G. Emons

Endokrine Therapie des Endometriumkarzinoms

ZusammenfassungWegen der Entstehung aus dem hormonabhängigen Endometrium und der häufig vorhandenen Expression von Progesteron- und/oder Östrogenrezeptoren wird die endokrine Therapie von Endometriumkarzinomen seit vielen Jahrzehnten erforscht. Die Gabe von hoch dosierten Gestagenen ist die Grundlage der fertilitätserhaltenden konservativen Behandlung von atypischen Endometriumhyperplasien und gut differenzierten, sehr frühen Endometriumkarzinomen bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch. Als adjuvante Therapie nach kurativer Primäroperation hat die Gabe von hoch dosierten Gestagenen trotz umfangreicher Studien keine Wirksamkeit zeigen können. In der palliativen Situation bei Rezidiven oder Metastasen, die nicht mehr operiert und/oder bestrahlt werden können, sollte bei gut oder mittelgradig differenzierten Tumoren bzw. solchen mit Nachweis von Progesteron- und/oder Östrogenrezeptoren zunächst eine Therapie mit hoch dosierten Gestagenen versucht werden, sofern die Tumormanifestationen nicht lebensbedrohlich sind. Sprechen die Tumoren zunächst auf die Gestagentherapie an und werden dann sekundär progredient, kann ein zweiter endokriner Therapieversuch mit Tamoxifen oder Fulvestrant (Off-label-Use!) erwogen werden.AbstractEndometrial cancer originates from the endometrium which is hormone dependent. In addition, many endometrial cancers express receptors for progestagens and/or estrogens, therefore, endocrine therapy for this malignancy has been studied for many decades. High dose progestagens are the backbone of fertility sparing conservative treatment of atypical endometrial hyperplasia and of very early stages of well differentiated endometrial cancers in women wishing to preserve child bearing capability. In many studies it has been shown that adjuvant therapy with high dose progestagens after primary surgical treatment is of no benefit. In the palliative situation, when recurrent tumor and/or metastases are no longer amenable to surgery and/or radiotherapy, patients with grade 1 or 2 tumors or with expression of progesterone and/or estrogen receptors should be treated with high dose progestagens if tumor manifestations are not life-threatening. If tumors first respond to this endocrine therapy and then become resistant, a second endocrine therapy using either tamoxifen or fulvestrant (off-label use!) can be considered.

Palliativmedizin in der Gynäkologie

in den letzten Jahrzehnten konnten wir in der gynäkologischen Onkologie relevante Fortschritte erzielen. Frauen mit Mammakarzinom haben heute nie gekannte Überlebensraten. Beim Endometriumkarzinom ist seit den 80erJahren des letzten Jahrhunderts die Mortalität um 50% gesunken. Auch beim Ovarialkarzinom, dem gynäkologischen Malignom mit der höchsten Letalität, sind durch moderne operative Techniken und medikamentöse Therapien das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben in einem Maße verbessert worden, wie wir es vor einigen Jahrzehnten nie erhofft hätten. Dennoch: Die meisten Patientinnen mit Ovarialkarzinom versterben an diesem Malignom. Auch viele Patientinnen mit Mamma-, Zervix-, Endometriumund Vulvakarzinomen werden von uns nicht geheilt, sondern erliegen ihrer Erkrankung. Die letzten Monate und Wochen können sehr qualvoll sein, wenn die Betreuung nicht optimal ist. Als Onkologen und Onkologinnen neigen wir dazu, bis zum letzten Augenblick zu therapieren, auch wenn keine Verlängerung des Überlebens erreicht wird oder nurmarginaleVerbesserungen des progressionsfreien Überlebens mit dem Preis scherwiegender Nebenwirkungen erkauft werden. Ein Qualitätsindikator, der zunehmend international an Bedeutung gewinnt, ist der Verzicht auf Chemotherapie im letzten Lebensmonat. Dies bedeutet keinen therapeutischen Nihilismus. Ganz im Gegenteil: Die kompetente Begleitung der Patientin in ihren letzten Lebenswochen erfordert großen Einsatz und Expertise, wenn eine erfolgreiche Symptomkontrolle erreicht werden soll. Die Gabe einer weiteren Chemotherapie ist viel einfacher und kostet weniger Zeit. Wir verfügen in Deutschland inzwischen über ein dichtes Netz palliativmedizinischer Einrichtungen und ein entsprechendes Netzwerk von Palliativmedizinern/Innen. In Kooperation mit diesen Kolleginnen und Kollegen sind wir Gynäkologen und Gynäkologinnen in der Lage, rechtzeitig nebenwirkungsreiche, eher marginal wirksameTherapien zurückzunehmen und Maßnahmen zur Kontrolle der Krankheitssymptome in den Vordergrund zu stellen. So können wir den Frauen, die wir oft schon jahrelang betreut haben, auch in ihren letzten Lebenswochen effizient zur Seite stehen. Die Kollegen Alt-Epping und Nauck beschreiben die Strukturen und Abläufe sowie die Regularien einer frühzeitig integrierten Palliativmedizin. Hellriegel et al. legen spezielle Aspekte der palliativen Betreuung von Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom dar. Bauerschmitz et al. machen dies für das Endometrium-, Zervixund Vulvakarzinom. Emons et al. schildern die Betreuung vonFrauenmit rezidiviertenoderprimär progredienten Ovarialkarzinomen. Eine zentrale Komponente in der palliativmedizinischen Betreuung der letzten Lebensphase ist die Schmerzbehandlung. Der Kollege Hoffmann-Menzel referiert hierzu den aktuellen Stand. Wir hoffen, dass Sie zum Jahresende etwas Muße finden, sich mit diesen wichtigenAspektender gynäkologischen Onkologie zu beschäftigen. Ihnen und Ihren Familien wünschen wir schöne Feiertage und alles Gute zum neuen Jahr.

Palliativmedizinische Konzepte beim Ovarialkarzinom

ZusammenfassungTrotz aller therapeutischen Fortschritte versterben die meisten Ovarialkarzinompatientinnen an dieser Erkrankung. Das Behandlungsteam muss rechtzeitig den Einsatz wenig bzw. nicht wirksamer Chemotherapien zurücknehmen und stattdessen professionell die sehr beeinträchtigenden Symptome der fortschreitenden Erkrankung hinauszögern bzw. behandeln. Zu diesen gehören u. a. Obstipation, Darmobstruktion, Erbrechen, Tenesmen, Anorexie, Aszites, Ödeme, Angst, Depression und Schmerzen. Eine enge und frühzeitige Kooperation zwischen gynäkologischen Onkologen und Palliativmedizinern ist hierfür die Voraussetzung.AbstractIn spite of all recent advances in the treatment of patients with ovarian cancer, most of these women ultimately die of the disease. The treatment team must revoke the treatment aims in a timely manner and avoid chemotherapy with limited or non-existing efficacy to improve the patient quality of life. Instead they should put the focus on the professional treatment of the impairing symptoms of the progressive disease, including obstipation, bowel obstruction, vomiting, tenesmus, anorexia, ascites, edema, fear, depression and pain. An early and close cooperation between gynecological oncologists and palliative care specialists is a prerequisite.

Palliativmedizinische Konzepte beim Mammakarzinom@@@Palliative medical concepts in breast cancer

ZusammenfassungDie Erstellung eines adäquaten palliativmedizinischen Konzepts beim metastasierten Mammakarzinom stellt höchste Anforderungen an die onkologisch tätigen Behandlungsteams und an die Patientin. Erstes Ziel ist der Erhalt der Lebensqualität. Es gilt, Symptome möglichst früh zu erfassen, nebenwirkungsarm und der Situation angepasst zu lindern und präventiv Komplikationen zu verhindern. Therapiestrategien müssen stadiengerecht in enger Kooperation interdisziplinär konzipiert werden, multimodal und flexibel sein. Im Entscheidungsprozess muss die Patientin von Anfang an aktiv eingebunden sein, um gemeinsam Therapieziele zu definieren. Psychosoziale, physiotherapeutische, pflegerische und komplementäre Maßnahmen müssen der Patientin aufgezeigt werden. Ansprechen, Wirkungen und Nebenwirkungen der Therapien, aber auch zuwartendes Verhalten müssen in regelmäßigen Abständen evaluiert werden. Kumulative Toxizitäten, abnehmende Wirksamkeiten und Resistenzen gegenüber medikamentösen Therapien sind im Verlauf zu berücksichtigen.AbstractThe construction of an adequate palliative medical concept in treating metastasized advanced breast cancer places highest demands on both the treating oncological team and the patient. The first target is to preserve the quality of life. For this it is necessary to recognize the symptoms as early as possible in order to alleviate side effects adapted to the situation and to prophylactically prevent complications. The strategies for therapy must be stage-dependent and designed in a close interdisciplinary cooperation and multimodal while being flexible. The patient must be actively involved in the decision-making process from the beginning in order to jointly define the aims of therapy. Psychosocial, physiotherapeutic, nursing and complementary measures must be explained to the patient. The response to, effects and side effects of treatment and also patiently waiting behavior must be evaluated at regular intervals. Cumulative toxicity, decreasing effectiveness and resistance to medication therapy must be taken into consideration during the course of therapy.

Endometriumkarzinom und Vorstufen

ZusammenfassungHintergrundDas Endometriumkarzinom (EC) ist in Deutschland die vierthäufigste maligne Erkrankung der Frau.FragestellungEpidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie des EC.MethodeSystematische Auswertung der Literatur in Pubmed bis Dezember 2014 (Suchbegriff: „endometrial cancer“).ErgebnisseIn Deutschland erkranken pro Jahr 11.550 Frauen neu an einem EC. Das EC zählt zu den prognostisch günstigen Malignomen, da es meist in einem frühen Stadium diagnostiziert wird. Hierfür sind Blutungen in der Postmenopause und im Senium sowie atypische Blutungen bei prämenopausalen Frauen sorgfältig abzuklären. Durch eine Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation kann die Mehrzahl der EC-Patientinnen geheilt werden. Bei Tumoren mit hohem Rückfallrisiko wird die systematische Lymphonodektomie (pelvin und paraaortal), eine adjuvante Chemotherapie, eine vaginale Brachytherapie und ggf. eine perkutane Strahlentherapie empfohlen. Bei EC mit niedrigem Rezidivrisiko ist eine minimal-invasive Operation onkologisch sicher. Aussagekräftige Studien zur onkologischen Sicherheit minimal-invasiver Operationsmethoden bei EC mit hohem Rezidivrisiko liegen nicht vor.AbstractBackgroundEndometrial cancer (EC) is the fourth most common malignancy in women in Germany.ObjectivesEpidemiology, etiology, diagnostic procedures, and therapy of EC.MethodsSystematic evaluation of the literature in PubMed until December 2014 (search term: endometrial cancer).ResultsIn Germany, 11,550 women are diagnosed with EC every year. EC has a good prognosis, as in most cases it is detected in an early stage. This requires careful evaluation of vaginal bleeding in postmenopausal women and of atypical bleeding in premenopausal women. Most patients with EC are cured by total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. When high-risk tumors are found, a systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy is recommended. In addition, adjuvant chemotherapy, vaginal brachytherapy, and external beam radiotherapy can be helpful. For low-risk EC, minimally invasive surgery seems to be safe. For EC with a high risk of recurrence, no reliable studies on the oncological safety of minimally invasive surgery are available.

Update gynäkologische Onkologie

Liebe Leserin, lieber Leser, in der gynäkologischen Onkologie sind in den letzten Jahren in einem Maße neue Erkenntnisse gewonnenworden, dassunser„Update“ von2011 (DerGynäkologe 44) dringend einer Aktualisierung bedarf. Unser Verständnis der Entstehungsmechanismen des Ovarialkarzinoms befindet sich ineinemgrundlegendenWandel. Die Entwicklung aus Inklusionszystendes ovariellenOberflächenepithels ist nur ein Mechanismus neben der Genese ausZellenderTubeundausEndometriose. Mit hoher Wahrscheinlichkeit hat die unterschiedliche Genese der verschiedenen Ovarialkarzinomtypen auch erhebliche Auswirkungen auf dieWirksamkeit der eingesetzten Medikamente.

Pharmakologisches Update Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe

ZusammenfassungDie Behandlung von Infektionen des äußeren und inneren Genitale der Frau stellt ein Drittel bis die Hälfte der Arztkontakte in der gynäkologischen Praxis dar. Eine strukturierte Anamnese und zielgerichtete klinische Untersuchung führen in Kombination mit einfachen Labortests in der Regel schnell zur Diagnose. Während Harnwegsinfekte oder Endomyometritiden sich oft eindeutig darstellen, ist die Differenzialdiagnose der Vulvovaginitis subtiler. Die Symptome einer bakteriellen oder viralen Erkrankung verwischen sich hier mit Autoimmunerkrankungen, Allergien und Dysplasien. Die akute Adnexitis verläuft oft subklinisch und ist in ihrer foudroyanten Ausprägung der Appendizitis nicht unähnlich. Klinisch wie operativ ist ein enger interdisziplinärer Kontakt hilfreich. Die Mastitis ist eine häufige Komplikation des Wochenbettes und als solche rasch und gut mittels Antibiose und physikalischen Maßnahmen behandelbar. Die Differenzialdiagnose Karzinom sollte dem Untersucher unausgesprochen bekannt sein und insbesondere außerhalb des Wochenbetts durch weitergehende Untersuchungen ausgeschlossen werden. Schließlich ist die Kenntnis der Puerperalsepsis als seltener und hochdramatischer Finalform des Puerperalfiebers essenziell. Die zu Beginn vage Symptomatik mit schwerem allgemeinem Krankheitsgefühl und CRP-Erhöhung als einzig fassbarem Laborparameter erschweren die Diagnose. Sofortige Breitspektrumantibiose und intensivmedizinische Überwachung sind notwendig. AbstractTreatment of infections of the female genital tract account for approximately one third up to one half of physician contacts in gynecological outpatient clinics. Structured anamnesis and clinical evaluation in combination with simple routine laboratory tests lead to an appropriate diagnosis. While urinary tract infections and endometritis usually show clear symptoms, the diagnosis of vulvovaginitis remains more difficult. Symptoms of bacterial and viral infections are closely related to those of autoimmune diseases, allergies and dysplastic diseases. Pelvic inflammatory disease in many cases keeps a subclinical status, whereas the symptoms of foudroyant variants do not greatly differ from acute appendicitis. The interdisciplinary diagnosis and treatment should be standardized. Infections of the female breast are a common complication postpartum. Immediate antibiotic and physical treatment is needed and is mostly successful. The differential diagnosis of a carcinoma should be well known to the treating physician and always be taken into account especially outside the lying-in period. Finally, knowledge of puerperal sepsis as a rare but severe final complication of puerperal fever is essential. The diagnosis is difficult due to the initial often unspecific symptoms and normal blood counts and only the presentation of a strong feeling of illness in combination with raised C-reactive protein (CRP) levels. Immediate antibiotic treatment and intensive care surveillance are necessary. For all these infections the typical pathogens and their resistance spectra are basic knowledge for effective anti-infective treatment. In addition to diagnosis and therapy, primary and secondary prevention are important to reduce delayed effects.

Pharma Update Gynäkologie und Geburtshilfe

Die Behandlung mit Medikamenten ist ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Repertoires der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Der Arzt sieht sich einer Vielzahl neuer Präparate gegenüber, die intensiv beworben werden mit dem Versprechen, dass sie besser wirken würden als die bisherigen Standardmedikamente und/oder deutlich weniger Nebenwirkungen hätten. In jedem Fall sind sie teurer. Analysen der Krankenkassen, die natürlich auch ihren „Bias“ haben, kommen oft zu anderen Ergebnissen. Auch die jetzt gesetzlich vorgeschriebene Bewertung des Zusatznutzens neuer Medikamente durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ist meist nicht so euphorisch wie die der Marketingabteilungen der Herstellerfirmen. Im vorliegenden Heft von Der Gynäkologe haben ausgewiesene Experten in den Subspezialitäten unseres Faches die jeweilige State-of-the-Art-Pharmakotherapie dargestellt. Die Empfehlungen beruhen auf nationalen und internationalen Leitlinien mit den höchsten verfügbaren Evidenzen. Sie sind getragen von renommierten ärztlichen Fachgesellschaften, die sehr viel Expertenwissen und Arbeit in diese Leitlinien investiert haben. Die Autoren und die Unterzeichner hoffen, Ihnen damit ärztlich begründete Empfehlungen an die Hand zu geben, die weder einem Bias durch die Hersteller noch Beeinflussungen durch die Kostenträger unterliegen, sondern dem Wohl der Patientinnen dienen.

Kardiologische Erkrankungen in der Schwangerschaft

ZusammenfassungKardiologische Erkrankungen in der Schwangerschaft haben großen Einfluss auf die maternale und perinatale Morbidität und Mortalität. Sie führen in westlichen Industrieländern bei 0,2–4% aller Schwangerschaften zu Komplikationen. Die meisten Herzerkrankungen sind kongenitalen Ursprungs, etwa ein Viertel ist erworben. Die Anzahl der Patientinnen mit kardiovaskulären Problemen in der Schwangerschaft nimmt zu. Gründe sind einerseits die verbesserten Behandlungsoptionen bei angeborener Herzerkrankung, wodurch mehr Erkrankte ein reproduktives Alter erreichen, andererseits die steigende Prävalenz an kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Diabetes, Übergewicht und Bluthochdruck. Aufgrund der kardiovaskulären Adaptation in der Schwangerschaft entsteht eine zusätzliche kardiale Belastung. Durch eine adäquate interdisziplinäre Betreuung von Risikopatientinnen in einem entsprechenden Zentrum kann die Morbidität und Mortalität, die mit kardiovaskulären Erkrankungen während der Schwangerschaft assoziiert ist, deutlich gesenkt werden.AbstractCardiovascular disease has a significant impact on maternal and fetal morbidity and mortality. At present 0.2–4% of all pregnancies in western industrialized countries are complicated by cardiovascular diseases. Most are congenital heart diseases and approximately 25% are acquired. The number of patients who develop cardiac problems during pregnancy is increasing. Reasons are the improved treatment of congenital heart disease resulting in a growing number of women reaching childbearing age as well as the increasing prevalence of cardiovascular risk factors such as obesity, diabetes or hypertension. In a setting of interdisciplinary management of risk patients in specialized centers morbidity and mortality associated with problems of the cardiovascular system during pregnancy can be significantly reduced.

Adipositas – Risikofaktor für onkologische Erkrankungen

ZusammenfassungDie Prävalenz der Adipositas nimmt weltweit rapide zu. Die gesundheitlichen und ökonomischen Konsequenzen dieser Entwicklung sind bedeutsam, da Adipositas mit zahlreichen Erkrankungen assoziiert ist. Neben einer Erhöhung des Risikos für Typ-II-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen bestätigen große prospektive Studien, dass Übergewicht die Inzidenz und Mortalität einer Reihe von bösartigen Tumoren erhöht. Zu diesen zählen die Karzinome des Kolons, der Mamma (postmenopausal) und des Endometriums sowie das Nierenzellkarzinom und Adenokarzinome des Ösophagus. Die gesteigerte Insulinresistenz und die daraus resultierende chronische Hyperinsulinämie, die höhere Bioverfügbarkeit von Steroidhormonen und lokale Entzündungsprozesse werden als potenzielle Mechanismen für die adipositasassoziierte Entstehung und Progression von Tumoren angeführt. Auch einige aus dem Fettgewebe stammende Hormone, Adipozytokine, scheinen die Karzinogenese zu beeinflussen. Vieles deutet darauf hin, dass diätetische Interventionsstrategien das Risiko für Krebserkrankungen vermindern und die Prognose verbessern. AbstractThe prevalence of obesity is rapidly increasing worldwide. The consequences of this development for health and economy are important, since obesity is associated with many diseases. In addition to an increase in the risk of type II diabetes and cardiovascular disease, large prospective studies confirm that excess body weight also increases the incidence and mortality of a number of malignancies including cancers of the colon, female breast (postmenopausal), endometrium, kidney (renal cell), and esophagus (adenocarcinoma). The potential mechanisms by which obesity induces or promotes tumorigenesis include insulin resistance and resultant chronic hyperinsulinaemia, as well as increased bioavailability of steroid hormones and localized inflammation. Moreover, some of the adipose tissue-derived hormones have been proposed to influence carcinogenesis. There is growing evidence that dietary intervention strategies may reduce risk and improve prognosis of cancer diseases.