endoscopico. La dilatacion mas aplicacion topica de mitomicina-C fue exitosa en ESA inmaduras grado II-III

Guías de rehabilitación para niños con enfermedades respiratorias crónicas

Ha sido muy gratificante la lectura y la oportunidad de un comentario editorial del trabajo ‘‘Calidad de la atención en niños con infecciones respiratorias superiores en las clínicas mexicanas de medicina familiar’’, de Doubova y colaboradores, publicado en el presente número del Boletín Médico del Hospital Infantil de México. En América Latina la atención primaria de salud (APS) desempeña un rol fundamental en la red de atención pública como puerta de entrada de cerca del 75% de la población. Al igual que en México, en Chile las estadísticas señalan que el 60% de las atenciones pediátricas de morbilidad en APS corresponden a causas respiratorias; de estas, la mitad corresponde a infecciones respiratorias agudas (IRA) y exacerbaciones de cuadros respiratorios crónicos, como el asma y episodios de sibilancias recurrentes en lactantes y preescolares. Esto ha llevado, en Chile, a la creación de programas especializados en seguimiento y detección de estas enfermedades articulados con la red secundaria (Programa IRA). Los esfuerzos y desafíos que la APS debe superar para lograr resultados sanitarios, vinculados con una atención segura, eficaz y eficiente, adquiere un particular matiz en América Latina en relación con defectos estructurales y procesos en continuo cambio. Es por esto que las aportaciones del estudio de la calidad de la atención en las morbilidades más frecuentes que desafían a la APS permiten generar importantes oportunidades de mejora que pueden impactar la calidad de vida relacionada con la salud de la población, así como desde la perspectiva de los pagadores y el ahorro de los sistemas sanitarios públicos y privados. En el estudio de Doubova y colaboradores se logra precisar la importancia de que los registros electrónicos o fichas clínicas se constituyan en fuentes primarias de información fiable y reproducible para levantar indicadores de calidad sencillos, susceptibles de ser medidos y, por lo tanto, seguidos en el tiempo luego de políticas de intervención. Para este trabajo parecen muy apropiados los indicadores y métodos seleccionados ----extraídos de recomendaciones clave de la actual medicina basada en evidencias----, apropiadamente modelados para los escenarios particulares que deben tomar las decisiones de la administración de la salud. En este sentido, la lectura de indicadores positivos (como la educación en signos de alerta de dificultad respiratoria o la apropiada medicación) y de indicadores negativos (fundamentalmente el uso no justificado de antibioticoterapia) construye una matriz apropiada para el análisis global de la adherencia a buenas prácticas clínicas. Muy probablemente el seguimiento sea conducente a disminuir el error médico, disminuir el riesgo ecológico del uso indiscriminado de antibióticos y evitar complicaciones supurativas e inmuno-reumatológicas de infecciones estreptocócicas no tratadas. Para la realidad latinoamericana, con paradigmas en la cultura médica sobre los cuales aún se requiere trabajar fuertemente, la existencia de un cumplimiento de indicadores de calidad en la atención de infecciones respiratorias altas de casi el 50% es esperable. Expresa la importancia y la oportunidad de trabajar con protocolos sustentados en la educación continua de los proveedores de salud ----no solamente con los profesionales médicos sino también educando a la población----, disminuyendo la automedicación y reforzando la confianza y adherencia a las indicaciones médicas. De esta manera, haciendo perfectible el conocimiento y cumplimiento de las mejores prácticas clínicas disponibles en la APS, se engloba el proyecto que marcó el objetivo específico de los autores. Como se menciona en este artículo, existen diferentes documentos referidos a cómo enfrentar la alta prevalencia de IRA en adultos y niños. Como sustentan Doubova y colaboradores, estos documentos deben ser modulados para la construcción de indicadores de calidad más certeros, identificando su dimensión o aspecto relevante de la asistencia que se valora, como la efectividad, eficiencia, riesgo y accesibilidad, entre otros.