G. Erdös

Perioperative anaesthetic management of mediastinal mass in adults

Mediastinal mass syndrome remains an anaesthetic challenge that cannot be underestimated. Depending on the localization and the size of the mediastinal tumour, the clinical presentation is variable ranging from a complete lack of symptoms to severe cardiorespiratory problems. The administration of general anaesthesia can be associated with acute intraoperative or postoperative cardiorespiratory decompensation that may result in death due to tumour-related compression syndromes. The role of the anaesthesiologist, as a part of the interdisciplinary treatment team, is to ensure a safe perioperative period. However, there is still no structured protocol available for perioperative anaesthesiological procedure. The aim of this article is to summarize the genesis of and the diagnostic options for mediastinal mass syndrome and to provide a solid detailed methodology for its safe perioperative management based on a review of the latest literature and our own clinical experiences. Proper anaesthetic management of patients with mediastinal mass syndrome begins with an assessment of the preoperative status, directed foremost at establishing the localization of the tumour and on the basis of the clinical and radiological findings, discerning whether any vital mediastinal structures are affected. We have found it helpful to assign ‘severity grade’ (using a three-grade clinical classification scale: ‘safe’, ‘uncertain’, ‘unsafe’), whereby each stage triggers appropriate action in terms of staffing and apparatus, such as the provision of alternatives for airway management, cardiopulmonary bypass and additional specialists. During the preoperative period, we are guided by a 12-point plan that also takes into account the special features of transportation into the operating theatre and patient monitoring. Tumour compression on the airways or the great vessels may create a critical respiratory and/or haemodynamic situation, and therefore the standard of intraoperative management includes induction of anaesthesia in the operating theatre on an adjustable surgical table, the use of short-acting anaesthetics, avoidance of muscle relaxants and maintenance of spontaneous respiration. In the case of severe clinical symptoms and large mediastinal tumours, we consider it absolutely essential to cannulate the femoral vessels preoperatively under local anaesthesia and to provide for the availability of cardiopulmonary bypass in the operating theatre, should extracorporeal circulation become necessary. The benefits of establishing vascular access under local anaesthesia clearly outweigh any associated degree of patient discomfort. In the case of patients classified as ‘safe’ or ‘uncertain’, a preoperative consensus with the surgeons should be reached as to the anaesthetic approach and the management of possible complications.

Two-dimensional and three-dimensional oxygen mapping by 3He-MRI validation in a lung phantom

The aim of this study was to validate oxygen-sensitive 3He-MRI in noninvasive determination of the regional, two- and three-dimensional distribution of oxygen partial pressure. In a gas-filled elastic silicon ventilation bag used as a lung phantom, oxygen sensitive two- and three-dimensional 3He-MRI measurements were performed at different oxygen concentrations which had been equilibrated in a range of normal and pathologic values. The oxygen partial pressure distribution was determined from 3He-MRI using newly developed software allowing for mapping of oxygen partial pressure. The reference bulk oxygen partial pressure inside the phantom was measured by conventional respiratory gas analysis. In two-dimensional measurements, image-based and gas-analysis results correlated with r=0.98; in three-dimensional measurements the between-methods correlation coefficient was r=0.89. The signal-to-noise ratio of three-dimensional measurements was about half of that of two-dimensional measurements and became critical (below 3) in some data sets. Oxygen-sensitive 3He-MRI allows for noninvasive determination of the two- and three-dimensional distribution of oxygen partial pressure in gas-filled airspaces.

Anästhesiologisches Management bei mediastinaler Raumforderung

ZusammenfassungDas perioperative Management von Patienten mit mediastinaler Raumforderung ist eine besondere klinische Herausforderung für unser Fachgebiet. Zwar stellt die Regionalanästhesie, als Verfahren der ersten Wahl, eine sichere und einfache Technik dar, doch häufig ist sie operationsbedingt nicht realisierbar. Für diese Fälle verbleibt die Allgemeinanästhesie, deren Durchführung wegen tumorbedingter Kompressionssyndrome eine akute respiratorische und hämodynamische Dekompensation (Mediastinal-Mass-Syndrom) auslösen kann. Die adäquate Versorgung der Patienten beginnt mit der präoperativen Risikoklassifizierung anhand klinisch-radiologischer Befunde. Neben Anamnese, Röntgen und computertomographischer Untersuchung des Thorax, werden dynamische Verfahren, wie Pneumotachographie und Echokardiographie zur Verifizierung möglicher intraoperativer Verdrängungserscheinungen herangezogen. Die Narkoseleitung erfolgt wach-fiberoptisch, wobei der Patient unter Erhaltung der Spontanatmung intubiert wird. Die Anästhesie wird inhalativ oder intravenös mit kurzwirksamen Präparaten fortgeführt; Muskelrelaxantien werden, falls operationstechnisch möglich, nicht verwendet. Wurde die Anästhesie als „ungewiss“ oder „gefährlich“ charakterisiert, werden je nach Ort der tumorbedingten Kompression (tracheobronchial, pulmonalarteriell, caval) alternative Techniken der Atemwegssicherung (unterschiedliche Tuben, rigides Bronchoskop) bereitgestellt und extrakorporale Oxygenierungsverfahren (Herz-Lungen-Maschine, HLM) im Operationssaal vorbereitet. Bei schwerer klinischer Symptomatik und ausgedehntem Mediastinaltumor erfolgt zusätzlich die präoperative Kanülierung der Femoralisgefäße in Lokalanästhesie. Neben der Sicherstellung der technischen und personellen Voraussetzungen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit der beteiligten Fachabteilungen eine Grundvoraussetzung für die sichere Patientenversorgung.AbstractThe perioperative management of patients with mediastinal masses is a special clinical challenge in our field. Even though regional anaesthesia is normally the first choice, in some cases it is not feasible due to the method of operation. In these cases general anaesthesia is the second option but can lead to respiratory and haemodynamic decompensation due to tumor-associated compression syndrome (mediastinal mass syndrome). The appropriate treatment begins with the preoperative risk classification on the basis of clinical and radiological findings. In addition to anamnesis, chest radiograph, and CT, dynamical methodes (e.g. pneumotachography and echocardiography) should be applied to verify possible intraoperative compession syndromes. The induction of general anaesthesia is to be realized in awake-fiberoptic intubation with introduction of the tube via nasal route while maintaining the spontanious breathing of the patient. The anaesthesia continues with short effective agents applied inhalative or iv. If possible from the point of operation, agents of muscle ralaxation are not to be applied. If the anaesthesia risk is classified as uncertain or unsafe, depending on the location of tumor compression (tracheobronchial tree, pulmonary artery, superior vena cava), alternative techniques of securing the respiratory tract (different tubes, rigid bronchoscope) and cardiopulmonary bypass with extracorporal oxygen supply are prepared. For patients with severe clinical symptoms and extensive mediastinal mass, the preoperative cannulation of femoral vessels is also recommended. In addition to fulfilling technical and personnel requirements, an interdisciplinary cooperation of participating fields is the most important prerequisite for the optimal treatment of patients.

Anaesthesiological management of mediastinal tumors

ZusammenfassungDas perioperative Management von Patienten mit mediastinaler Raumforderung ist eine besondere klinische Herausforderung für unser Fachgebiet. Zwar stellt die Regionalanästhesie, als Verfahren der ersten Wahl, eine sichere und einfache Technik dar, doch häufig ist sie operationsbedingt nicht realisierbar. Für diese Fälle verbleibt die Allgemeinanästhesie, deren Durchführung wegen tumorbedingter Kompressionssyndrome eine akute respiratorische und hämodynamische Dekompensation (Mediastinal-Mass-Syndrom) auslösen kann. Die adäquate Versorgung der Patienten beginnt mit der präoperativen Risikoklassifizierung anhand klinisch-radiologischer Befunde. Neben Anamnese, Röntgen und computertomographischer Untersuchung des Thorax, werden dynamische Verfahren, wie Pneumotachographie und Echokardiographie zur Verifizierung möglicher intraoperativer Verdrängungserscheinungen herangezogen. Die Narkoseleitung erfolgt wach-fiberoptisch, wobei der Patient unter Erhaltung der Spontanatmung intubiert wird. Die Anästhesie wird inhalativ oder intravenös mit kurzwirksamen Präparaten fortgeführt; Muskelrelaxantien werden, falls operationstechnisch möglich, nicht verwendet. Wurde die Anästhesie als „ungewiss“ oder „gefährlich“ charakterisiert, werden je nach Ort der tumorbedingten Kompression (tracheobronchial, pulmonalarteriell, caval) alternative Techniken der Atemwegssicherung (unterschiedliche Tuben, rigides Bronchoskop) bereitgestellt und extrakorporale Oxygenierungsverfahren (Herz-Lungen-Maschine, HLM) im Operationssaal vorbereitet. Bei schwerer klinischer Symptomatik und ausgedehntem Mediastinaltumor erfolgt zusätzlich die präoperative Kanülierung der Femoralisgefäße in Lokalanästhesie. Neben der Sicherstellung der technischen und personellen Voraussetzungen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit der beteiligten Fachabteilungen eine Grundvoraussetzung für die sichere Patientenversorgung.AbstractThe perioperative management of patients with mediastinal masses is a special clinical challenge in our field. Even though regional anaesthesia is normally the first choice, in some cases it is not feasible due to the method of operation. In these cases general anaesthesia is the second option but can lead to respiratory and haemodynamic decompensation due to tumor-associated compression syndrome (mediastinal mass syndrome). The appropriate treatment begins with the preoperative risk classification on the basis of clinical and radiological findings. In addition to anamnesis, chest radiograph, and CT, dynamical methodes (e.g. pneumotachography and echocardiography) should be applied to verify possible intraoperative compession syndromes. The induction of general anaesthesia is to be realized in awake-fiberoptic intubation with introduction of the tube via nasal route while maintaining the spontanious breathing of the patient. The anaesthesia continues with short effective agents applied inhalative or iv. If possible from the point of operation, agents of muscle ralaxation are not to be applied. If the anaesthesia risk is classified as uncertain or unsafe, depending on the location of tumor compression (tracheobronchial tree, pulmonary artery, superior vena cava), alternative techniques of securing the respiratory tract (different tubes, rigid bronchoscope) and cardiopulmonary bypass with extracorporal oxygen supply are prepared. For patients with severe clinical symptoms and extensive mediastinal mass, the preoperative cannulation of femoral vessels is also recommended. In addition to fulfilling technical and personnel requirements, an interdisciplinary cooperation of participating fields is the most important prerequisite for the optimal treatment of patients.

[Anesthesia in patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: case report and perioperative anesthesiologic management].

ZusammenfassungDer Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase- (G6PD)-Mangel (Favismus), ein häufiger angeborener Enzymdefekt beim Menschen, ist die wesentlichste Ursache der durch Medikamente oder Infektionen ausgelösten hämolytischen Anämien. Substanzen, die bei Patienten mit G6PD-Mangel akut eine Hämolyse auslösen können, werden auch in der Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie verwendet. Nachdem zunehmend Patienten aus Gebieten, in denen die Erkrankung eine hohe Prävalenz besitzt, auch hierzulande behandelt werden, ist die Rekapitulation eines strukturierten perioperativen Vorgehens gerechtfertigt. Im Folgenden wird über eine 30-jährige Patientin mit Favismus berichtet und ein Überblick über die Erkrankung und ihre Auswirkungen auf die Anästhesie gegeben.AbstractGlucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency, a frequent congenital human enzyme defect, is the most frequent cause of hemolytic anemia triggered by drugs or infectious diseases. Drugs which induce acute hemolysis in patients with G6PD deficiency are often used in anesthesia and perioperative pain therapy. Considering the fact that patients from geographic regions with a high prevalence of the disease are often treated in European hospitals, special attention should be paid to this problem. We report a case of a 30-year-old female patient with favism and review the disease and anesthesia-related implications.

Anästhesie bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

ZusammenfassungDer Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase- (G6PD)-Mangel (Favismus), ein häufiger angeborener Enzymdefekt beim Menschen, ist die wesentlichste Ursache der durch Medikamente oder Infektionen ausgelösten hämolytischen Anämien. Substanzen, die bei Patienten mit G6PD-Mangel akut eine Hämolyse auslösen können, werden auch in der Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie verwendet. Nachdem zunehmend Patienten aus Gebieten, in denen die Erkrankung eine hohe Prävalenz besitzt, auch hierzulande behandelt werden, ist die Rekapitulation eines strukturierten perioperativen Vorgehens gerechtfertigt. Im Folgenden wird über eine 30-jährige Patientin mit Favismus berichtet und ein Überblick über die Erkrankung und ihre Auswirkungen auf die Anästhesie gegeben.AbstractGlucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency, a frequent congenital human enzyme defect, is the most frequent cause of hemolytic anemia triggered by drugs or infectious diseases. Drugs which induce acute hemolysis in patients with G6PD deficiency are often used in anesthesia and perioperative pain therapy. Considering the fact that patients from geographic regions with a high prevalence of the disease are often treated in European hospitals, special attention should be paid to this problem. We report a case of a 30-year-old female patient with favism and review the disease and anesthesia-related implications.

Hypoglycemia despite hyperglycemia. Is a cerebral glucose deficiency possible even with raised blood sugar levels

ZusammenfassungHypoglykämien stellen den häufigsten endokrinologischen Notfall in der prähospitalen Patientenversorgung dar. Da die Erkrankten bei Ankunft des Notarztes meist bewusstseinsgestört sind, ist eine Diagnosesicherung häufig allein durch Bestimmung des Blutglukosespiegels möglich. Selbst bei normo- bzw. hyperglykämischen Messergebnissen kann eine stattgehabte Hypoglykämie als Ursache eines akuten zerebralen Defizits nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden und muss, besonders bei insulinpflichtigen Diabetes-mellitus-Patienten, differenzialdiagnostisch erwogen werden. Wir berichten über die notärztliche Diagnosestellung und Therapie einer hypoglykämischen Episode einer Patientin mit prolongierter Neuroglykopenie bei gleichzeitig vorliegender zerebrovaskulärer Demenz und Morbus Alzheimer.AbstractHypoglycemia represents the most frequent endocrinologic emergency situation in prehospital patient care. As the patients are usually unconscious on arrival of emergency medical personnel, often the only way to establish a diagnosis is by determination of the blood glucose concentration. However, even normoglycemic or hyperglycemic levels cannot definitively exclude the diagnosis of a previous hypoglycemia as the cause of the acute cerebral deficiency. Therefore, and especially in the case of insulin-dependent diabetes mellitus, a differential diagnosis should be considered. We report a case of emergency treatment of a hypoglycemic episode in a female patient with prolonged neuroglycopenia together with cerebrovascular dementia and Alzheimer’s disease.

Hypoglykämie trotz Hyperglykämie

ZusammenfassungHypoglykämien stellen den häufigsten endokrinologischen Notfall in der prähospitalen Patientenversorgung dar. Da die Erkrankten bei Ankunft des Notarztes meist bewusstseinsgestört sind, ist eine Diagnosesicherung häufig allein durch Bestimmung des Blutglukosespiegels möglich. Selbst bei normo- bzw. hyperglykämischen Messergebnissen kann eine stattgehabte Hypoglykämie als Ursache eines akuten zerebralen Defizits nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden und muss, besonders bei insulinpflichtigen Diabetes-mellitus-Patienten, differenzialdiagnostisch erwogen werden. Wir berichten über die notärztliche Diagnosestellung und Therapie einer hypoglykämischen Episode einer Patientin mit prolongierter Neuroglykopenie bei gleichzeitig vorliegender zerebrovaskulärer Demenz und Morbus Alzheimer.AbstractHypoglycemia represents the most frequent endocrinologic emergency situation in prehospital patient care. As the patients are usually unconscious on arrival of emergency medical personnel, often the only way to establish a diagnosis is by determination of the blood glucose concentration. However, even normoglycemic or hyperglycemic levels cannot definitively exclude the diagnosis of a previous hypoglycemia as the cause of the acute cerebral deficiency. Therefore, and especially in the case of insulin-dependent diabetes mellitus, a differential diagnosis should be considered. We report a case of emergency treatment of a hypoglycemic episode in a female patient with prolonged neuroglycopenia together with cerebrovascular dementia and Alzheimer’s disease.